Передняя стенка подмышечной впадины

На передней стенке подмышечной впадины определяются

три треугольника:

- trig. clavipectorale (относится к подключичной области) –ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мыш-цы, основание треугольника обращено к грудине;

- trig. рectorale –соответствует контурам малой грудноймышцы;

- trig. subpectoralе –ограничен нижними краями малой ибольшой грудных мышц; основание треугольника обраще-но к дельтовидной мышце.

В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела a. axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и3-йотделы – к подмышечной области.

В trig. clavipectorale подключичная вена занимает передне-медиальное положение, пучки плечевого сплетения – латераль-ное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thoracoa-cromialis.

В trig. pectorale подмышечная вена сохраняет переднеме-диальное положение. Кзади и латеральнее располагается под-мышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латераль-

ный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica latera-lis.

В trig. subpectoralе вена лежит медиальнее артерии.Изпучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конеч-ности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо-дится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения.

С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиаль-ного пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.

От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участ-

вуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это глав-

ный межсистемный окольный путь кровообращения при пере-

вязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно произ-водить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.

В задней стенкеподмышечной впадины образуютсядва отверстия,через которые проходят сосуды и нервы.

Наружное ложе включает плечелучевую мышцу,длинныйи короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками.

Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией,сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют

межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети).Переднее ложе глу-боким фасциальным листком делится на поверхностный и глу-бокий отделы.

В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри:

1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, луче-вой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локте-вой сгибатель запястья;

2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев; 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий

сгибатель пальцев; 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный

пронатор.

Сосудыинервыпредплечья представлены4пучками:на-

ружным, внутренним, срединным и передним межкостным. На-ружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лу-чевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде на-ходятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от арте-

рии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области.

Медиальный пучок (локтевая артерия с двумя венами илоктевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запя-стья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Лок-тевой нерв относительно артерии занимает медиальное положе-ние.

Срединный пучок включаетn. medianusи сопровождаю-щую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верх-ней трети предплечья срединный нерв проходит между голов-ками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве ме-жду поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лу-чевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы.

Передний межкостный сосудисто-нервный пучок пред-ставлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноимен-ным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети за-

пястья.

Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе пред-плечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова. Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ло-жа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синови-альных мешков кисти при осложненных тендовагинитах.

Особенности топографо-анатомических соотношений средней и нижней третей предплечья:

в верхней и средней третях предплечья сосудисто-нервные пучки прикрыты мышцами, в нижней трети лежат поверх-ностно под собственной фасцией;

в нижней трети лучевой борозды предплечья проходит только лучевая артерия; в верхней и средней третях пред-плечья кнаружи от нее находится поверхностная ветвь лу-чевого нерва;

в локтевой борозде артерия проходит в сопровождении со-ответствующего нерва только в средней и нижней третях.

При резаных поперечных ранах в нижней трети предплечья,

как правило , наблюдаются сочетанные повреждения поверхно-стных вен и нервов в подкожной клетчатке, сухожилий и основ-ных сосудисто-нервных пучков, проходящих в бороздах. Хи-рургическая обработка таких ран нередко требует выполнения сосудистого шва, сшивания нервов и сухожилий, что вызывает определенные затруднения.

Задняя область предплечья

Кожа на задней поверхности предплечья более толстая,чем на передней поверхности. Поверхностная фасция слабо вы-ражена. В подкожной клетчатке проходят тыльные притоки vv. cephalica et basilica. В иннервации кожи участвуют ветви лате-рального, медиального и заднего кожных нервов предплечья.

Собственная фасция плотная,многочисленными отрогамисвязана с костями предплечья. Мышцы задней области предпле-чья расположены в два слоя.

Поверхностный слой (снаружи внутрь):длинный лучевойразгибатель запястья; короткий лучевой разгибатель запястья; общий разгибатель пальцев; разгибатель V пальца; локтевой разгибатель запястья.

Глубокий слой (снаружи внутрь):супинатор;длиннаямышца, отводящая большой палец; короткая мышца, отводящая большой палец; длинный разгибатель большого пальца; разги-батель указательного пальца.

Между двумя слоями мышц имеется клетчаточное про-странство,ограниченное с боков фасциальными перегородка-ми. В пространстве располагается сосудисто-нервный пучок задней области предплечья – a. interossea posterior с двумя вена-ми и глубокая ветвь лучевого нерва. По ходу a. interossea post-erior, которая у дистального конца предплечья прободает меж-костную перегородку и анастомозирует с передней межкостной артерией, клетчаточное пространство задней поверхности пред-плечья сообщается с пространством Пирогова.

Область запястья Границыобласти:верхняя–горизонтальная линия,про-

веденная через основания шиловидных отростков; нижняя – го-ризонтальная линия, проведенная через гороховидную кость. Вертикальными линиями , проведенными через шиловидные от-ростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Кост-

ную основу запястья составляют 8 костей, расположенных в 2 ряда.

