Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)


 

 

 

 



Ориентировочные причины длительной лихорадки



• Генерализованные или локальные инфекции (сепсис, туберкулёз, абс­цессы различных локализаций, бактериальный эндокардит, ВИЧ-инфекция);

• Злокачественные опухоли, в том числе гемобластозы;

• Системные заболевания соединительной ткани (ревматические болезни, системные васкулиты);

• Лимфопролиферативные заболевания.

При тепловомили солнечномударе наблюдают:

o вялость;

o резкую адинамию;

o нарушение сна;

o снижение аппетита;

o срыгивание, желудочно-кишечные расстройства, нарушение водно-электролитного баланса;

o гиперемию кожных покровов, потливость;

o учащение дыхания и пульса.

При лёгком перегревании отмечают слабость, кожа влажная и прохладная на ощупь, зрачки расширены, температура тела нормальная или субфебрильная.

При среднем перегревании отмечают выраженную слабость, головную боль, тошноту, рвоту, кратковременную потерю сознания, влажную и гиперемированную кожу, усиленное потоотделение, учащённое дыхание и пульс, АД в норме или слегка повышенное, температура тела достигает 40-41 °С.

Тяжёлое перегревание сопровождается быстрым нарастанием психомоторного возбуждения, спутанностью сознания, клонико-тоническими су­дорогами и комой. Зрачки расширены, не реагируют на свет, выявляются застойные явления на глазном дне. Кожа горячая и сухая, имеются цианоз, значительная тахикардия при пульсе слабого наполнения, выраженная одышка, иногда неправильное дыхание. Возможны отёк лёгких, непроиз­вольное мочеиспускание и дефекация. Температура тела быстро нарастает, достигая 42 °С.

 

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

 

• При температуре свыше 42 °С возможна смерть больного вследствие необратимых процессов, возникающих в организме.

• Судорожный синдром: чаще возникает у детей, но возможен и у взрослых, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Возможны локальные и генерализованные судороги.

• Остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Пока­зана интубация и ведение больного в условиях ИВЛ, литическая смесь в/в, инфузионная терапия в условиях реанимации.

• Инфекционно-токсический шок(табл. 11-3).

 

Таблица 11-3. Классификация инфекционно-токсического шока по степени тяжести

Критерии тяжести Степень тяжести инфекционно-токсического шока
I II III
Сознание Возбуждение Заторможенность Спутанное, отсутствует
Реакция зрачков Сужены Расширены Расширены, реакция вялая
Температура тела Гипертермия Критическое падение То же
Окраска кожных покровов Цианоз губ и ногтевых фаланг, гиперестезии Акроцианоз, холодный пот, холодные конечности Тотальный цианоз, анестезия кожных покровов
Дыхание Не нарушено Лёгкая одышка Поверхностное, аритмичное
АД Норма   Снижение САД до 80 мм рт.ст.   Снижение САД ниже 80 мм рт.ст., диастолическое не определимо
Пульс Умеренная тахикардия   >100 в мин Нитевидный, не определим
Диурез Несколько снижен Олигурия Анурия
Геморрагический синдром Не характерен Рвота «кофейной гущей», гемату­рия, мелена ДВС-синдром

Противошоковые мероприятиярассмотрены на рис. 11-1.

 

Рис. 11-1. Противошоковые мероприятия. * ГЭК — гидроксиэтилированные крахмалы: рефортан*, волекср, гемохезр [современные коллоидные растворы, их вводя вместо декстранов (реополиглюкина*, полиглюкина*)].

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровож­дающимися лихорадкой (рис. 11-2).

Рис. 11-2. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся лихорадкой.

 

При дифференциальной диагностике инфекционных болезней важное значение имеет ряд особенностей лихорадки:

o начало: острое, подострое, постепенное;

o характер температурной кривой: постоянная, ремиттирующая (послабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), волнообразная рецидивирующая, гектическая, инвертированная. При ряде инфекционных заболеваний может иметь неправильный характер.

o длительность лихорадки — до 5 дней, 6—10 дней, 11—20 дней и более.

Выраженность лихорадки, её характер, длительность позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальную диагностику проводят с учётом других признаков болезни:

o жалобы больного,

o степень выраженности интоксикации,

o интервал между началом лихорадки и появлением экзантемы (её характер и локализация),

o наличие органных поражений,

o данные эпиданамнеза.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

Постельный режим.

