![]()
Главная Обратная связь Дисциплины:
Архитектура (936) ![]()
|
Ориентировочные причины длительной лихорадки
• Генерализованные или локальные инфекции (сепсис, туберкулёз, абсцессы различных локализаций, бактериальный эндокардит, ВИЧ-инфекция); • Злокачественные опухоли, в том числе гемобластозы; • Системные заболевания соединительной ткани (ревматические болезни, системные васкулиты); • Лимфопролиферативные заболевания. При тепловомили солнечномударе наблюдают: o вялость; o резкую адинамию; o нарушение сна; o снижение аппетита; o срыгивание, желудочно-кишечные расстройства, нарушение водно-электролитного баланса; o гиперемию кожных покровов, потливость; o учащение дыхания и пульса. При лёгком перегревании отмечают слабость, кожа влажная и прохладная на ощупь, зрачки расширены, температура тела нормальная или субфебрильная. При среднем перегревании отмечают выраженную слабость, головную боль, тошноту, рвоту, кратковременную потерю сознания, влажную и гиперемированную кожу, усиленное потоотделение, учащённое дыхание и пульс, АД в норме или слегка повышенное, температура тела достигает 40-41 °С. Тяжёлое перегревание сопровождается быстрым нарастанием психомоторного возбуждения, спутанностью сознания, клонико-тоническими судорогами и комой. Зрачки расширены, не реагируют на свет, выявляются застойные явления на глазном дне. Кожа горячая и сухая, имеются цианоз, значительная тахикардия при пульсе слабого наполнения, выраженная одышка, иногда неправильное дыхание. Возможны отёк лёгких, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Температура тела быстро нарастает, достигая 42 °С.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
• При температуре свыше 42 °С возможна смерть больного вследствие необратимых процессов, возникающих в организме. • Судорожный синдром: чаще возникает у детей, но возможен и у взрослых, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Возможны локальные и генерализованные судороги. • Остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Показана интубация и ведение больного в условиях ИВЛ, литическая смесь в/в, инфузионная терапия в условиях реанимации. • Инфекционно-токсический шок(табл. 11-3).
Таблица 11-3. Классификация инфекционно-токсического шока по степени тяжести
Противошоковые мероприятиярассмотрены на рис. 11-1.
Рис. 11-1. Противошоковые мероприятия. * ГЭК — гидроксиэтилированные крахмалы: рефортан*, волекср, гемохезр [современные коллоидные растворы, их вводя вместо декстранов (реополиглюкина*, полиглюкина*)].
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой (рис. 11-2). Рис. 11-2. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся лихорадкой.
При дифференциальной диагностике инфекционных болезней важное значение имеет ряд особенностей лихорадки: o начало: острое, подострое, постепенное; o характер температурной кривой: постоянная, ремиттирующая (послабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), волнообразная рецидивирующая, гектическая, инвертированная. При ряде инфекционных заболеваний может иметь неправильный характер. o длительность лихорадки — до 5 дней, 6—10 дней, 11—20 дней и более. Выраженность лихорадки, её характер, длительность позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальную диагностику проводят с учётом других признаков болезни: o жалобы больного, o степень выраженности интоксикации, o интервал между началом лихорадки и появлением экзантемы (её характер и локализация), o наличие органных поражений, o данные эпиданамнеза.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
•Постельный режим. •Контролировать повышение температуры. •Принять жаропонижающие средства при температуре выше 39,0 °С. •Осмотреть больного на наличие сыпи при хорошем освещении. •При её обнаружении немедленно сообщить. •Не оставлять больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
При опросе выясняют: o время начала лихорадки; o уровень температуры; o длительность лихорадки; o симптомы, сопровождающие лихорадку; o предшествовавшие события, в том числе травмы и операции; o у женщин — наличие менструальной функции; o наличие сопутствующих заболеваний и степень их компенсации; o социальный статус больного и вредные привычки; o имел ли место выезд в неблагоприятные районы и за рубеж.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Осмотр включает стандартные схемы оценки соматического статуса. Основной метод диагностики — термометрия (в РФ принято измерять температуру в подмышечной впадине или во рту (чаще у маленьких детей), в европейских странах — в прямой кишке, это наиболееточный метод).
