Отдельные нозологические формы

Вирусный гепатит А. Чаще болеют молодые люди, иногда протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах. Инкубационный период 15-30 дней. Длительность преджелтушного периода 5-7 дней. Наблюдают гриппоподобный вариант преджелтушного периода, диспепсический, астеновегетативный и смешанный. В конце преджелтушного периода моча ста­новится тёмной, а кал обесцвечивается. Увеличивается печень и селезёнка. Желтушный период гепатита А начинается с иктеричности слизистых обо­лочек ротоглотки, склер, а затем и кожи, с появлением желтухи самочувс­твие улучшается.

Острый вирусный гепатит В.Передаётся парентеральным путем. Инкуба­ционный период 45-180 дней. Преджелтушный период более длительный, в это время часто беспокоят суставные боли, тошнота, рвота, анорексия, субфебрильная температура. В конце преджелтушного периода моча ста­новится тёмной, а кал обесцвечивается, отмечают увеличение печени и селезёнки. Желтушный период при гепатите В длительный, желтуха до­стигает максимума на 2—3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). Беспокоят боли в суставах, кожный зуд, возможна экзантема. Характерны брадикардия и гипотензия.

Другие инфекционные заболевания.При других инфекционных заболева­ниях желтуха бывает не у всех больных, а лишь при более тяжёлых формах болезни. Это или генерализованные формы вирусной инфекции (герпети­ческой, цитомегаловирусной), или септические бактериальные инфекции. При многих из этих инфекционных болезнях желтуха появляется на фоне высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации (гемо­динамические расстройства, поражение ЦНС и др.).

Хронический гепатит.В анамнезе часто вирусный гепатит. Астенический синдром, тяжесть, боли в правом подреберье. Диспепсический синдром — метеоризм, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи. Прехо­дящая желтуха, кровоточивость, кожный зуд. Лихорадка при обострении. Гепатомегалия, спленомегалия.

Токсический гепатит.Появляется тошнота, рвота, снижается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания, развивается ге­моррагический синдром, характерно поражение почек. Болезнь может ос­ложниться печёночной недостаточностью и комой.

Острое алкогольное поражение печени.Характерно развитие желтухи с первых дней болезни. Беспокоит тошнота, рвота, частый жидкий стул, нередко повышается температура, появляется боль в правом подреберье, иногда настолько интенсивная, что возникает картина острого живота. У некоторых больных появляется асцит.

Возможные осложнения.

Развитие

o печёночно-почечной недостаточности,

o острой печёночной энцефалопатии,

o комы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Жёлтый цвет могут придавать коже также бета-каротин и хинакрин, но они не окрашивают склеры. Дифференциальную диагностику проводят между вирусным гепатитом, механической желтухой и желтухой при опу­холях.

Дифференциальная диагностика холестатического вирусного гепатита, механической желтухи и желтухи при опухолях.

• Холестатический вирусный гепатит

o Анамнез: парентеральные вмешательства за 45—180 дней до болезни.

o Преджелтушный период: как правило есть, длительностью до 7-14 сут.

o Чувство тяжести в правом подреберье.

o Артралгия: очень часто.

o Лихорадка: небольшая до желтухи.

o Часто увеличение селезёнки.

o Симптом Курвуазье отсутствует.

• Желтуха при опухолях

o Анамнез: астенизация до развития желтухи.

o Преджелтушный период: постепенное прогрессирование хроничес­кой болезни.

o Боль в области печени: постепенно прогрессирующая, опоясываю­щая.

o Артралгии нет.

o Субфебрилитет, при распаде опухоли — лихорадка.

o Увеличения селезёнки нет.

o Симптом Курвуазье часто положителен, жёлчный пузырь малоболез­ненный при пальпации.

• Желтуха при желчнокаменной болезни

o Анамнез: наличие приступов желчнокаменной болезни до развития желтухи.

o Преджелтушный период: начало острое с выраженным болевым син­дромом.

o Боль в области печени резко выраженная, приступообразная, с ирра­диацией в правое плечо и лопатку.

o Артралгии нет.

o Лихорадка часто высокая, с большими суточными колебаниями.

o Увеличения селезёнки нет.

o Симптом Курвуазье часто положителен, жёлчный пузырь болезнен­ный при пальпации.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Обеспечить больному покой.

• Не давать пищу.

• Не принимать ЛС до приезда «Скорой помощи».

• Не оставлять больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

При опросе нередко выявляют желчнокаменную болезнь в анамнезе и симптомокомплекс «печёночной колики» (острая боль в правом подребе­рье с иррадиацией в лопатку и шею, рвота, лихорадка).