Контролировать повышение температуры.

Принять жаропонижающие средства при температуре выше 39,0 °С.

Осмотреть больного на наличие сыпи при хорошем освещении.

При её обнаружении немедленно сообщить.

Не оставлять больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

 

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

При опросе выясняют:

o время начала лихорадки;

o уровень температуры;

o длительность лихорадки;

o симптомы, сопровождающие лихорадку;

o предшествовавшие события, в том числе травмы и операции;

o у женщин — наличие менструальной функции;

o наличие сопутствующих заболеваний и степень их компенсации;

o социальный статус больного и вредные привычки;

o имел ли место выезд в неблагоприятные районы и за рубеж.

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Осмотр включает стандартные схемы оценки соматического статуса.

Основной метод диагностики — термометрия (в РФ принято изме­рять температуру в подмышечной впадине или во рту (чаще у малень­ких детей), в европейских странах — в прямой кишке, это наиболееточный метод).

 

Инструментальные исследованияна догоспитальном этапе не проводят.

Лечение

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

В терапевтический стационар:

больные с лихорадкой более 2 нед с синдромной диагностикой или выявленными причинами лихорадки;

• при средней и тяжёлой пневмонии; в возрасте старше 65 лет; при тяжёлых сопутствующих заболеваниях;

• если адекватную терапию невозможно обеспечить амбулаторно;

при тяжёлом тепловом ударе.

В инфекционный стационар:

• если причину определить невозможно, с диагнозом «лихорадка неизвестной этиологии»;

• при лихорадке с признаками инфекции;

• при тяжёлой интоксикации или при подозрении на дифтерию (плёнки на миндалинах, отёчная шея, затруднение дыхания);

• с признаками инфекционно-токсического шока.

В ЛОР-отделение:при заглоточном абсцессе или перфорации барабанной перепонки.

В урологическое отделение:при лихорадке с признаками пиелонефрита.

В хирургический стационар:

• при лихорадке с признаками холангита:

• при лихорадке с признаками формирования внутрибрюшных гнойников.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

 

• Наблюдение врача поликлиники по месту жительства.

• Постельный режим, обильное питьё.

• Контроль за температурой тела.

• Приём жаропонижающих средств по рекомендации врача.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ

 

• Назначение регулярного (курсового) приёма жаропонижающего препарата.

• Назначение антипиретиков вместе с антибиотиками.

• Применение дифенгидрамина (димедрола*) совместно с жаропонижающими.

• Применение жаропонижающих при субфебрильной температуре тела.

 

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

 

Для оказания адекватной помощи при лихорадке необходимо (рис. 11-3, 11-4):

оценить симптомы, сопровождающие её;

определить тяжесть состояния больного;

выделить ведущий синдром или заболевание;

установить показания для госпитализации;

при наличии признаков инфекционно-токсического шока - экстренные противошоковые мероприятия.

 

Рис 11-3. Диагностика и лечение лихорадки, длящейся менее 2 нед.

 

 

Рис 11-4. Диагностика и лечение лихорадки, длящейся более 2 нед.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

Жаропонижающие препараты взрослым назначают:

o больным без осложнений и сопутствующих заболеваний — при тем­пературе выше 39 °С;

o больным с сопутствующими заболеваниями (застойная сердечная не­достаточность, болезни печени, почек; психические заболевания, са­харный диабет, судорожный синдром в анамнезе) — при температуре выше 38 °С.

При сочетании лихорадки и воспалительных изменений: ибупрофен 400 мг (суточная доза 600-1200 мг) внутрь.

При сочетании лихорадки с болевым синдромом: парацетамол 0,5—1,0 г (суточная доза до 4 г) внутрь.

При лихорадке с признаками пиелонефрита:

o левофлоксацин 500 мг внутрь или парентерально;

o жаропонижающие препараты;

o по показаниям анальгетики и спазмолитики.

При лихорадке с признаками холангита или с признаками формирования внутрибрюшных гнойников: цефтриаксон 1 г парентерально.

При тепловом ударе прежде всего необходимо устранить повреждающий фактор:

o отнести пострадавшего в тень;

o снять верхнюю одежду;

o обтереть кожу холодной водой;

o положить холодные компрессы на лоб и в проекции крупных сосудов (сонные артерии);

o при сохраненном сознании пациента давать обильное питьё, при по­вышении температуры выше 38°С — парацетамол однократно в соот­ветствующей дозе.

