История эндохирургии (дотелевизионная эпоха)

Эндохирургияберёт начало от эндоскопии–способа ос-мотра полостей человеческого тела . Применение первого эндо-скопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки при-писывают Боццини (1795 г.). Этот врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу.

Лапароскопиявпервые выполнена Д.О.Оттом в1901г.Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложилиспользовать в 1910 г. шведский врач Якобеус. Тогда же он ввёл термины «лапароскопия» и «торакоскопия».

Троакар с автоматическим клапаном для введения лапаро-

скопических инструментов и предотвращения утечки газа в 1920 г. разработал Ондорфф (США). Углекислый газ для созда-ния пневмоперитонеума впервые предложил использовать в 1924 г. швейцарский хирург Золликофер.

Первая лечебная лапароскопия произведена Феверсом(1933

г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретраль-

ного цистоскопа. Лапароскопическая холецистохолангиография

впервые применена в 1940 г.

Инженер-хирург Курт Земм(Германия),разработал авто-матический инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутри-брюшное давление и скорость потока газа. Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов-исследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии. Для перевязки сосудов и других структур предложил предварительно завязанную шов-ную петлю (петлю Рёдера, используемую при тонзиллэктомии),

им был разработан клипатор для наложения титановых клипс на сосуды. Земм усовершенствовал методики завязывания интра- и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержате-лей.

Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в1983 г. Лапароскопическая холецистэктомия на животном впер-

вые была выполнена в 1985 г.

Эпоха видеоскопической эндохирургии

Переворот в хирургии произошёл в 1986 г., когда была раз-работана цветная видеокамера с высоким разрешением, рабо-тающая на микросхемах. Это позволило передавать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора и послужило началом видеоэндоскопической хирургии.

Ее преимущества:

Сложные операции можно выполнять с активным уча-стием хирургов-ассистентов.

Видеосистема значительно увеличивает изображение с сохранением чёткости и передачи цвета, что позволяет хирургу выполнять более точные действия.

Видеосистема позволяет документировать диагностиче-ские и лечебные процедуры, использовать материал для обучения хирургов.

Прогресс в технологии получения изображения стал ре-шающим фактором в развитии эндохирургии, а понимание несо-мненных преимуществ оперативной лапароторакоскопии привело

к тому, что хирурги всё чаще стали применять этот метод с конца 80-х годов 20 века.

Оборудование и инструменты

Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования

к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность.

Эндоскопическая оптическая система (лапаро-илитора-

Высококачественная камера обладает минимальной мас-

Источник света служит для освещения внутренних полос-тей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в по-лость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодом.

Инсуффлятор –прибор,обеспечивающий подачу газа вбрюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции.

Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуф-флятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин.Это важнодля поддержания необходимого пространства при замене инст-рументов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препара-та или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

Практически при всех лапароскопических процедурах , как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспи-рация и ирригацияв зоне операционного поля.Для этой целиразработаны специальные инструменты и оборудование. Инст-рументы могут иметь общий канал для подачи промывной жид-кости и отсоса или раздельные каналы.

Электрохирургический аппарат представляет идеальныйисточник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Совре-менный «электронож» работает в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и разви-тую систему сигнализации, предотвращающую поражение паци-ента и хирурга при проведении эндохирургических вмеша-тельств.

Видеомонитор –устройство для восприятия видеоинфор-мации, последнее звено в передаче изображения.

Эндохирургические инструменты могут быть разделенына инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Все лапароскопические инстру-менты по назначению могут быть разделены на две группы:

Инструменты доступа.

2. Инструменты для манипуляций.

 

257

Инструменты доступа

 

К этой группе относят троакары, торакопорты, расшири-тели ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для дина-мической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструмен-ты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша).

 

Инструменты для манипуляций

К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, элек-троды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения уз-лов, швов, вспомогательные инструменты.

Клипаторы (аппликаторы,эндоклиперы)служат для нало-жения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике. Инструменты для на-ложения узлов служат для низведения и фиксации шовного мате-риала. Механические швы накладывают сшивающими аппарата-ми.

Сшивающие аппараты типа«Endo GIA 30»и«Endo GIA-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их ме-жду наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Эти устройства позволяют выполнять эн-доскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложе-ние анастомозов.

Эндостич –инструмент для наложения механического ни-точного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопла-стики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эн-дохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.

