Неотложные состояния в стоматологии

ОСТРАЯ ЗУБНАЯ БОЛЬ

Под острой зубной болью понимают внезапно появившееся резкое боле­вое ощущение в зубах или альвеолярных отростках.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Болевой синдром — постоянный спутник большинства заболеваний челюстно-лицевой области, что определяется богатой смешанной (соматической и вегетативной) иннервацией этой области, ведущей к интенсивности болевого ощущения и возможности его иррадиации в различные отделы челюстно-лицевой области. Некоторые соматические заболевания (невралгия и неврит тройничного нерва, средний отит, синуситы, инфаркт миокарда и другие заболевания) могут симулировать зубную боль, что затрудняет диагностику имеющейся патологии.

Острая зубная боль может возникать при поражении тканей зуба, слизис­той оболочки полости рта, пародонта, кости.

• Гиперестезия твёрдых тканей зубачасто связана с дефектами твердых тканей (повышенная истираемость зубов, эрозии твердых тканей, клиновидные дефекты, химическое повреждение эмали, рецессия десны и др.).

• Кариес— патологический процесс, проявляющийся поражением твер­дых тканей зуба, их деминерализацией и размягчением с образованием полости.

•Пульпит— воспаление пульпы зуба, возникающее при проникновении в пульпу зуба микроорганизмов или их токсинов, химических раздражителей (через кариозную полость, верхушечное отверстие корня зуба, из пародонтального кармана, гематогенным путём), а также при травме пульпы зуба.

• Периодонтит— воспаление периодонта, которое развивается при по­падании микроорганизмов, их токсинов, продуктов распада пульпы в периодонт, а также при травме зуба (ушиб, вывих, перелом).

• Невралгия тройничного нерва— полиэтиологическое заболевание, в генезе которого важное значение придают нарушениям в периферичес­ких и центральных механизмах регуляции болевой чувствительности.

При патологии моляров боль может распространяться в височную область, нижнюю челюсть, иррадиировать в область гортани и уха, теменную область. При поражении резцов и премоляров боль может распространяться в область лба, носа, подбородка.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острую зубную боль классифицируют по характеру патологического про­цесса, вызвавшего её.

• Острая зубная боль, обусловленная поражением твердых тканей, пульпы зуба и тканей периодонта, которая требует амбулаторного лечения у стоматолога.

• Острая зубная боль, обусловленная вовлечением в процесс кости и костно­го мозга, которая требует срочной госпитализации в хирургический стоматологический стационар или отделение челюстно-лицевой хирургии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острая зубная боль может иметь разный характер и возникать в различных ситуациях, что зависит от того, какие ткани и насколько поражены. Характер боли при поражении твердых тканей зависит от глубины патоло­гического процесса.

• При гиперестезии эмали и поверхностном кариесе боль острая, но кратковременная. Она возникает при воздействии экзогенных (темпе­ратурных и химических) раздражителей и прекращается после устране­ния источника раздражения. Осмотр зубов при поверхностном кариесе позволяет обнаружить неглубокую кариозную полость в пределах эмали, с неровными краями. Зондирование может быть болезненно.

• При среднем кариесе поражены эмаль и дентин, при зондировании полость более глубокая, боль возникает не только от термических и химических, но и от механических раздражителей, исчезает после их устранения.

• При глубоком кариесе при попадании в кариозную полость пиши воз­никает кратковременная, острая зубная боль, исчезающая при устране­нии раздражителя. Поскольку при глубоком кариесе остается тонкий слой дентина, покрывающий пульпу зуба, могут развиваться явления очагового пульпита.

• Пульпит характеризуется более интенсивной, чем при кариесе, болью, которая может возникать без видимых причин.

o При остром очаговом пульпите острая зубная боль локализованная, приступообразная, кратковременная (длится несколько секунд), воз­никает без видимых причин, но может быть продолжительной при воздействии температурных раздражителей, усиливается в ночное время. Промежутки между болевыми приступами продолжительные. Со временем боль становится более длительной. Кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненное.

o При остром диффузном пульпите отмечают продолжительные при­ступы острой распространённой зубной боли, усиливающейся но­чью, иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва, с коротки­ми периодами ремиссии. Кариозная полость глубокая, зондирование Дна болезненное.

o При развитии хронического процесса (хронический фиброзный пульпит, хронический гипертрофический пульпит, хронический ган­гренозный пульпит) интенсивность болевого синдрома уменьшает­ся, боль становится ноющей хронической, нередко возникает только при еде и чистке зубов.