Инструментальные исследованияна догоспитальном этапе не проводят. Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
В терапевтический стационар: •больные с лихорадкой более 2 нед с синдромной диагностикой или выявленными причинами лихорадки; • при средней и тяжёлой пневмонии; в возрасте старше 65 лет; при тяжёлых сопутствующих заболеваниях; • если адекватную терапию невозможно обеспечить амбулаторно; • при тяжёлом тепловом ударе. В инфекционный стационар: • если причину определить невозможно, с диагнозом «лихорадка неизвестной этиологии»; • при лихорадке с признаками инфекции; • при тяжёлой интоксикации или при подозрении на дифтерию (плёнки на миндалинах, отёчная шея, затруднение дыхания); • с признаками инфекционно-токсического шока. В ЛОР-отделение:при заглоточном абсцессе или перфорации барабанной перепонки. В урологическое отделение:при лихорадке с признаками пиелонефрита. В хирургический стационар: • при лихорадке с признаками холангита: • при лихорадке с признаками формирования внутрибрюшных гнойников.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
• Наблюдение врача поликлиники по месту жительства. • Постельный режим, обильное питьё. • Контроль за температурой тела. • Приём жаропонижающих средств по рекомендации врача.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ
• Назначение регулярного (курсового) приёма жаропонижающего препарата. • Назначение антипиретиков вместе с антибиотиками. • Применение дифенгидрамина (димедрола*) совместно с жаропонижающими. • Применение жаропонижающих при субфебрильной температуре тела.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
Для оказания адекватной помощи при лихорадке необходимо (рис. 11-3, 11-4): •оценить симптомы, сопровождающие её; •определить тяжесть состояния больного; •выделить ведущий синдром или заболевание; •установить показания для госпитализации; •при наличии признаков инфекционно-токсического шока - экстренные противошоковые мероприятия.
Рис 11-3. Диагностика и лечение лихорадки, длящейся менее 2 нед.
Рис 11-4. Диагностика и лечение лихорадки, длящейся более 2 нед. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Жаропонижающие препараты взрослым назначают: o больным без осложнений и сопутствующих заболеваний — при температуре выше 39 °С; o больным с сопутствующими заболеваниями (застойная сердечная недостаточность, болезни печени, почек; психические заболевания, сахарный диабет, судорожный синдром в анамнезе) — при температуре выше 38 °С. При сочетании лихорадки и воспалительных изменений: ибупрофен 400 мг (суточная доза 600-1200 мг) внутрь. При сочетании лихорадки с болевым синдромом: парацетамол 0,5—1,0 г (суточная доза до 4 г) внутрь. При лихорадке с признаками пиелонефрита: o левофлоксацин 500 мг внутрь или парентерально; o жаропонижающие препараты; o по показаниям анальгетики и спазмолитики. При лихорадке с признаками холангита или с признаками формирования внутрибрюшных гнойников: цефтриаксон 1 г парентерально. При тепловом ударе прежде всего необходимо устранить повреждающий фактор: o отнести пострадавшего в тень; o снять верхнюю одежду; o обтереть кожу холодной водой; o положить холодные компрессы на лоб и в проекции крупных сосудов (сонные артерии); o при сохраненном сознании пациента давать обильное питьё, при повышении температуры выше 38°С — парацетамол однократно в соответствующей дозе. При тяжёлом перегревании: 0,9% р-р натрия хлорида 1,0-1,5 л/ч в сочетании с физическими методами охлаждения; при судорогах: диазепам 0,1-0,2 мг/кг 0,5% р-ра в/м или в/в, при остановке дыхания: ИВЛ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Парацетамолснимает боли слабой и умеренной интенсивности (головная и зубная боль, мигрень, боль в спине, артралгия, миалгия, невралгия), лихорадочный синдром при простудных заболеваниях. Противопоказания: гиперчувствительность, нарушение функций почек и печени, алкоголизм, возраст до 6 лет. Побочные действия:, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, почечная колика, асептическая пиурия, интерстициальный гломерулонефрит, аллергические реакции в виде кожных высыпаний. Способ применения и дозы: внутрь и ректально, взрослым и детям старше 12 лет по 0,5-1,0 г до 4 раз в сутки; максимальная суточная доза 4 г, курс лечения 5-7 дней. Детям: • 3 мес-1 год - 24-120 мг; • 1-6 лет- 120-240 мг; • 6-12 лет - 240-480 мг до 4 раз сутки в течение 3 дней. Ибупрофенобладает противовоспалительной, анальгетической и умеренной жаропонижающей активностью, его применяют для лечения ревматоидного артрита, деформирующего остеоартроза, анкилозирующего спондилита и при различных формах суставных и внесуставных ревматоидных заболеваний, а также болевого синдрома при некоторых воспалительных поражениях периферической нервной системы. Противопоказания: острые язвы и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, заболевания зрительного нерва. Побочные действия: изжога, тошнота, рвота, метеоризм, кожные аллергические реакции. Способ применения и дозы: 0,2 г 3-4 раза в день внутрь. Для быстрого эффекта дозу можно увеличить до 0,4 г 3 раза в день. По достижении лечебного эффекта суточную дозу уменьшают до 0,6—0,8 г. Рекомендуют первую дневную дозу принимать утром до еды (для быстрого всасывания), запивая чаем, а остальные дозы — в течение дня после еды (для постепенного всасывания).