Необходимо выяснить:

• профессиональные вредности и привычные интоксикации;

• наличие травм и операций на брюшной полости;

• переносимость различных пищевых продуктов и лекарственных веществ;

•употребление перед началом болезни алкоголя и его суррогатов, ядовитых веществ, ядохимикатов;

• одновременное заболевание других лиц (семья, закрытый коллектив);

• гигиенические условия жизни в течение месяца до заболевания;

• учёт эпидемической ситуации в местности, где проживает больной;

• пребывание в жарких странах.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре выявляют признаки внепечёночной обструкции:

o увеличение печени;

o болезненность в правом подреберье;

o лихорадка при присоединении инфекции.

Желтуха, связанная с избытком конъюгированного билирубина, заметнее на коже, слизистых оболочках и склерах.

Внешние особенности:

o поведение;

o положение в постели;

o запах изо рта (алкоголь, ацетон и т.д.);

o окраска кожных покровов;

o печёночные знаки (пальмарная эритема, сосудистые звёздочки).

Объективное обследование:

o состояние языка, его вид;

o изменения со стороны слизистой оболочки ротоглотки;

o форма живота, участие в акте дыхания;

o особенности болей в животе, сроки появления, локализация, ирради­ация;

o пузырные симптомы;

o олигурия или анурия;

o изменение окраски мочи и кала;

o выявление сыпи;

o наличие признаков асцита;

o увеличение печени, селезёнки;

o наличие менингеальных знаков, очаговой неврологической симпто­матики.

Выявляют пальпируемый увеличенный безболезненный жёлчный пузырь и наличии желтухи, что характерно для опухоли головки поджелудочной железы или болезненный жёлчный пузырь при желчнокаменной болезни (симптом Курвуазье).

Инструментальные исследования.Желтуху клинически определяют, когда уровень общего билирубина сыворотки превышает 34 мкмоль/л. Однако при искусственном освещении желтуху легко определить лишь при содер­жании общего билирубина более 68 мкмоль/л.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При появлении симптомов калькулёзного холецистита и обструкции жёлчных путей больного нужно срочно госпитализировать в хирургичес­кий стационар.

Подозрение на гепатит требует консультации терапевта и инфекциониста. Во многом вопрос диагноза решают в лечебном учреждении после ла­бораторных анализов (уровень и характер билирубина в сыворотке, печёночные ферменты) и УЗИ.

Больных гемолитической желтухой со спленомегалией (кроме малярии) направляют на лечение в терапевтический стационар (рис. 11-14).

Рис. 11-14. Показания к госпитализации.

рекомендации для оставленных дома больных

• Постельный режим, обильное питьё.

• Щадящая диета.

• Наблюдение у врача по месту жительства.

ЧастО встречающиеся ошибки

Госпитализация больного при любом характере заболевания в инфекционное отделение.

способ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Основные направления терапии обусловлены характером желтухи. Неотложная помощь необходима больным токсическим поражением печени. Она состоит в немедленном прекращении поступления токсического ве­щества в организм, быстром обезвреживании и удалении его (антидотная терапия).

Больным с печёночной коликой при нестерпимой боли и полной уве­ренности в диагнозе проводят спазмолитическую терапию (2 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида или 2 мл 2% р-ра но-шпы* в/м). При низком АД не вводить. Недопустимо применение наркотических анальгетиков, анти­биотиков, слабительных и очистительных клизм.

РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

1. Пациентка В., 35 лет. Вызов СМП в связи с приступом боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину. Однократная рвота и приём баралгина* не принесли облегчения. Анамнез: желч­нокаменная болезнь, от предлагаемой ранее операции отказывалась. При осмотре: желтушность склер и кожных покровов, лихорадка до 38,5 °С, озноб, сухой язык. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Жёлчный пузырь не пальпируется. Моча тёмного цвета. Диагноз: желчнокаменная болезнь, осложнившаяся холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом. Показана госпитализация в хирургическое отделение.

2. Пациент У., 62 лет. Жалобы на появление желтушной окраски склер и кожи, кожный зуд, мочу тёмного цвета и обесцвеченный кал. Анамнез: длительность заболевания более 10 дней, слабость, похудание, диспепсические явления. При осмотре: желтушность склер и кожи, на животе следы расчёсов. Язык влажный. Живот обычной формы, не напряжен. Пальпация живота безболезненна, не отчетливо пальпируется увеличенный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз: опухоль головки поджелудочной железы; механическая желтуха.

3. Пациент П., 23 лет. Жалобы на недомогание, слабость, ощущение пищеварительного дискомфорта, боли в эпигастральной области. Известно, что один из членов семьи пациента несколько дней назад госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре: желтушность склер и кожи. Температура тела субфебрильная. Язык влажный. Пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий. Отчетливо пальпируется увеличенная печень, край её ровный, поверхность гладкая. Жёлчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча тёмная, кал серого цвета. Диагноз: вирусный гепатит. Показана госпитализация в инфекционную больницу.

Глава 12