• При остром периодонте и обострении хронического периодонтита паци­ент жалуется на постоянную локализованную боль различной интенсив­ности, усиливающуюся при еде и перкуссии, ощущение, что зуб «вырос» стал как бы выше. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёч­ность десны, её болезненность при пальпации. При обострении хроничес­кого периодонтита возможно наличие свищевого хода с гнойным отделя­емым. Перкуссия поражённого зуба болезненна, при зондировании может быть обнаружена вскрытая полость зуба. В дальнейшем общее состояние ухудшается, появляется коллатеральный отёк мягких тканей лица, иногда пальпируются увеличенные, болезненные подчелюстные лимфатические узлы. При хроническом периодонтите боль менее сильная. Может беспо­коить постоянная ломящая боль в области поражённого зуба, но у неко­торых пациентов она отсутствует.

• При невралгии тройничного нерва приступообразные дергающие, режу­щие, жгучие боли появляются в определённой зоне лица, соответствую­щей зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Сильная боль не позволяет больному разговаривать, умываться, прини­мать пищу из-за страха спровоцировать новый приступ. Приступы возни­кают внезапно и также прекращаются. Они могут сопровождаться вегета­тивными проявлениями (гиперемией в области иннервации пораженной ветви тройничного нерва, расширением зрачка на стороне поражения, увеличением количества слюны, слезотечением) и сокращением мими­ческой мускулатуры. При невралгии второй ветви тройничного нерва бо­левой синдром может распространяться на зубы верхней челюсти, а при невралгии третьей ветви тройничного нерва — на зубы нижней челюсти. При пальпации зоны иннервации соответствующей ветви тройничного нерва может быть выявлена гиперестезия кожи лица, а при надавливании на болевые точки — спровоцирован приступ невралгии. Характерной осо­бенностью невралгии тройничного нерва служит отсутствие боли во сне.

Характеристика и локализация болипри заболеваниях челюстно-лицевой области приведена ниже.

• Поверхностный кариес.Болевые ощущения могут быть различной ин­тенсивности и имеют приступообразный характер: кратковременная локализованная (в области причинного зуба) боль возникает при дейс­твии химических, термических, реже механических раздражителей и исчезает после устранения раздражителя.

• Средний кариес.Боль обычно тупая, кратковременная, локализована в области причинного зуба, возникает при действии химических, терми­ческих, реже механических раздражителей и исчезает после устранения раздражителя.

• Глубокий кариесхарактеризуется возникновением острой локализованной (в области причинного зуба) интенсивной боли при попадании в кариозную полость пищи, исчезающей после устранения раздражителя.

• Острый очаговый пульпит.Беспокоит кратковременная локализованная (в области причинного зуба) интенсивная острая боль, имеющая самопроиз­вольный приступообразный характер. Боль усиливается в ночное время.

• Острый диффузный пульпит.Боль интенсивная продолжительная, имеет острый самопроизвольный характер. Боль не локализована, иррадии­рует по ходу ветвей тройничного нерва и усиливается в ночное время.

• Острый периодонтити обострение хронического периодонтита характеризуются острой приступообразной, пульсирующей продолжительной (с редкими промежутками ремиссии) болью. Боль локализована в области причинного зуба имеет различную интенсивность, усиливается при еде и перкуссии поражённого зуба. Больной отмечает ощущение, что зуб «вырос».

• Невралгия тройничного нерва.Боль острая, приступообразная, чаще возникает при разговоре и при прикосновении к коже лица. Боль не локализована, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Болевые ощущения интенсивные, ослабляются или прекращаются ночью, имеют обычно кратковременный характер.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика поражений твёрдых тканей и пульпы зуба не показана при оказании скорой медицинской помощи.

Для решения вопроса о госпитализации пациента на догоспитальном этапе важна дифференциальная диагностика острого остеомиелита с острым гнойным периоститом и с обострением хронического периодонтита.