Передняя область запястья

Кожа тонкая,подвижная,собирается в складки,лишенаволосяного покрова. Подкожная клетчатка развита слабо. В

ней располагаются истоки v. cephalica, v. basilica, v. mediana an-tebrachii, конечные ветви медиального и латерального кожных нервов предплечья, ладонные ветви срединного и локтевого нервов. Поверхностная фасция тонкая, рыхло соединена с соб-ственной фасцией.

Собственная фасция в этой области утолщается и носитназвание ладонной связки запястья. Спереди с ней срастается сухожилие длинной ладонной мышцы. Книзу собственная связ-

ка запястья переходит в удерживатель сгибателей – retinacu-lum flexorum.

У латерального края гороховидной кости находится лок-тевой канал запястья.Он является продолжением локтевойборозды предплечья и находится между lig. carpi palmare и reti-naculum flexorum. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая ар-

терия с венами и локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нер-

ва отделяется сразу же по выходе из канала. Дистальнее отходит глубокая ветвь локтевой артерии. Направляясь в лучевую сто-рону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апо-невроза переходят в срединное ладонное ложе. Через локтевой канал запястья возможно распространение гнойного процесса из срединного ложа ладони в клетчаточное пространство Пирого-ва.

В передней области запястья через canalis carpi проходят

срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей пальцев (4 –поверх-

ностного, 4 – глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длинно-го сгибателя большого пальца). Канал образован ладонной по-верхностью костей запястья, расположенных в виде желоба и re-tinaculum flexorum, натянутым между крайними костями запя-стья. Через canalis carpi сухожилия сгибателей пальцев проходят в синовиальных влагалищах (мешках).

Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длин-

ного сгибателя большого пальца, вверху он заходит в простран-ство Пирогова, слепо заканчиваясь. Книзу лучевой синовиаль-

ный мешок заканчивается слепо на уровне основания ногтевой фаланги 1 пальца.

Локтевой синовиальный мешок,окружая сухожилия сгиба-

телей пальцев, продолжается в дистальном направлении вдоль сухожилий V пальца и слепо заканчивается у основания ногте-вой фаланги мизинца. В срединном ложе ладони этот мешок за-канчивается на уровне середины пястных костей. Вверху локте-вой синовиальный мешок также заходит в пространство Пиро-гова, где слепо заканчивается.

В ряде случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки сухожилий сгибателей пальцев на уровне запястного канала со-общаются друг с другом. Поэтому при тендовагинитах возмо-жен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой

(перекрестная или V-образная флегмона ладони). Гнойный про-

цесс из локтевого мешка может прорываться в глубокое клетча-точное пространство Пирогова.

Воспаление сухожилий сгибателей пальцев или утолщение удерживателя сгибателей может привести к компрессии средин-ного нерва и питающих его сосудов – синдрому запястного ка-нала.Это может происходить при профессиональном перена-пряжении пальцев и кисти (гимнасты, садоводы, строители и др.), артрозах запястья, опухолях запястного канала и др.

Лучевой канал запястья образован расщеплениемlig. car-pi palmare и содержит сухожилие лучевого сгибателя запястья,

окруженное синовиальным влагалищем.

Задняя область запястья

Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяю-щим связку с костями запястья, образуется 6 костно-фиброзных каналов.В каналах проходят сухожилия разгибателей,окружен-ные синовиальными влагалищами . Последовательность распо-ложения сухожилий с латеральной стороны запястья в медиаль-ную следующая:

m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis; m. extensor carpi radialis longus et brevis;

m. extensor pollicis longus;

m. extensor digitorum et m. extensor indicis; m. extensor digiti minimi;

m. extensor carpi ulnaris.

Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожи-лиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через «анатомическую табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в обра-

зовании rete carpi dorsale.

Область кисти Границыобласти:вверху–поперечная линия,проведен-

ная на уровне гороховидной кости ; внизу – ладонно-пальцевая складка. Различают ладонь кисти и тыл кисти.

Ладонь

На ладони определяется возвышение большого пальца (the-nar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвыше-

ниями находится треугольное углубление с вершиной, обра-щенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза).

Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижно-стью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ог-раниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладо-ни зияют, и их бывает трудно стянуть швами.

Собственная фасция возвышений большого пальца и ми-зинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневро-зом.Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью исращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum.

Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продоль-ных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких попереч-ных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ-ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством.

От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным кос-тям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апо-неврозом образуются 3 фасциальных ложа : два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухо-жилий сгибателей пальцев.

Латеральное ложе (thenar)отграничено спереди собст-венной фасцией, сзади – глубокой фасцией, медиально – лате-ральной перегородкой , латерально – замыкается прикреплением собственной фасции к I пястной кости.

В латеральном ложе располагаются мышцы thenar: m. ab-ductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor pollicis brevis.

Между поверхностной и глубокой головками последнего прохо-дит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти мыш-цы иннервируются двигательной ветвью n. medianus. Медиаль-нее от сгибателей лежит m. adductor pollicis (иннервируется глу-бокой ветвью n. ulnaris).

Медиальный отдел thenar занимает клетчаточное про-странство,отграниченное спереди горизонтальной частью ла-теральной перегородки, сзади – m. adductor pollicis. В этом про-странстве могут развиваться гнойные процессы или гнойные за-теки при прорыве гноя из лучевой синовиальной сумки.

