Основные моменты пункции сустава

Перед пункцией кожу в области прокола необходимо пальцем сместить в сторону (для образования непрямолинейно-го раневого канала).

Количество вводимой в полость сустава жидкости не должно превышать количества выводимой.

После пункции место прокола необходимо заклеить пла-стырем, а данный сустав иммобилизировать лангетой на не-сколько суток.

Артротомия–вскрытие полости сустава.Выполняется сцелью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или как оперативный доступ при операциях внутри сустава.

Артролиз–операция иссечения фиброзных спаек в полос-ти сустава при контрактуре. Производится при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей.

Артропластика–операция восстановления подвижностив суставе, либо создание условий, препятствующих образова-нию анкилоза после резекции сустава. С развитием артропроте-зирования интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте она иногда является опе-рацией выбора.

Этапы артропластики:

Артротомия.

Разъединение суставных поверхностей, моделирование костных концов по нормальной конфигурации сустава.

Укрытие суставных поверхностей фасциальной пластин-кой.

Иммобилизация конечности. Разработка сустава.

Артродез–операция создания искусственного анкилоза(неподвижности сустава ) в удобном для конечности положении. Показаниями являются патологическая подвижность, разбол-танность в суставе, когда он не выполняет опорную функцию.

Способы артродеза:

Внутрисуставной –вскрывается полость сустава,резеци-руются суставные поверхности и соединяются с помощью шу-рупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении.

Внесуставной –неподвижность в суставе создается путемпараартикулярного введения костного трансплантата или ме-таллических пластинок, скоб.

Комбинированный –сочетание внутри-и внесуставного.

В настоящее время часто применяют компрессионный арт-родез, когда суставные поверхности фиксируются с помощью компрессионных аппаратов.

При параличе отдельной группы мышц на суставах выпол-няют операцию артрориза – искусственного ограничения ам-плитуды движения или подвижности в суставе. Для этого соз-дают «ограничитель» движений, в качестве которого использу-ются костные или металлические пластинки. Чаще всего опера-цию артрориза производят на голеностопном суставе при так называемой «конской стопе». В этом случае костную пластинку размещают между пяточным бугром и большеберцовой костью.

Если вместо костных пластинок для ограничения подвиж-ности в суставе применяют сухожилия мышц конечности, такая операция называется тенодезом. Если для этих же целей ис-пользовать лавсановые ленты – операция называется лавсано-

дезом.

Резекция сустававыполняется при ранениях,гнойных по-ражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях сус-тава.

Виды резекции

В зависимости от объема удаления суставных поверхно-

стей:

экономная – удаляются хрящевые поверхности эпифизов;

полная – удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой.

В зависимости от техники выполнения:

внутрисуставная (интракапсулярная) резекция, при которой вскрывается полость сустава;

внесуставная (экстракапсулярная) – удаляют еди-

ным блоком вместе с капсулой эпиметафизы обеих костей без вскрытия полости сустава.

После резекции сустава развивается анкилоз. Однако ре-зекция сустава может быть и первым этапом операции артро-

пластикиилиэндопротезирования.В настоящее время широ-

кое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов ис-пользуются редко.

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ампутация конечности–это удаление ее периферическойчасти на протяжении кости. Удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели называется экзартику-ляцией.Это два вида усечений конечностей.Они относятся ккалечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об их выполнении решает всегда группа врачей – консилиум.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу ос-ложнений сосудистых заболеваний конечностей, 43 % – в связи с травмой.

Показания к ампутациямделятся на две группы:

абсолютные (первичные) –периферическая часть конеч-ности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не уг-рожают жизни пострадавшего;

относительные (вторичные) –периферическая часть ко-нечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы уг-рожают жизни пострадавшего.

Классификация ампутаций

В зависимости от сроков выполнения различают первич-ные, вторичные и повторные ампутации:

Первичная –выполняется при первичной хирургиче-ской обработке для удаления явно нежизнеспособной части ко-нечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране.

Вторичная –проводится в более поздние сроки(до7-8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого про-цесса, угрожающих жизни больного.

Повторная (реампутация) –выполняется при по-

1 Гильотинная–все мягкие ткани и кость рассекаютсяна одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас-пространения процесса. В последующем всегда возникает необ-ходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования.

2 Одномоментная–сначала рассекается кожа,подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

3 Двухмоментная–сначала рассекается кожа,подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

4 Трехмоментная–в первый момент рассекают кожу,подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй мо-мент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхност-ных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разра-ботана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

Овальная (эллипсовидная)ампутация характеризует-ся тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

Лоскутная ампутация отличается тем,что при рассе-чении мягких тканей формируют один или два лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь дли-ну, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сокра-тимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом яв-ляется то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута,закрывающего опил кости,под-

разделяются на:

фасциопластические –лоскут включает кожу,под-кожную клетчатку и фасцию;

миопластические –лоскут дополнительно включаетмышцы;

тендопластические –опил кости укрывается сухо-жилием;

костнопластические –опил кости укрывается кост-ной пластинкой.

Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными:

усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

меньшая вероятность развития ишемии мягких тка-

ней.

Существенный недостаток циркулярных ампутаций –ру-

бец всегда располагается на опорной поверхности культи и мо-жет травмироваться протезом.

Этапы операции ампутации:

первый этап –определение уровня ампутации; второй этап –рассечение мягких тканей; третий этап –обработка надкостницы и пере-

пил кости; четвертый этап –обработка сосудов,нервов,

мышц и формирование культи.

Уровень ампутации –это место перепила кости.От негозависит длина культи и ее функциональные возможности. В на-стоящее время хирурги стремятся сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическо-му очагу с целью сохранения максимальной длины культи.

 

Способ рассечения мягких тканей определяется видомампутации – циркулярная или лоскутная.

 

Важным этапом ампутации является обработка надкост-ницы и перепиливание кости.Выделяюттри способаобработ-ки:

апериостальный –кость освобождается от над-костницы на протяжении 3-5 мм;

 

субпериостальный –костный опил укрывается

 

надкостницей (рекомендуется применять у детей);

 

транспериостальный –кость и надкостница пе-ресекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (реге-нерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани куль-ти, в связи с чем транспериостальный способ применяется толь-ко при гильотинной ампутации.

 

При перепиливании костей голенималоберцовую костьперепиливают на 3-4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит прокси-мальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости па-раллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно , избегая возможного «над-лома» одной из них при завершении распила.

 

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц.Перевязку сосудов производят вдва этапа.Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) наклады-вают две лигатуры ( одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Ис-пользование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию и проте-

 

зирование конечности. Недопустимо использовать общую ли-гатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие со-

 

суды перевязывают после ослабления давления жгута,что при-водит к появлению незначительного кровотечения и «маркиров-ке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания (Z-образный шов). Тщательный гемостаз в культе является профилактикой гематом, которые могут стать причи-ной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительноткан-ных рубцов.

 

Все известные способы обработки нервов при ампутациях не предохраняют от образования концевой невромы как прояв-ления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятст-вовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампу-

 

тациях направлена на предотвращение образования грубой

 

---

⇐ Предыдущая36373839404142434445464748495051Следующая ⇒

---

Просмотров 777

Эта страница нарушает авторские права

---