• Острый периодонтит. Характерна постоянная локализованная боль раз­личной интенсивности, усиливающаяся при еде и перкуссии поражён­ного зуба. Больной жалуется на ощущение, что зуб «вырос», на нару­шение сна. При объективном обследовании отмечают ухудшение общего состояния пациента, возможно повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность слизистой оболочки десны, её болезненность при пальпации; возможно наличие свищевого хода с гнойным отделяемым. Показано терапевтическое или хирургическое амбулаторное лечение.

• При остром гнойном периостите возникают сильные, иногда пульсиру­ющие боли. При объективном обследовании отмечают повышение тем­пературы тела, коллатеральный отёк окружающих тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов. При осмотре полости рта выявляют отёчность и гиперемию слизистой оболочки края десны, сглаженность и гиперемию переходной складки. Показано амбулаторное неотложное хирургическое лечение.

• При остром остеомиелите больной жалуется на боль в области причинного зуба, которая быстро распространяется и усиливается. При объективном обследовании отмечают выраженную интоксикацию, повышение темпе­ратуры тела, озноб, слабость, коллатеральный отёк окружающих тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов; в тяжёлых случаях гной может распространяться в окружающие мягкие ткани с развитием флегмоны. При осмотре полости рта выявляют гиперемию и отёчность сли­зистой оболочки в области края десны. Показана срочная госпитализация и хирургическое лечение в стационаре с последующей консервативной терапией.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• При нормальной температуре тела и отсутствии коллатерального отёка для облегчения состояния пациенту следует дать НПВС (кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, парацетамол, ревалгин*, солпадеин*, ибупрофен, индометацин и др.), затем обязательно обратиться к стоматологу.

• При повышенной температуре тела и наличии коллатерального отёка тканей необходимо срочно обратиться к хирургу-стоматологу.

• При высокой температуре тела, выраженной интоксикации, ознобе коллатеральном отёке, увеличении регионарных лимфатических узлов необходима срочная госпитализация пациента в профильное хирургическое отделение.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Как себя чувствует пациент?

• Какая температура тела?

• Как давно болит зуб?

• Были ли приступы острой боли в зубе ранее?

• Имеется ли отёк десны или лица?

• Какая ощущается боль: в определённом зубе или боль иррадиирует?

• Боль возникает самопроизвольно или под влиянием каких-либо раз­дражителей (еды, холодного воздуха, холодной или горячей воды)?

• Прекращается ли боль после прекращения действия раздражителя?

• Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная)?

• Не затруднён ли приём пищи?

• Изменяется ли характер боли ночью?

• Имеются ли функциональные нарушения зубочелюстной системы (от­крывание рта, разговор и др.)?

В случаях, когда имеются разлитая боль и коллатеральный отёк тканей, необходимо выяснить следующие моменты.

•Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов или выделения гноя?

•Не беспокоит ли общая слабость?

•Не повышалась ли температура тела?

•Не беспокоит ли озноб?

•Как открывается рот?

•Не затруднено ли глотание?

•Принимал ли пациент какие-либо ЛС?

•Купируется ли боль применяемыми ЛС (НПВС)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование пациента с острой зубной болью включает несколько этапов.

• Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, смы­кание зубов, окраска кожных покровов).

• Осмотр полости рта.

o Состояние зубов (кариозные зубы, гипоплазия эмали, клиновидный дефект, флюороз, повышенная стираемость эмали).

o Состояние края десны (гиперемия, отёчность, кровоточивость, наличие зубодесневого кармана, свищевого хода и др.).

o Состояние слизистой оболочки полости рта.

• Пальпация мягких тканей и костей челюстно-лицевой области, реги­онарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей.

•Выявление специфических симптомов невралгии.

o Определение гиперестезии кожи лица.

o Провоцирование приступа невралгии тройничного нерва путём надав­ливания на болевые точки (первая в подглазничной области, на 1 см ниже края глазницы по зрачковой линии, вторая на нижней челюсти, ниже 4—5 зубов, в проекции подбородочного отверстия).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На догоспитальном этапе не проводят.

Лечение

Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с острой зубной болью на догоспитальном этапе служит выявление больных с острым остеомиелитом и их срочная госпитализация. Для снятия острой зубной боли назначают НПВС.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больным с выраженными явлениями интоксикации, повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобом, слабостью, коллатеральным отёком окружающих тканей, увеличением регионарных лимфатических узлов показана срочная госпитализация в хирургический стоматологический ста­ционар или отделение челюстно-лицевой хирургии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА

• Пациентам с острым гнойным периоститом показано назначение НПВС для снятия боли и антибактериальных ЛС и рекомендация срочно обратиться к хирургу-стоматологу для получения амбулаторной помощи.