Вспомогательные инструменты включают аспиратор-

 

ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холангиографии), ранорасширители.

Расположение пациента на операционном столезависитот вида вмешательства и способа его выполнения (открытого или эндохирургического). Поэтому операционный стол должен быть мобилен и легко управляем. Потребность в изменении положения

 

тела нередко возникает во время самой операции, поэтому боль-ной должен быть надёжно фиксирован к операционному столу.

 

Основная цель изменения положения больного –приданиеобъекту операции верхнего положения в пространстве, тогда си-ла тяжести отводит смежные органы в сторону. Большинство ла-пароскопических операций выполняют в положении больного на спине с опущенным или поднятым головным концом. Первую позицию обычно применяют при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, вторую – при операци-ях на верхнем этаже брюшной полости. Нередко необходимо на-клонить больного на левый или правый бок на 20-30°.

 

Операционная бригадасостоит из хирурга,одного-двухассистентов (один из них – оператор камеры), операционной се-стры и анестезиолога с помощником. Координация между хирур-гом и оператором камеры имеет стратегическое значение для ус-пешного исхода вмешательства и профилактики осложнений. Любые манипуляции в полости выполняют под визуальным кон-тролем (кроме введения первого троакара).

 

У операционной сестры должна быть полная готовность к немедленному переходу к открытой операции, включая набор инструментов, ретракторы и шовный материал. Такая ситуация возникает при невозможности выполнить операцию закрытым способом из-за выраженного спаечного процесса или возникно-вения интраоперационных осложнений.

 

Пневмоперитонеум

Наложение пневмоперитонеума –один из наиболее ответ-

 

ственных этапов выполнения любой лапароскопической опера-ции. В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюш-ную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление (12-15 мм рт. ст.) поддерживают на протяже-

 

нии всей операции. При более высоком давлении газа возмож-

 

ны осложнения:

1.Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в её бассейне.

2.Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полос-ти.

3. Нарушение сердечной деятельности (снижение сердечного выброса и сердечного индекса).

 

 

4.Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшениемостаточной ёмкости, увеличением мёртвого пространства и исхо-дом в гиперкапнию.

 

Способы введения газа в брюшную полость:

 

Прямая пункция иглой Вереша –классическая и наибо-

 

лее распространённая техника. Больного укладывают в горизон-тальное положение. Кожу рассекают на всю толщу в предпола-гаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина разреза кожи на 2-3 мм превышает диаметр троакара. Направление разре-за выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии.

 

Наименее травматично введение троакара по белой линии живота–параумбиликально,выше или ниже пупка.Тактильнохирург обычно ощущает прохождение двух препятствий – апо-невроза и брюшины.

 

Прямая пункция троакаром.После рассечения кожибрюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мяг-ко вводят троакар в брюшную полость.

 

Открытая лапароскопия.Первый троакар вводят черезмикролапаротомное отверстие длиной 15-20 мм. Этот способ безопаснее, но занимает несколько больше времени, чем два пре-

 

дыдущих. При малейших сомнениях в безопасности слепого вве-дения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.

В брюшную полость вводят углекислый газ, закись азота,

 

воздух операционной,инертные газы– гелий, аргон.Кислород неиспользуютиз-за опасности взрыва при работе с высокочастот-ной электроэнергией.

Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания не-

 

обходимого пространства – механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролиф-

 

тинг).

Видеопанорама и введение инструментов

Через первый троакар в брюшную полость вводят лапаро-скоп. Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях:

 

По окружности основания воображаемого конуса, вер-шина которого – точка прокола. На диагностическом этапе лапа-роскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости.

 

Вперёд и назад в просвете троакара.

 

Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при ис-пользовании боковой оптики.

 

Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноцен-ной ревизии помогает также изменение положения тела больного.

 

Перед введением второго и последующих троакаров, паль-пируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Избегают зоны расположения спаек и внутренних органов. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении к объекту операции. Под контролем зрения вводят эндохирургические ин-струменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции.

 

Большинство хирургов отдают предпочтение «двуручной» технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссек-тор, аппликатор), а в левой вспомогательный (зажим, ретрактор) инструменты. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ас-систенту.

 

---

⇐ Предыдущая36373839404142434445464748495051Следующая ⇒

---

Просмотров 819

Эта страница нарушает авторские права

---