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ РОДСТВЕННИКОВ
Как часто можно использовать жаропонижающие? По требованию, т.е. возможен и однократный приём, если температура снизилась ниже 38 °С, но не более 4 разовых доз в сутки. Когда необходима врачебная помощь? При температуре выше 39 °, при температуре с судорогами, при лихорадке более 5 дней, при лихорадке с кашлем и болями в грудной клетке, нарушением мочеиспускания, болями в животе и любым из признаков инфекционного заболевания. Что использовать в качестве жаропонижающего? Аналоги парацетамола либо ибупрофена; в крайнем случае можно использовать ацетилсалициловую кислоту (категорически нельзя во время эпидемии вирусного гриппа!) или метамизол натрия (анальгин*). В остальных случаях, при некупирующейся температуре — вызов врача.
ОСТРАЯ ДИАРЕЯ
Статья «Острые кишечные инфекции у детей»находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»
Острая диарея — водянистый жидкий стул более 3 раз в сутки или водянистый жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основные причины острой диареиперечислены ниже. • Инфекционные заболевания ЖКТ: o вирусные; o бактериальные; o паразитарные. Острые кишечные инфекции сопровождаются обезвоживанием, при некоторых из них (холера) оно играет доминирующую роль. Развитие синдрома обусловлено потерей жидкости при рвоте и диарее. У больных нарастает гемокониентрация, отражающая величину обезвоживания. Обезвоживание сопровождается изменением концентрации электролитов. Для острых кишечных инфекций у взрослых характерен изотонический тип обезвоживания, возникающий в результате потери изотонической жидкости, имеющей низкий уровень белка. При этом отмечают транссудацию в просвет кишки изотонической жидкости, избыток которой не может реабсорбироваться в нижних отделах кишечника. Выраженное обезвоживание повышает вязкость крови. При повышении показателя гематокрита до величины, наблюдаемой при обезвоживании III-IV степени (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву), регистрируют повышение вязкости крови вдвое. Развитие острой кишечной инфекции сопровождается метаболическим ацидозом, который иногда может быть декомпенсированным. В редких случаях, когда преобладает рвота, может наблюдаться метаболический алкалоз. • Неспецифические воспалительные заболевания кишечника: o болезнь Крона; o неспецифический язвенный колит; • Острая хирургическая патология, ишемический колит: o тромбоз артерий толстой кишки; o облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки; o острый аппендицит. • Лекарственная терапия: o интоксикация при приёме фармпрепаратов; o передозировка слабительных средств различного механизма действия; o псевдомембранозный колит при антибактериальной и иммуносупрессорной терапии. • Нарушение функции аноректальной зоны при сенильных заболеваниях, инсульте, острой психогении. • Абдоминальная форма инфаркта миокарда. Группу рисканеблагоприятного течения и исхода острой диареи образуют: • дети до 5 лет; • лица старше 60 лет; • лица с ослабленным иммунитетом: o злоупотребляющие алкоголем; o принимающие кортикостероиды; o перенёсшие химио- или лучевую терапию; o страдающие системными заболеваниями крови и соединительной ткани; o ВИЧ-инфицированные; • пациенты с геморрагическим колитом или перенёсшие лечение антибиотиками; • пациенты с острой диареей при сепсисе; • пациенты с острой диареей с выраженной и/или некупирующейся дегидратацией; • пациенты с острой диареей на фоне тяжёлых фоновых заболеваний: o сахарного диабета; o уремии; o недостаточности кровообращения; o печёночной недостаточности; • пациенты с тяжело протекающей острой диареей.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Известны 4 патогенетических механизма, которые участвуют в развитии острой диареи (табл. 11-4).
Таблица 11-4. Патогенетическая классификация диареи
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Часто острую диарею вызывают острые кишечные инфекции: этот синдром наряду с интоксикационным является ведущим (число клинических форм острых кишечных инфекций превышает 30 нозологических единиц). Расшифровка конкретной острой кишечной инфекции на догоспитальном этапе не имеет принципиального значения, кроме трёх исключений: подозрение на холеру, ботулизм и дизентерию. Холера — особо опасная инфекция, которая сопровождается грозными осложнениями. Выявление ботулизма требует срочной госпитализации в инфекционный стационар и введение поливалентной противоботулинической сыворотки. Дизентерия — одна из острых кишечных инфекций, при лечении которой используют этиотропную терапию. Острые кишечные инфекцииразвиваются либо непосредственно после попадания инфекционного агента или токсинов в ЖКТ либо после короткого инкубационного периода и приводят к развитию острого гастроэнтерита, энтероколита или гастроэнтероколита. Заболевания сопровождаются: o тошнотой и рвотой; o умеренной или высокой лихорадкой; o общим недомоганием; o миалгией; o диареей с патологическими примесями (слизь, кровь, гной); o головной болью; o болью в животе, тенезмами, ложными позывами; o мышечно-суставными болями и судорогами; o раздражением мозговых оболочек и т.д. o другими проявлениями интоксикации и дегидратации. При тяжёлом течении или выраженной дегидратации, а также у детей и пациентов группы риска диарея может осложниться развитием дегидратационного шока.
![]() |