Эпидемиологическая диагностика

Основным рабочим инструментом обработки и анализа информации является эпидемиологический анализ – ретроспективный и оперативный.

7.1. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемостирешает стратегические задачи. Он позволяет выявлять закономерности эпидемического процесса, основные источники инфекции, ведущие пути и факторы передачи, этиологическую структуру заболеваний, становится

базисом для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, адекватных данной конкретной эпидемиологической обстановке. На основании ретроспективного анализа заболеваемости могут быть внесены существенные коррективы в сложившуюся систему мер борьбы и профилактики.

7.1.1. Ретроспективный анализ заболеваемости легионеллеза предусматривает характеристику:

· многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;

· годового, помесячных уровней заболеваемости легионеллезом;

· заболеваемости по отдельным регионам;

· по этиологии (вид возбудителя, серотип);

· распределения заболеваемости по полу, возрасту, профессии, месту жительства;

· распределения заболеваемости по характеру клинических проявлений (пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка Форт-Брегг, спорадический, нозокомиальный, легионеллез, связанный с путешествиями) и тяжести клинического течения;

· исходов заболеваний, трудопотерь, инвалидности, смертности;

· удельного веса групповых заболеваний и анализ вспышечной заболеваемости (по нозологическим формам, тяжести клинических проявлений);

· корреляции с наличием хронической патологии различных органов и систем (заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, патологией сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и д.т.);

· степени влияния хронических заболеваний на развитие легионеллеза в многолетней и годовой динамике заболеваемости;

· факторов риска.

7.2. Оперативный (текущий) анализ заболеваемости, основанный на данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам, решает тактические задачи. Он позволяет оценить благополучие или начинающееся осложнение в эпидемиологическом плане, соответствие проводимых мероприятий эпидемиологической ситуации или необходимость их изменений.

7.3. Одним из важных элементов оперативного анализа являются предэпидемическая диагностика и эпидемиологическое обследование очага.

7.3.1. Предэпидемическая диагностика – распознавание эпидемиологической ситуации, пограничной между нормальной для данного места и времени и неблагополучной. Она складывается из предпосылок осложнения эпидемиологической ситуации – факторов, проявление или активизация которых способно обусловить возникновение или активизацию эпидемического процесса:

- выявление циркуляции возбудителя в системах водообеспечения;

- технические неисправности в системах, приводящие к застою воды;

- изношенность коммунальных сетей и устаревшее оборудование;

- состояние используемых водоисточников и показатели качества воды;

- систематическое нарушение эксплуатации и профилактической обработки технического оборудования, связанного с водой;

- создание оптимальных температурных условий для роста бактерий - температура в системах водопользования 25⁰ С - 50⁰ С;

- других социальных факторов, способных привести к возникновению и распространению случаев легионеллеза (массовые мероприятия, в первую очередь связанные с прибытием большого количества людей в гостиничные и туристические комплексы, ремонтные и земляные работы и т.д.).

В этот период следует обратить внимание на предвестники и осложнения эпидемиологической ситуации – признаки начавшийся активизации процесса, свидетельствующие о возникшей возможности перерастания в манифестные проявления эпидемического процесса.

В случае легионеллеза – это появление случаев пневмоний с тяжелым клиническим течением в теплый период года, часто при отсутствии подъема заболеваемости респираторными инфекциями.

7.4.В случае регистрации подтвержденного случая легионеллеза проводится эпидемиологическое обследование очага.

7.4.1. Эпидемиологическое обследование очага - это комплекс мероприятий, направленный на выявление источника инфекции, путей и факторов его передачи, оценки состояния восприимчивых организмов, а также выявление лиц, подвергшихся риску заражения. Целью эпидемиологического обследования является определение характера и объема противоэпидемических мероприятий, которые проводятся для предотвращения дальнейшего распространения случаев заболеваний.

7.4.2. Обследование очага легионеллеза с единичным случаем включает:

- выяснение точной даты заболевания;

- установление связи с путешествиями, пребыванием в стационаре, работой, другими мероприятиями;

- получение сведений об эксплуатации в быту или в процессе профессиональной деятельности технических устройств, производящих пары воды;

- определение круга лиц, подвергшихся риску заражения;

-формирование рабочей гипотезы и разработка профилактических мероприятий.

7.4.3. Обследование очага легионеллеза с 2-мя и более случаями заболеваний включает:

-определение границ очага во времени и территории;

-определение наиболее пораженных контингентов по возрасту, полу, профессии, социальному положению, месту жительства;

-выявление общих источников водопользования, кондиционирования, действия производственных факторов, связанных с парами воды или земляными работами;

-установление связи с путешествиями, общественными мероприятиями, аварийными ситуациями, ремонтными или строительными работами, особенностями технологического процесса, местом работы, пребыванием в стационаре;

-выявление корреляции между регистрируемыми пневмониями и заболеваемостью ОРИ.

7.4.4. Первым и главным разделом работы эпидемиолога в очаге является сбор информации. Он включает опрос заболевших и окружающих лиц, изучение документов, оценку данных ретроспективного и оперативного анализа, осмотр очага, анализ данных лабораторных исследований.

Для сбора и обработки информации от больных разрабатываются опросные листы, основные позиции которых на вспышках внебольничной пневмонии легионеллезной этиологии должны отражать следующие сведения, необходимые для выявления общего фактора, присутствующего в большинстве случаев заболеваний, который поможет определить причину возникновения вспышки [приложение].