• НПВС рекомендованы для снятия боли при остром пульпите и остром или обострившемся хроническом периодонтите с предупреждением пациента о необходимости дальнейшего амбулаторного лечения у стоматолога.

• Рекомендовано применение НПВС для снятия боли при невралгии трой­ничного нерва с предупреждением пациента о необходимости дальнейше­го амбулаторного лечения у стоматолога или невропатолога.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Недостаточно полный сбор анамнеза.

• Неправильная оценка распространённости и тяжести воспалительного процесса.

• Неправильно проведённая дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.

• Назначение ЛС без учёта соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.

• Необоснованное назначение антибактериальных ЛС и глюкокортикоидов.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Способ применения и дозы ЛС приведены ниже.

• Диклофенакназначают внутрь в дозе 25-50 мг (при болевом синдроме до 75 мг однократно) 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 150 мг.

• Ибупрофенназначают внутрь в дозе 200-400 мг 3-4 раза в сутки. Мак­симальная суточная доза составляет 3 г.

• Индометацинназначают внутрь в дозе 25 мг 3—4 раза в сутки. Макси­мальная суточная доза составляет 200 мг.

• Кетопрофенназначают внутрь в дозе 30-50 мг 3-4 раза в сутки, ректально по 100 мг 2—3 раза в сутки, в/м по 100 мг 1—2 раза в сутки и в/в по 100-200 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 300 мг.

• Кеторолак:для купирования сильной боли первую дозу 10-30 мг вво­дят в/м, затем внутрь по 10 мг 4—6 раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 90 мг.

• Лорноксикамназначают внутрь, в/м и в/в в дозе 8 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 16 мг.

• Парацетамолназначают внутрь по 500 мг 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 4 г.

• Ревалгин*назначают внутрь в дозе 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки. Мак­симальная суточная доза составляет 6 таблеток.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЛУНКИ ЗУБА

Кровотечение из лунки — это капиллярно-паренхиматозное кровотечение, которое происходит чаще после операции удаления зуба.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной кровотечения из лунки зуба служит травматизация тканей, разрыв сосудов (зубной артерии, артериол и капилляров периодонта и десны) при проведении операций в челюстно-лицевой области, чаще удаления зубов или их травмы. Через несколько минут возникает свертывание крови в лунке и остановка кровотечения. Однако у некоторых пациентов наблюдают нарушение образования сгустка в лунке, что приводит к продолжительному кровоте­чению. Чаще это обусловлено значительным повреждением десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лицевой области (травма, бактериальное воспаление), реже — наличием сопутствующих системных заболеваний у пациента (геморрагические диатезы, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.), приёмом ЛС, влияющих на гемостаз и снижающих свертыва­ние крови (НПВС, антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические ЛС, оральные контрацептивы и др.). При длительном кровотечении ухудшается состояние пациента, появляется слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз, снижение АД и рефлекторное увеличение ЧСС.

Если пациенту вводили местноанестезирующее ЛС с эпинефрином, ко­торый оказывает сосудосуживающее действие, при снижении в тканях его концентрации сосуды расширяются и остановившееся кровотечение может возобновиться, т.е. может возникнуть раннее вторичное кровотечение. Поз­днее вторичное кровотечение возникает через несколько часов или дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Первичное кровотечение — кровотечение не останавливается самостоятельно после проведённой операции.

• Вторичное кровотечение — прекратившееся после операции кровоте­чение развивается снова через некоторое время.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно луночковое кровотечение кратковременное и через 10—20 мин самостоятельно прекращается. Однако у ряда пациентов с сопутствующей соматической патологией могут развиваться длительные геморрагические осложнения сразу после операции или через некоторое время из-за вымывания или распада тромба.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При определении показаний к госпитализации пациента на догоспиталь­ном этапе необходима дифференциальная диагностика кровотечения из лунки зуба со следующими заболеваниями.

• Кровотечение при сопутствующих системных заболеваниях (геморрагические диатезы, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и другие болезни) или после приёма ЛС, влияющих на гемостаз и снижающих свертывание крови (НПВС, антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические ЛС, оральные контрацептивы и другие ЛС), что требует срочной госпитализации и оказания помощи в профильном стационаре.

