На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию

• При высокой температуре(выше 38 °С) и/или выраженном болевом синдроме назначают парацетамол (ненаркотический анальгетик и жа­ропонижающее средство). Принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лече­ния проводят общий анализ крови). Противопоказания: гиперчувстви­тельность. С осторожностью: печёночная и почечная недостаточность; беременность.

• При артериальной гипотензии и бактериотоксическом шоке

o Обеспечить внутривенный доступ.

o Болюсное введение жидкости: в/в 0,9% р-р натрия хлорида взрослым более 1 л (детям из расчёта 20 мл/кг).

o При сохраняющейся гипотензии после восполнения ОЦК применя­ют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4—10 мкг/(кг х мин), но не более 15-20 мкг/(кг х мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2-11 капель в мин).

• Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧССи АД) и диуреза.

показания к госпитализации

• При остром пиелонефрите целесообразна госпитализация всех больных в урологическое отделение стационара для уточнения диагноза и проведения лечения.

• Экстренной госпитализации подлежат больные с наличием осложнений: гипотензия, шок, сепсис, обструкция мочевыводящих путей. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лёжа.

• Допустимо амбулаторное лечение (при отказе от госпитализации) больных молодого и среднего возраста с острым необструктивным пиелонефритом нетяжёлого течения (в том числе беременных) в случае:

o удовлетворительного стабильного состояния больного;

o возможности перорального приёма антибиотиков (отсутствие тошноты и рвоты);

o отсутствии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мочекаменная болезнь и др.).

РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ

•Режим постельный.

•Контроль и наблюдение врача поликлиники.

•Обследование на амбулаторном этапе: анализ крови, мочи, УЗИ и др.

•Диета №10. Потребление жидкости увеличить до 2—2,5 л/сут.

•Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать пра­вила личной гигиены.

•Исключить переохлаждение.

• Этиотропная терапия— антибактериальные ЛС.

o Полусинтетические пенициллины и аминопенициллины: амоксицил­лин — в первоначальной дозе 2 г внутрь, затем по 1 г 2 раза в сутки.

o Защищённые пенициллины: амоксициллин + клавулановая кисло­та—в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки.

o Цефалоспорины 3-го поколения.

o Фторхинолоны (за исключением беременных): ципрофлоксацин — внутрь по 500 мг 2 раза в сутки.

Если на фоне адекватной антибактериальной терапии не удаётся добиться снижения температуры в течение 3 дней, а также если состояние больного ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП (показание к стационарному обследованию и лечению).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

• Введение наркотических анальгетиков.

• Рекомендация принимать ампициллин, ко-тримоксазол и цефалоспорины I поколения.

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ

Острая задержка мочи — невозможность или недостаточность самостоя­тельного опорожнения переполненного мочевого пузыря с болезненными позывами на мочеиспускание.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология.К острой задержке мочи могут привести механические, нейрогенные и функциональные причины, а также приём некоторых ЛС.

• Механические:

o аденома и рак предстательной железы;

o острый простатит;

o склероз шейки мочевого пузыря;

o инородное тело мочевого пузыря и уретры;

o новообразование нижних мочевых путей;

o выпадение матки.

• Нейрогенные:

o травма спинного мозга;

o грыжа межпозвонкового диска;

o рассеянный склероз и др.

• функциональные(рефлекторные нарушения функции мочевого пузы­ря):

o боль;

o волнение;

o низкая температура окружающей среды и др.

• Приём некоторых лекарственных средств:

o наркотические анальгетики;

o адреномиметики;

o бензодиазепины;

o антихолинергические препараты;

o трициклические антидепрессанты;

o антигистаминные препараты и др.

Патогенез. В патогенезе острой задержки мочи участвуют механический и динамический факторы.

• У пожилых мужчин в ответ на постепенно нарастающую интравезикальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регу­ляция — тонус гладкомышечных клеток m. detrusor vesicae повышается и детрузор гипертрофируется. Гистоморфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные элементы замещаются соединительной тканью, развивается трабекулярность. Объём мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию, декомпенсации — развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор). В такой ситуации любой провоцирующий фак­тор (переохлаждение, приём алкоголя, приём острой пищи, длительное сидячее положение, запор) вызывает венозный застой в малом тазу, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отёк простаты, что, в свою очередь, приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры (механический компонент). На фоне уже имеющихся патологических изменений детрузора развивается острая задержка мочи.

• Нередко острая задержка мочи у пожилых лиц возникает после инъек­ции спазмолитиков вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании (например, аденоме предстательной железы).

• Рефлекторная острая задержка мочи чаще наблюдается после операций, особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора и наружного сфинктера мочеиспускательного канала, состоящего из поперечно-полосатых мышечных волокон. Кроме того, рефлекторная острая задержка мочи может возникнуть при травмах промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге и истерии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острая задержка мочи характеризуется:

• мучительными позывами на мочеиспускание;

• беспокойством больного;

• сильными болями в надлобковой области (могут быть незначительны­ми при медленно развивающейся задержке мочи);

• ощущением распирания внизу живота.

