Регистрация случаев легионеллеза

5.3.1. Выявление больных легионеллезной инфекцией осуществляют специалисты лечебно-профилактических организаций, независимо от организационно-правовых форм, при всех видах оказания медицинской помощи.

5.3.2. Распознавание болезни весьма затруднительно, так как в клинической картине отсутствуют патогномоничные симптомы. Вместе с тем, подозрение на легионеллезную этиологию инфекции возникает при выявлении клинической симптоматики при наличии следующих факторов риска:

- теплое время года;

- возраст старше 40 лет;

- мужской пол;

- путешествие (отдых с выездом) внутри страны или за рубеж, совпадающее со сроком инкубационного периода (от 2 до 10 дней до начала заболевания);

- наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркомания);

- наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь: диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания сопровождаемые курсом гормональной или (и) интенсивной иммуносупрессивной терапии;

- работа в туристических или гостиничных комплексах;

- занятость на строительных или земляных работах.

Диагноз легионеллёза становится более вероятным при развитии тяжёлой пневмонии с вовлечением плевры, нарушением функции печени, почек, центральной нервной системы, выявлении лейкоцитоза с лимфопенией, гипонатриемии, отсутствии эффекта от применения беталактамных антибиотиков, широко используемых в терапии больных пневмониями. Однако указанные клинико-эпидемиологические находки позволяют лишь заподозрить болезнь легионеров. Решающее значение имеют результаты микробиологических, серологических и молекулярно-генетических исследований, выявляющих легионеллу, её антигенные субстанции, ДНК микроорганизма, или антительный ответ на её присутствие.

Дифференциальная диагностика легионеллёза также представляет известные трудности особенно в случаях спорадических заболеваний. Лихорадку Понтиак следует дифференцировать с острыми респираторными заболеваниями различной этиологии, ингаляционной лихорадкой, аллергическими заболеваниями. Легионеллёзная пневмония имеет схожую клиническую симптоматику с острыми пневмониями, вызываемыми прежде всего пневмококком, стафилококком, клебсиеллой, другими условно-патогенными бактериями, а также атипичными возбудителями пневмоний - микоплазмами, хламидиями, коксиеллами. В этих случаях решающее значение отводится эпидемиологическому анамнезу и этиологической диагностике.

5.3.3. Для установления диагноза применяют методы, входящие в стандарты диагностики легионеллезной инфекции, в первую очередь метод определения легионеллезного антигена в моче. Данный метод может быть использован как в условиях стационара, так и в условиях амбулаторного лечения. При подтверждении диагноза больного госпитализируют в стационар, где в зависимости от тяжести течения заболевания в случае необходимости используют и другие методы диагностики: бактериологический, серологический, ПЦР.

5.3.4. Больные с подтвержденным диагнозом легионеллезной инфекции не представляют опасности для окружающих и могут быть госпитализированы в обычный терапевтический, инфекционный или пульмонологический стационар.

5.3.5. К группам риска при нозокомиальном легионеллезе относятся пациенты:

-старше 25 лет;

-в отделениях трансплантации органов, онкологии, реанимации, хирургии; при этом возможны внелегочные проявления легионеллезной инфекции на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии: синуситы, панкреатиты, перитониты, пиелонефриты, инфекция ран, особенно, в области головы и шеи;

-больные диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, легочной недостаточностью;

-больные, лечение которых сопровождается интубацией и вентиляцией легких.

5.3.6. О каждом случае заболевания легионеллезной инфекцией врачи всех лечебно-профилактических организаций, независимо от организационно-правовых форм, в установленном порядке в течение 12 ч посылают экстренное извещение по установленной форме (ф.058/у) в территориальное учреждение Роспотребнадзора по месту выявления заболевания, указав диагноз и результаты лабораторного исследования, на основании которых диагноз установлен.

5.3.7. В каждом подтвержденном лабораторно случае легионеллеза проводится санитарно-эпидемиологическое расследование с обязательным бактериологическим обследованием потенциально опасного объекта и организацией санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

5.3.8. При выявлении, подтвержденного лабораторно, случая легионеллеза, связанного с путешествием или с пребыванием в стационаре, или 2-х и более, подтвержденных лабораторно, случаев легионеллеза, связанных с одним источником, территориальное учреждение Роспотребнадзора в установленном порядке в течение 24 часов направляет экстренное донесение в адрес Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и в адрес Центра по легионеллезу, сотрудничающего с ВОЗ (123093, г. Москва, ул. Гамалеи,18, ГУ НИИЭМ им. Гамалеи РАМН).