Медиальное ложе (hypothenar)ограничено спереди–соб-ственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади – V пястной костью. В проксимальном и дистальном направлени-ях это ложе замкнуто. В нем располагаются мышцы возвышения мизинца: m. palmaris brevis (в подкожном слое); m. abductor digi-ti minimi; m. opponens digiti minimi и m. flexor digiti minimi bre-vis. Клетчаточное пространство hypothenar отграничено от срединного пространства ладони медиальной перегородкой. Клетчатка заполняет щели между мышцами.

Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апо-неврозом, по бокам – медиальной и латеральной перегородками, сзади – глубокой ладонной фасцией.

В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных про-странства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое (подсухожильное). Поверхностное пространство находится ме-жду ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей. Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и

глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мыш-цы.

В подапоневротической клетчатке проходит поверхност-

ная артериальная ладонная дуга,которая формируется за счетсоединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3-4 общие пальцевые артерии, которые выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются

с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем де-лятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращен-ные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев.

Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3из срединного нерва и1из локтевого нерва).Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перего-родку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место от-хождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зо-на» кисти,илизона Канавела.Топографически она соответст-вует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание по-вреждения двигательных ветвей срединного нерва с последую-щим нарушением основной функции кисти человека – противо-поставления большого пальца.

Подапоневротическое пространство сообщается: с под-кожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчат-кой, через канал запястья с пространством Пирогова.

В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная ду-га,образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви лок-

тевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы.

Гнойные процессы из подсухожильного пространства мо-гут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клет-чаточное пространство тыла кисти.

Тыл кисти

Кожа тонкая,подвижная. Подкожная клетчатка и по-

верхностная фасция выражены слабо.В подкожной клетчаткерасположены лимфатические сосуды и многочисленные вены,

образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу, венозный и лимфатический отток имеет направление на тыль-ную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процес-сах характерно образование отека.

Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибате-лей пальцев и сосудисто-нервные пучки, представленные вет-вями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris. Глубокая фасция покрывает тыльные межкостные мышцы.Ме-жду собственной и глубокой фасциями располагается подапо-

невротическое пространство тыла кисти,ограниченное по бо-

кам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным кос-тям.

Пальцы Границыпальцев на ладони соответствуют дистальной

поперечной кожной складке, а на тыле кисти – головкам пяст-ных костей. Ладонная поверхность пальцев отграничивается от их тыльной поверхности условными линиями по середине боко-вых поверхностей пальцев.

Кожа ладонной поверхности плотная,малоподвижная. Подкожная клетчатка хорошо развита,имеет ячеистое строе-ние из-за наличия пронизывающих ее фиброзных тяжей, соеди-няющих кожу с надкостницей на дистальных фалангах и с фиб-розными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти – на проксимальных и средних фалангах. В подкожной клетчатке по середине боковых поверхностей пальцев проходят собствен-ные ладонные пальцевые сосуды и нервы. Поверхностная фас-ция на пальцах рук не выражена.

Пальцевые артерии начинаются из поверхностной ладон-ной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных арте-рий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхно-сти пальцев, где образуют венозные сети.

Кожная иннервация областиhypothenar, Vпальца и при-лежащей к нему поверхности IV пальца осуществляется ветвями локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной по-верхности I, II, III пальцев и наружной стороны IV пальца – сре-динным нервом.

Кожа тыльной поверхности кисти и пальцев снабжается ветвями лучевого и локтевого нервов, причем распределение зон иннервации составляет примерно половину кисти и 2,5 пальца для каждого нерва.

Фиброзные влагалища сухожилий сгибателей образованыза счет утолщенной ладонной фасции, которая вместе с надко-стницей и капсулами межфаланговых суставов формирует кост-но-фиброзное влагалище с плотными стенками. На протяжении всего канала сухожилие окружено синовиальным влагали-щем.Образующая его синовиальная оболочка сухожилия имеет2 листка: наружный – перитенон, прилежащий к стенке костно-фиброзного канала, и внутренний – эпитенон, прилежащий не-посредственно к сухожилию и сращенный с ним.

Брыжеечкой сухожилия (mesotenon)называется место пе-

рехода эпитенон в перитенон в виде тонких пленок, соединяю-щих сухожилие с задней стенкой его влагалища в местах при-крепления сухожилия к фалангам. В других местах они стано-вятся узкими и имеют вид связочек. Мезотенон содержит сосу-ды, питающие сухожилие, что требует щадящего отношенияпри операциях, так как повреждение mesotenon приводит к нек-розу сухожилий.

Оба листка синовиальной оболочки вместе образуют замк-нутую полость, содержащую синовиальную жидкость. Внутри этой полости сухожилие свободно скользит при движениях пальца. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне основной фаланги разделяется на две ножки, прикреп-

ляющиеся по бокам средней фаланги.Сухожилие глубокого сги-

бателя проходит между этими ножками и прикрепляется к ос-

нованию дистальной фаланги.

Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев изолированные (замкнутые), что обусловливает при скоплении в них экссудата сдавление или расплавление брыже-ечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при