ОСЛОЖНЕНИЯ

У пожилых мужчин острая задержка мочи может перейти в хроническую форму и вызвать:

o инфекцию в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть при­внесены и при катетеризации мочевого пузыря);

o острый и хронический цистит и пиелонефрит;

o острый простатит, эпидидимит и орхит;

o камнеобразование в мочевом пузыре;

o билатеральный уретерогидронефроз;

o хроническую почечную недостаточность.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острую задержку мочи дифференцируют c анурией и парадоксальной ишурией.

• Анурия:мочевой пузырь пуст, отсутствуют позывы на мочеиспускание, пальпация надлобковой области безболезненна.

• Парадоксальная ишурия:мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется кап­лями. После опорожнения мочевого пузыря уретральным катетером подтекание мочи прекращается, пока мочевой пузырь вновь не переполнится.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Успокоить больного.

• Приём жидкости свести до минимума.

• До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Сколько времени больной не мочится?

• Как больной мочился до острой задержки мочи? Какого цвета была моча?

• Что предшествовало острой задержке мочи: переохлаждение, прием алкоголя, приём острой пищи, длительное вынужденное положение (сидя), запор или понос, ущемление и воспаление геморроидальных узлов?

• Принимал ли больной ЛС, способствующие острой задержке мочи [диазепам, амитриптилин, дифенгидрамин (например, димедрол*), атропин, платифиллин, хлоропирамин (например, супрастин*), индометацин и др.]?

• Были ли ранее приступы острой задержки мочи? Чем купировались?

• Наблюдается ли больной у уролога?

• Имеется ли аденома простаты и другие заболевания мочевыводящих путей?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

•Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД.

•Визуальный осмотр: выявление признаков травмы и воспаления наружных половых органов.

•Выявление симптомов острой задержки мочи.

o Симптом «шара»: выпячивание в надлобковой области у больных астенического телосложения.

o Пальпаторно в надлобковой области определяют образование округ­лой формы, эластической или плотноэластической консистенции. Пальпация болезненная из-за сильного позыва на мочеиспускание.

o Тупой звук при перкуссии надлобковой области (более чувствитель­ный метод, чем пальпация).

Лечение

• Срочное опорожнение мочевого пузыряпутём его катетеризации эластичным катетером.

o Техника катетеризации.

— Строгое соблюдение правил асептики: используют стерильные резиновые перчатки, стерильный пинцет, проводят предварительную обработку промежности и области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным дезинфицирующим раствором (0,02% р-р хлоргексидина или нитрофурала (например, фурацилина*), 2% р-р борной кислоты и др.).

— Катетеризацию выполняют деликатно. Необходимо стерильный катетер обильно смазать стерильным глицеролом или вазелиновым маслом. Проведение катетера должно быть осторожное и ненасильственное. При правильно выполненной катетеризации на извлеченном катетере, а также в просвете уретры не должно быть даже малейших признаков кровотечения.

— У женщин предпочтительно использовать металлический женский катетер с насаженной на его конец резиновой трубкой. Катетеризация проводится в положении больной с раздвинутыми и приподнятыми бёдрами. Катетер проводят по прямой короткой женской уретре на глубину 5-8 см до получения из его просвета мочи.

— У мужчин применяют эластичные катетеры, которые соответствуют по диаметру просвету мочеиспускательного канала (обычно № 16—20 по Шарьеру). Положение больного на спине, между ног кладут лоток для сбора мочи. Головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой руки (не сдавливая уретры) и удерживают в несколько натя­нутом кверху состоянии для расправления складчатости слизистой мочеиспускательного канала. При этом указательный и большой пальцы той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. В наружное отверстие уретры вводят катетер и проводят его в проксимальный отдел уретры плавными «шажками» по 1,5-2,5 см, постепенно перехватывая пинцетом всё выше и выше (рис. 7-2).— Производят полное опорожнение мочевого пузыря в подготовленный лоток.

— Наиболее частым осложнением катетеризации мочевого пузыря является уретральная (резорбтивная) лихорадка. Форсированная, грубая катетеризация может привести к повреждению мочеиспус­кательного канала и образованию ложных ходов.

Рис. 7-2. Катетеризация мочевого пузыря катетером Нелатона.

o Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря:

— острый уретрит и эпидидимит (орхит);

— острый простатит и/или абсцесс предстательной железы;

— травма уретры.

• Контроль ЧСС, АД.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Экстренная госпитализация больных с острой задержкой мочи показана при:

o наличии противопоказаний к катетеризации мочевого пузыря: уретроррагия, острый уретрит, эпидидимит, орхит, простатит, травма уретры;

o затруднение в проведении катетера (не более 2 попыток!);

^o отсутствие восстановления самостоятельного мочеиспускания после повторных катетеризации мочевого пузыря; ^r

o продолжительность острой задержки мочи более 2 сут.

• Больных с повреждением уретры транспортируют в положении лёжа на спине с разведёнными и слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, с валиком под коленными суставами и подушкой под головой.

РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ

• После разрешения острой задержкой мочи показано обследование и наблюдение урологом поликлиники, подбор адекватной дозы ЛС из группы альфа-адреноблокаторов (например, доксазозин).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

•Самолечение, приём диуретиков.

• Неумелая катетеризация.

•Использование металлического катетера.

АНУРИЯ

Анурия — отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь. При анурии происходит уменьшение продукции мочи (менее 100 мл/сут, т.е. менее 5 мл/час). Анурия — крайне опасный для жизни симптом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют следующие формы анурии: секреторную (аренальную, преренальную, ренальную), вследствие нарушения выделения мочи, и экскре­торную (постренальную), при которой нарушено выведение мочи.

• Аренальная анурия (ренопривная) наблюдается при врождённой аплазии обеих почек, случайном или преднамеренном удалении обеих почек или единственной функционирующей почки.

• Преренальная анурия (гемодинамическая) возникает в результате пре­кращения или недостаточного притока крови к почке.

• Ренальная анурия (паренхиматозная) вызвана поражением почечной паренхимы.

• Постренальная анурия (обструктивная) — следствие острого наруше­ния оттока мочи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Преренальная анурия обусловлена гиповолемией и артериальной гипотензией, к преренальной анурии приводят следующие причины:

o уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения);

o системная вазодилатация (эндотоксиновый шок при сепсисе, приме­нение вазодилататоров);

o секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит, цирроз пе­чени, нефротический синдром);

o обезвоживание при рвоте, диарее, применении диуретиков или сла­бительных средств, ожогах.

Нарушение общей гемодинамики с резким обеднением почечного кро­вообращения приводят к почечной ишемии, при её усугублении воз­никает ишемический некроз эпителия почечных извитых канальцев, поэтому Преренальная анурия может перейти в ренальную.

• Ренальная анурия имеет следующие причины.

o Исход преренальной анурии.

o Внутриканальцевая блокада пигментами (миоглобином — при синдроме Длительного раздавливания, длительном астматическом статусе, комах и др.; гемоглобином — при гемолизе эритроцитов), белковыми цилиндра­ми (миеломная нефропатия, парапротеинемии), кристаллами мочевой кислоты, оксалатами.

o Воспалительные и обменные заболевания почек (гломерулонефриты, пиелонефрит, амилоидоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, острый тубуло-интерстициальный нефрит).

o Поражения почечных сосудов (системная склеродермия, системные некротизирующие васкулиты, злокачественная артериальная гипер­тензия, тромбоз почечных артерий и вен и др.).

• Постренальная анурия— острое нарушение оттока мочи из почек в мочевой пузырь, возникающее в результате окклюзии верхних мочевыводящих путей. Для развития постренальной анурии нередко достаточно односторонней обструкции, а во второй почке рефлекторно возникает афферентная вазоконстрикция и развивается анурия.

Причиныпостренальной анурии:

o мочекаменная болезнь, преимущественно в виде камней мочеточника;

o внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе;

o рак матки, яичников и др.;

o обтурация мочеточника единственной почки.

o

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Анурия характеризуется отсутствием позывов к мочеиспусканию. Ранние симптомы анурии всегда связаны с её причиной (в частности, при обструк­ции мочеточников может быть почечная колика).

При анурии отмечают:

• нарушения водно-электролитного обмена, гиперкалиемия;

• нарушения кислотно-основного состояния; нарастающая азотемия;

• поражение ЦНС (уремическая интоксикация), дыхание Куссмауля;

• уремический отёк лёгких; острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.

Дифференциальная диагностика

Анурию дифференцируют с острой задержкой мочи. Симптомы острой задержки мочи:

• сильные боли в надлобковой области;

• мучительные и бесплодные позывы к мочеиспусканию;

• чувство переполнения мочевого пузыря;

• при пальпации и перкуссии определяется увеличенный мочевой пузырь.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Сколько времени отсутствует мочеиспускание?

• Было ли воздействие нефротоксических факторов?

• Имеются ли у больного заболевания, приводящие к анурии (мочекаменная болезнь, заболевание предстательной железы, гинекологические заболевания, заболевания сердца и т.д.)?

• Отмечались ли эпизоды почечной колики?

• Какие симптомы сопутствуют анурии?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Необходимо провести оценку общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

• Визуальный осмотр:

o положение больного;

o цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

o наличие отёков или симптомов уменьшения ОЦК (запавшие глазные яблоки, сухость в подмышечных впадинах, сухость слизистых оболочек носовой или ротовой полостей, продольные складки на языке).

• Оценка тургора кожи, мышечного тонуса.

•Исследование пульса, регистрация ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмия).

• Измерение АД: при систолическом АД <70 мм рт.ст, может развиться преренальная анурия.

•Аускультация лёгких (при уремическом отёке лёгких прослушиваются влажные разнокалиберные хрипы над всей поверхностью лёгких).

• Пальпация и перкуссия брюшной полости на наличие свободной жид­кости.

• Наличие неврологических симптомов.