7.4.5. Следующей важной позицией раздела сбора информации является изучение документов, полный перечень которых определяется в конкретных условиях складывающейся обстановки. К ним относятся:

- журнал учета инфекционных больных ф.60у;

- данные месячных и годовых форм федерального статистического наблюдения;

- экстренные извещения о случаях инфекционного заболевания;

- истории болезни, листы назначения, амбулаторные карты, результаты клинико-лабораторных исследований;

- протоколы патологоанатомических исследований;

- результаты серологических, клинико- и санитарно-микробиологических исследований;

- схема водоснабжения (холодного и горячего) с обязательным нанесением на карту местности;

- план-схема технического оборудования с образованием паров воды;

- пояснительная записка к технологическому процессу;

- журналы аварийных ситуаций и ремонтных работ в системе водоснабжения.

Перечень документов конкретных наименований может варьировать в зависимости от ситуации. Главное, чтоб они играли доказательную роль в анализе регистрируемой заболеваемости.

7.4.6.Оценка данных ретроспективного и оперативного анализа проводится путем изучения данных многолетней динамики заболеваемости пневмониями на территории, круглогодичной заболеваемости, показателей спорадического уровня заболеваемости при еженедельной регистрации данных, структуры заболеваемости пневмониями по районам и учреждениям, наличием на территории вредных факторов окружающей и производственной среды, оказывающих влияние на развитие бронхо-легочной патологии.

По результатам анализа происходит построение графика регистрации заболеваемости с нанесением факторов, способных оказать влияние на развитие эпидемического процесса.

7.4.7. Осмотр очага необходим для оценки условий и возможностей реализации механизма передачи инфекции. При легионеллезе он включает визуальное обследование помещений, осмотр производственных цехов и общественных учреждений, обследование технологического оборудования, осмотр мест водопользования, обследование коммунальных сетей начиная с мест водозабора, осмотр мест земляных работ.

7.4.8. Следующим важным разделом эпидемиологического обследования очага является анализ и оценка лабораторных исследований, которые рассматриваются в совокупности с полученными данными по опросу, изучению документов и анализу ситуации. При легионеллезе их можно разделить на две большие группы – клинический материал и пробы из окружающей среды.

Для подтверждения этиологии заболеваний при легионеллезе проводится исследование мокроты, мочи, крови, промывных вод бронхов больных людей. При определении причин смерти у погибших больных анализируются протоколы патолого-анатомического вскрытия, для определения и выделения возбудителя исследуются кусочки легкого, селезенки и печени.

В материале из окружающей среды особое значение придается анализам проб воды (градирни, водоводы, резервуары и накопители, бойлерные котельных и т.д.), исследованию смывов санитарно-технических устройств (краны, душевые сетки, водоразборные колонки, фильтры кондиционеров и т.д.) и проб почвы (места земляных работ). В этом случае всегда необходимо помнить, что легионелла является сапрофитом и в естественных условиях достаточно часто колонизирует водоемы (особенно с застойной водой) и почву. Поэтому, с учетом видового разнообразия микроорганизмов, в эпидемиологических очагах легионеллеза необходимо проводить исследования, доказывающие идентичность возбудителей выделенных из материала от больных и с объектов окружающей среды.

7.5.Оценка полученных лабораторных результатов и формирование гипотезы об источниках, причинах и путях передачи инфекции в конкретном очаге должна производится вместе с другими данными эпидемиологического обследования. Синтез результатов служит базой для формирования рабочей гипотезы (предварительный эпидемиологический диагноз), на основании которой разрабатываются санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию вспышки.

7.6. Эпидемиологический диагноз - это логическая формула, содержащая оценку эпидемиологической ситуации и её причин на конкретной территории среди определённых групп населения в изучаемый отрезок времени. Он отражает черты, причины, условия и механизмы возникновения данной эпидемиологической ситуации, ее специфические черты, присущие ей внутренние связи и закономерности.

7.6.1. С учетом особенностей эпидемического процесса легионеллеза, ЭД может быть сформулирован следующим образом:

1. Характер заболеваемости (очаг с единичным или очаг с множественными случаями).

2. Этиология.

3. Источник.

4. Механизм передачи.

5. Путь передачи.

6. Проявления эпидемического процесса – клиническая характеристика заболеваний, степень тяжести (в очагах с множественными заболеваниями - в долевом соотношении).

7. Причины вспышки.

8. Факторы, способствующие формированию эпидемического очага.

Эпидемиологический прогноз

Результаты оперативного и ретроспективного анализов позволяют произвести прогноз эпидемиологической ситуации на основе влияния ведущих факторов эпидемического процесса в конкретной ситуации.

8.1. Факторами эпидемического процесса являются биологический (проявление жизнедеятельности возбудителя инфекционного заболевания, эволюционно выработанные взаимоотношения возбудителя с организмом человека и внешней средой), природный (совокупность абиотических и биотических элементов внешней среды) и социальный (совокупность общественных отношений и обусловленные ими отдельные социальные элементы среды).

8.2. Для формирования эпидемиологического прогноза при легионеллезе причинным фактором является социальный, непременным условием – природный: нарушение эксплуатации технических водных систем при обязательном наличии абиотических и биотических элементов внешней среды, которые способствуют проявлению жизнедеятельности возбудителя и оказывают непосредственное влияние на эпидемический процесс легионеллеза.

Важным элементом является также наличие восприимчивых организмов – лиц со сниженной иммунорезистентностью.

8.3. Влияние биологического фактора определяет особенности развития эпидемического процесса - преимущественное поражение лиц со сниженной иммунорезистентностью, что крайне важно для дифференциальной клинической и эпидемиологической диагностики. Однако, при нозокомиальном легионеллезе этот (биологический) фактор приобретает особое значение, становясь также необходимым условием для развития эпидемического процесса.

Таким образом, эпидемиологический прогноз при легионеллезе будет зависеть от возможности влияния на причинный и необходимый факторы эпидемического процесса.