Интраперитонеальная герниопластика

После наложения пневмоперитонеума параумбиликально вводят троакар и лапароскоп с углом зрения30°.Осматриваюторганы брюшной полости и переднюю брюшную стенку. Боль-ного переводят в положение Тренделенбурга. Дополнительно вводят 2 троакара для инструментов (5- и 12-миллиметровые).

Ножницами (электроножом) рассекают париетальную брюшину на1-2см выше пупартовой связки параллельно ей.Брюшину отслаивают кверху, обнажая поперечную мышцу и пупартову связку. Затем выделяют грыжевой мешок путём инва-гинации его в брюшную полость. Элементы семенного канатика

отделяют от грыжевого мешка, расширяют образовавшийсядефект брюшины по направлению книзу, обнажая все возмож-ные зоны возникновения грыж:бедренной,прямой и косой пахо-вых.

В брюшную полость вводят синтетический сетчатый протез соответствующих размеров.Углы сетки срезают.Протез помещают в сформированноеoкно брюшины и фиксируют при помощи грыжевого степлера.Сверху и латерально скобки на-кладывают вдоль пупартовой связки, медиально – вдоль лонной кости и куперовой связки. Во избежание повреждения сосудов в

области рокового треугольника и травмы подвздошно-пахового и бедренного нервов в области треугольника боли не следуетфиксировать сетку между 5 и 8 часами воображаемого цифер-блата в операционном поле. Затем восстанавливают целост-ность париетальной брюшины при помощи степлера или интра-

корпорального непрерывного шва. Производят ревизию опера-ционного поля, контролируют гемостаз, троакары извлекают, накладывают швы.

Экстраперитонеальная герниопластика

Операцию выполняют без проникновения в брюшную по-

лость. Такая тактика исключает повреждение органов брюшнойполости, сосудов, осложнения пневмоперитонеума. Эта операция может быть выполнена под спинномозговой или перидуральной анестезией.

Разрез выполняют по срединной линии на1см ниже пупка.Со стороны грыжи рассекают переднюю стенку влагалища пря-мой мышцы живота, мышцу отводят и проникают в предбрю-

шинное пространство. Троакар, снабженный баллоном-диссектором, вводят под апоневроз, а затем осторожно про-двигают по направлению к лонной кости предбрюшинно. Растя-

жением баллона отслаивают брюшину, создавая тем самым не-обходимое пространство. Баллон извлекают, образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в неё углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст. В предбрюшинное пространство вводят лапароскоп с углом зрения30°и2рабочих троакара. Вправляют грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и нижние над-чревные сосуды. В предбрюшинное пространство вводят синте-тическую сетку. Грыжевым степлером фиксируют её к лобковой кости, куперовой и пупартовой связкам.

Основные преимущества лапароскопической гернио-пластики

Отсутствие классических разрезов, что гарантирует высо-кие косметические результаты операции.

Возможность одномоментного выполнения герниопласти-ки с обеих сторон без дополнительных разрезов.

В 20 раз меньше рецидивов грыжи, чем при классических операциях.

Снижение осложнений: риска повреждения семенного ка-натика, опасности развития ишемического орхита, риска повреждения мочевого пузыря, нагноений, гематом и т.д.

Сроки реабилитации при эндоскопической технике мини-мальны, т.е. можно вернуться к полноценным и привыч-

ным нагрузкам без существенных ограничений уже через 10 дней после операции.

Оперативная лапароскопия в гинекологии

В настоящее время более 75% гинекологических операций в развитых странах выполняют под контролем видеомонитора.

Лапароскопическая хирургия изначально была создана гинеколо-гами и для гинекологов. Ещё до появления видеомониторов были выполнены многие лапароскопические операции. Анатомия ор-ганов малого таза и характер многих гинекологических заболева-ний наиболее удобны для лапароскопического доступа.

Основные лапароскопические операции в гинекологии:

диагностическая лапароскопия с биопсией и дренированием, сте-рилизация, адгезиолизис, цистэктомия, тубэктомия, овариоэкто-мия, аднексэктомия, консервативная миомэктомия, ампутация и экстирпация матки.

Оперативная техника

Лапароскопические операции в гинекологии производят в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом операционного стола на 20 -30°). При необходимости пациентку поворачивают на левый или правый бок.

Доступы и наложение пневмоперитонеума.Иглу Верешаи первый троакар вводят выше пупка. Следующие два троакара вводят по краям предполагаемого разреза по Пфанненштилю как можно дальше от средней линии живота, чтобы легче было ими манипулировать. В случае необходимости четвёртый троакар вводят по белой линии на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.

Оперативная техника в лапароскопической гинекологии мало отличается от техники, принятой в оперативной лапароскопии.

Электрохирургическая техника в эндоскопической гинекологиипроявляет себя во всей красоте и изяществе, начиная от осто-рожного рассечения плоскостных спаек и заканчивая надёжной коагуляцией маточной артерии.

Частота перехода к лапаротомиив лапароскопической ги-

некологии меньше, чем в общей хирургии, и составляет 0,5-1%.

Лапароскопическая овариоэктомия.Операцию выполняютпри помощи зажима и диссектора. Тракцию создают зажимом, введённым со стороны поражения, добиваясь натяжения собст-венной связки яичника, перпендикулярно к ней подводят диссек-

тор . Собственную связку пересекают в непосредственной близо-сти к яичнику. После удаления препарата контролируют гемо-стаз.

Надвлагалищная ампутация матки.Устанавливают

внутриматочную канюлю для смещений матки. Диссектором в режиме монополярной электрокоагуляции пересекают круглые связки матки, между ними ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке. Отслаивают тупым способом моче-вой пузырь . Коагулируют и пересекают собственные связки яичников и связки маточной трубы. При необходимости удале-ния придатков матки на этом этапе операции пересекают ворон-ко-тазовые связки. Тело матки отсекают от шейки, используя монополярную электрокоагуляцию. Перитонизацию культи шей-ки матки производят одним или двумя швами за счёт брюшины пузырно-маточной складки. Препарат удаляют через кольпото-мическое отверстие заднего свода влагалища.

Осложнения.Наибольшую опасность при выполнении ам-путации матки представляют ранения мочеточника, мочевого пу-зыря и толстой кишки. Эти органы повреждаются чаще всего при неправильном наложении сшивающих аппаратов. Реже – при ис-пользовании моно- и биполярной коагуляции. Предупредить эти осложнения позволяет знание анатомии и визуализация приле-жащих органов до наложения сшивающего аппарата.