• Кровотечение, обусловленное травмой десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лице­вой области (травма, воспаление), которое может быть остановлено в домашних условиях или врачом на амбулаторном хирургическом стоматологическом приёме.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Определить АД.

o При нормальном АД следует наложить стерильный марлевый тампон на область кровотечения.

o При повышенном АД необходимо принять гипотензивные ЛС.

• Не рекомендовано принимать горячую пищу и питье, полоскать полость рта.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

•Каково общее состояние пациента?

•Чем вызвано кровотечение?

•Когда возникло кровотечение?

•Не полоскал ли пациент рот?

•Не принимал ли больной пищу после оперативного вмешательства?

• Какое АД у пациента?

•Как обычно останавливается кровотечение при повреждении тканей (порезах и других травмах) у больного?

•Нет ли повышения температуры тела или озноба?

•Как больной пытался остановить кровотечение?

•Какие у пациента имеются сопутствующие заболевания?

• Какие ЛС принимает пациент?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Внешний осмотр больного.

• Осмотр полости рта.

• Определение частоты пульса.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Измерение АД.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При упорном обильном кровотечении, которое не удаётся остановить в амбулаторных условиях, необходима госпитализация пациента в стационар хирургической стоматологии. При наличии в анамнезе пациента заболева­ния крови после оказания стоматологической помощи необходима госпи­тализация в гематологическое отделение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Если кровотечение обусловлено травмой десны, альвеолы, слизистой обо­лочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лицевой об­ласти (травма, воспаление), после остановки кровотечения рекомендовано в течение дня не принимать горячую пищу и питье.

• Для улучшения свёртывания крови можно назначить этамзилат, кальция хлорид, кальция глюконат, аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту, аскорбиновую кислоту, менадиона натрия бисульфит, аскорутин*. При повышенном АД необходимо провести гипотензивную терапию.

• Для ускорения заживления раны рекомендовано использование НПВС и стимуляторов регенерации под контролем врача-стоматолога.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Недостаточно полный сбор анамнеза.

• Неправильно проведённая дифференциальная диагностика, приводя­щая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.

• Назначение ЛС без учёта соматического состояния и применяемой па­циентом лекарственной терапии.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Способ применения и дозы ЛС приведены ниже.

• Этамзилатназначают внутрь в дозе 250-500 мг/сут в 3-4 приёма, в/м и в/в по 125-250 мг/сут.

• Кальция хлоридназначают внутрь по 10-15 мл 5-10% р-ра, в/в ка­пельно в дозе 5-15 мл 10% р-ра, разведённой в 100-200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия.

• Кальция глюконатпоказан внутрь в дозе 1 г 2—3 раза в сутки, в/м и в/в по 5-10 мл 10% р-ра в сутки.

• Аминокапроновую кислотуназначают внутрь в дозе 2-3 г 3-5 раз в сут­ки; в/в капельно в течение 1 ч вводят 4-5 г в 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия.

• Аминометилбензойную кислотуназначают внутрь в дозе 100-200 мг 3 раза в сутки, местно в виде губки.

Аскорбиновая кислотапоказана внутрь в дозе 50-100 мг 1-2 раза в сутки в/м и в/в по 1-5 мл 5-10% р-ра. Аскорбиновую кислоту + рутозид (аскорутин*) назначают внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в сутки.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

•При любом кровотечении необходимо установить его причину. Если кровотечение обусловлено местными причинами, следует промыть лунку раствором перекиси водорода, высушить марлевым тампоном и провести тугую тампонаду марлей, пропитанной кровоостанавливаю­щим ЛС (тромбином и др.) или турундой с йодоформом* или йодинолом*.

• При позднем вторичном кровотечении лунку промывают раствором антисептического ЛС, высушивают и заполняют турундой с кровооста­навливающим ЛС и антисептиком. Тампонада может замедлить заживление, поэтому тампон не должен длительно находиться в лунке. Для повышения свертывания крови можно назначить этамзилат, кальция хлорид, кальция глюконат, аминокапроновую кислоту, амбен*, аскорбиновую кислоту, менадиона натрия бисульфит, аскорутин. При повышенном АД необходимо провести гипотензивную терапию.

Глава 11