При тяжёлом перегревании: 0,9% р-р натрия хлорида 1,0-1,5 л/ч в сочетании с физическими методами охлаждения; при судорогах: диазепам 0,1-0,2 мг/кг 0,5% р-ра в/м или в/в, при остановке дыхания: ИВЛ.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

Парацетамолснимает боли слабой и умеренной интенсивности (головная и зубная боль, мигрень, боль в спине, артралгия, миалгия, невралгия), ли­хорадочный синдром при простудных заболеваниях.

Противопоказания: гиперчувствительность, нарушение функций почек и печени, алкоголизм, возраст до 6 лет.

Побочные действия:, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, почеч­ная колика, асептическая пиурия, интерстициальный гломерулонефрит, аллергические реакции в виде кожных высыпаний.

Способ применения и дозы: внутрь и ректально, взрослым и детям старше 12 лет по 0,5-1,0 г до 4 раз в сутки; максимальная суточная доза 4 г, курс лечения 5-7 дней.

Детям:

• 3 мес-1 год - 24-120 мг;

• 1-6 лет- 120-240 мг;

• 6-12 лет - 240-480 мг до 4 раз сутки в течение 3 дней.

Ибупрофенобладает противовоспалительной, анальгетической и умеренной жаропонижающей активностью, его применяют для лечения ревматоидного артрита, деформирующего остеоартроза, анкилозирующего спондилита и при различных формах суставных и внесуставных ревматоидных заболеваний, а также болевого синдрома при некоторых воспалительных поражениях периферической нервной системы.

Противопоказания: острые язвы и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, заболевания зрительного нерва.

Побочные действия: изжога, тошнота, рвота, метеоризм, кожные аллер­гические реакции.

Способ применения и дозы: 0,2 г 3-4 раза в день внутрь. Для быстрого эффекта дозу можно увеличить до 0,4 г 3 раза в день. По достижении лечебного эффекта суточную дозу уменьшают до 0,6—0,8 г. Рекомендуют первую дневную дозу принимать утром до еды (для быстрого всасывания), запивая чаем, а остальные дозы — в течение дня после еды (для постепенного всасывания).

 

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ РОДСТВЕННИКОВ

 

Как часто можно использовать жаропонижающие?

По требованию, т.е. возможен и однократный приём, если температура снизилась ниже 38 °С, но не более 4 разовых доз в сутки.

Когда необходима врачебная помощь?

При температуре выше 39 °, при температуре с судорогами, при лихорадке более 5 дней, при лихорадке с кашлем и болями в грудной клетке, нарушением мочеиспускания, болями в животе и любым из признаков инфекционного заболевания.

Что использовать в качестве жаропонижающего?

Аналоги парацетамола либо ибупрофена; в крайнем случае можно использовать ацетилсалициловую кислоту (категорически нельзя во время эпидемии вирусного гриппа!) или метамизол натрия (анальгин*). В остальных случаях, при некупирующейся температуре — вызов врача.

 

ОСТРАЯ ДИАРЕЯ

 

Статья «Острые кишечные инфекции у детей»находится

в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

 

Острая диарея — водянистый жидкий стул более 3 раз в сутки или водянистый жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Основные причины острой диареиперечислены ниже.

• Инфекционные заболевания ЖКТ:

o вирусные;

o бактериальные;

o паразитарные.

Острые кишечные инфекции сопровождаются обезвоживанием, при некоторых из них (холера) оно играет доминирующую роль. Развитие синдрома обусловлено потерей жидкости при рвоте и диарее. У больных нарастает гемокониентрация, отражающая величину обезвоживания. Обезвоживание сопровождается изменением концентрации электролитов. Для острых ки­шечных инфекций у взрослых характерен изотонический тип обезвожи­вания, возникающий в результате потери изотонической жидкости, имеющей низкий уровень белка. При этом отмечают транссудацию в просвет кишки изотонической жидкости, избыток которой не может реабсорбироваться в нижних отделах кишечника. Выраженное обезвоживание повыша­ет вязкость крови. При повышении показателя гематокрита до величины, наблюдаемой при обезвоживании III-IV степени (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву), регистрируют повышение вязкости крови вдвое. Развитие острой кишечной инфекции сопровождается метаболическим ацидозом, который иногда может быть декомпенсированным. В редких случаях, когда преобладает рвота, может наблюдаться метаболический алкалоз.

