![]()
Главная Обратная связь Дисциплины:
Архитектура (936) ![]()
|
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Чаще всего кровотечение обусловлено: • патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли); • нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация); • кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени; • кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори-Вейсс). Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — источник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (см. табл. 6-3).
Таблица 6-3. Причины желудочно-кишечных кровотечений
КЛАССИФИКАЦИЯ
Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, локализации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери. • Лёгкие (степень I).Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80-100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут. • Средней степени тяжести (степень II).Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100-120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут. • Тяжёлые (степень III).Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена). При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены. • Рвота: o алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка); o тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии); o по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки). • Кровянистая слизь(дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки). • Мелена(чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ. При выраженной кровопотере наблюдают: • бледность кожных покровов и конъюнктивы; • частый и мягкий пульс; • слабость; • головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс); • снижение АД. Группу высокого риска отличают ряд признаков. • Возраст старше 60 лет. • Шок — систолическое АД <100 мм рт.ст, у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст, у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела. • Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту. • Хронические заболевания печени. • Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек). • Геморрагический диатез. • Нарушения сознания. • Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином. • Длительная терапия НПВС.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок. Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение. У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе). • Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации. • Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
• Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20-30 см. • Не давайте больному есть и пить. • Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. • Не оставляйте больного без присмотра. • Холод на живот.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
• Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается? • Было ли употребление алкоголя накануне? • Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)? • Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)? • Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)? • Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)? • Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)? • Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови? • Терял ли больной сознание?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. • Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания). • Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония). • Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный. • Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение). • Наличие ассоциированных симптомов. o Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения) o Примесь крови в кале. o Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).
Лечение
Показания к госпитализации При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать. Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом.
Часто встречающиеся ошибки Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами). При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтил крахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл. Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией. При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта: • в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5-10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида), • в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина). При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.
![]() |