Мониторинг возбудителя

6.1. Возбудитель легионеллеза является широко распространенным водным микроорганизмом, присутствующим в большинстве пресных водоемов в некультивируемом состоянии. Низкие концентрации легионелл в природных водоемах не превышают 10 ³ КОЕ на литр и не представляют опасности для человека.

6.2. Природные водоемы не являются объектами профилактического мониторинга возбудителя.

6.3. В системах водоснабжения, кондиционирования и увлажнения воздуха, других системах связанных с циркуляцией теплой воды в диапазоне от 20^о до 50^о С концентрация возбудителя резко возрастает за счет образования биопленок на поверхности оборудования, что является ключевым фактором накопления потенциально опасных концентраций легионелл. Периодический количественный мониторинг потенциально опасных водных объектов и систем является необходимым условием эффективной профилактики легионеллеза.

6.4. К водным системам потенциально опасным в отношении распространения легионеллезной инфекции и требующим периодического мониторинга возбудителя относятся:

6.4.1. системы охлаждения воды промышленных предприятий (градирни и испарительные конденсаторы).

Наличие в данных системах больших количеств циркулирующей теплой воды в сочетании с образованием водного аэрозоля, способного распространяться в радиусе до нескольких километров позволяет отнести данные объекты к числу потенциально опасных в отношении возникновения легионеллезной инфекции. Микробиологический мониторинг данных систем необходимо осуществлять ежеквартально в соответствии с методическими указаниями «Определение бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей среды. МУК 4.2.22.17-07». При выявлении возбудителя в концентрации, превышающей допустимые значения необходимо проведение дополнительных профилактических мероприятий;

6.4.2. централизованные системы кондиционирования и увлажнения воздуха, используемые для создания микроклимата в общественных зданиях, торговых центрах, ресторанах, клубах, учреждениях, гостиницах, на пассажирских судах.

Избыточное тепло, образующееся при охлаждении воздуха, отводится через конденсатор, охлаждаемый водой, поступающей из градирни или другого водоисточника. В теплой воде охладительного контура создаются благоприятные условия для формирования биопленок легионелл. Микробиологический мониторинг данных систем на наличие легионелл необходимо осуществлять не реже 2 раз в год (кондиционирующие установки небольшой мощности без увлажения воздуха и сплит-системы не опасны и контролю на легионеллы не подлежат). Точкой отбора проб является контур централизованного кондиционера;

6.4.3. бассейны, аквапарки, джакузи общественного пользования (в том числе в ЛПО).

Особенно опасны в отношении легионеллезной инфекции джакузи общественного пользования в гостиницах, спортивных и оздоровительных центрах, саунах. После каждого посетителя смена воды в них не производится, над поверхностью воды постоянно разбрызгивается водный аэрозоль с температурой более 30^оС, но менее 50^оС, что создает благоприятные возможности для колонизации объекта легионеллами. Микробиологический мониторинг данных систем на наличие легионелл необходимо проводить ежеквартально. На исследование отбирается вода после фильтра;

6.4.4. системы горячего и холодного водоснабжения.

Данные системы могут быть контаминированы легионеллами в диапазоне температур от 25^о до 50^оС. При наличии застойных зон, участков трубы с низкой скоростью потока воды, в накопительных баках или резервуарах воды при данной температуре вероятно образование биопленок, содержащих высокую концентрацию легионелл. При температуре горячей воды выше 60^оС легионеллы полностью теряют жизнеспособность. При снижении температуры в системе горячего водоснабжения до температуры менее 50^оС вследствие проведения ремонтно-профилактических работ, в условиях индивидуального водопользования. Микробиологический мониторинг данных систем на наличие легионелл необходимо осуществлять не реже 2 раз в год. Отбор проб воды рекомендуется проводить в аккумуляторном баке котельной, выходе воды в распределительную сеть – в системе горячего водоснабжения, на входе в организацию и в резервуаре-хранилище – в системе холодного водоснабжения.