• Неспецифические воспалительные заболевания кишечника:

o болезнь Крона;

o неспецифический язвенный колит;

• Острая хирургическая патология, ишемический колит:

o тромбоз артерий толстой кишки;

o облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки;

o острый аппендицит.

• Лекарственная терапия:

o интоксикация при приёме фармпрепаратов;

o передозировка слабительных средств различного механизма действия;

o псевдомембранозный колит при антибактериальной и иммуносупрессорной терапии.

• Нарушение функции аноректальной зоны при сенильных заболеваниях, инсульте, острой психогении.

• Абдоминальная форма инфаркта миокарда.

Группу рисканеблагоприятного течения и исхода острой диареи образуют:

• дети до 5 лет;

• лица старше 60 лет;

• лица с ослабленным иммунитетом:

o злоупотребляющие алкоголем;

o принимающие кортикостероиды;

o перенёсшие химио- или лучевую терапию;

o страдающие системными заболеваниями крови и соединительной ткани;

o ВИЧ-инфицированные;

• пациенты с геморрагическим колитом или перенёсшие лечение антибиотиками;

• пациенты с острой диареей при сепсисе;

• пациенты с острой диареей с выраженной и/или некупирующейся дегидратацией;

• пациенты с острой диареей на фоне тяжёлых фоновых заболеваний:

o сахарного диабета;

o уремии;

o недостаточности кровообращения;

o печёночной недостаточности;

• пациенты с тяжело протекающей острой диареей.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Известны 4 патогенетических механизма, которые участвуют в развитии острой диареи (табл. 11-4).

 

Таблица 11-4. Патогенетическая классификация диареи

Вид диареи Патогенетический механизм Заболевание Стул
Секреторная Усиление секреции натрия и воды в просвет кишки, снижение всасывательной способности кишечника Кишечные инфекции, холера, терминальный илеит, постхолецистэктомический синдром, поражение поджелудочной железы, ворсинчатая аденома прямой кишки Водянистый, обильный, иногда зелёного цвета
Гиперэкссудатив-ная Экссудация плазмы или её составляющих, диапедез клеточных элементов крови в просвет кишки Дизентерия, кампилобактериоз, сальмонеллез, иерсиниоз, коли-инфекции, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника Жидкий, с примесью слизи, крови и гноя
Гиперосмолярная Активная секреция жидкости в просвет кишечника в ответ на повышение в нём осмотического давления Синдром мальабсорбции, приём слабительных осмотического действия (производные магнезии и глицерина) Обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи и неприятным запахом
Гипер- и гипокинетическая Ускорение гастроинтестинального транзита Синдром раздражённого кишечника, синдром «короткой кишки», острая психоэмоциональная реакция, передозировка слабительных Жидкий или кашицеобразный, необильный

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Часто острую диарею вызывают острые кишечные инфекции: этот синдром наряду с интоксикационным является ведущим (число клинических форм острых кишечных инфекций превышает 30 нозологических единиц). Расшифровка конкретной острой кишечной инфекции на догоспитальном этапе не имеет принципиального значения, кроме трёх исключений: подозрение на холеру, ботулизм и дизентерию. Холера — особо опасная инфекция, которая сопровождается грозными осложнениями. Выявление ботулизма требует срочной госпитализации в инфекционный стационар и введение поливалентной противоботулинической сыворотки. Дизентерия — одна из острых кишечных инфекций, при лечении которой используют этиотропную терапию.

Острые кишечные инфекцииразвиваются либо непосредственно после по­падания инфекционного агента или токсинов в ЖКТ либо после короткого инкубационного периода и приводят к развитию острого гастроэнтерита, энтероколита или гастроэнтероколита. Заболевания сопровождаются:

o тошнотой и рвотой;

o умеренной или высокой лихорадкой;

o общим недомоганием;

o миалгией;

o диареей с патологическими примесями (слизь, кровь, гной);

o головной болью;

o болью в животе, тенезмами, ложными позывами;

o мышечно-суставными болями и судорогами;

o раздражением мозговых оболочек и т.д.

o другими проявлениями интоксикации и дегидратации.

При тяжёлом течении или выраженной дегидратации, а также у детей и пациентов группы риска диарея может осложниться развитием дегидратационного шока.



Просмотров 1002

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.su - 2024 год. Все права принадлежат их авторам!