Лечение на догоспитальном этапе. Основная задача — экстренная госпитализация в стационар для уточнения причины анурии и лечения

Основная задача — экстренная госпитализация в стационар для уточнения причины анурии и лечения.

• При анурии, возникшей на фоне шока, проводят симптоматическую терапию:

o обеспечивают внутривенный доступ и начинают болюсное введение жид­кости (1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) с целью восполнения ОЦК;

o при сохраняющейся артериальной гипотензии показано внутривенное капельное введение допамина со скоростью 4—10 мкг/(кг х мин), но не более 15-20 мкг/(кг х мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2-11 , капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.;

o при брадикардии вводят атропин в дозе 0,5—1 мг (0,1% р-р — 0,5—1,0 мл) в/в струйно (при необходимости через 5 мин введение повторяют до об­щей дозы 3 мг);

o при цианозе, диспноэ, сухих хрипах показано проведение кислородо­терапии;

o при остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

• Постоянный контроль ЧСС, АД, диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При любой форме анурии показана экстренная госпитализация в уроло­гическое отделение.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Применение фуросемида (лазикс*), осмотических диуретиков или ин­фузионной терапии при постренальной анурии.

• Проведение катетеризации мочевого пузыря на догоспитальном этапе при анурии нецелесообразно, так как приводит к потере времени и задержке экстренной госпитализации.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Почечная колика - приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология

• Самая частая причина почечной колики — мочекаменная болезнь,которая возникает при обтурации камнем просвета мочеточника.

• Другие причиныпочечной колики:

o Острый и хронический пиелонефрит(продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты).

o Опухоль почки(гематурия в виде сгустков).

o Туберкулёз почки(некротическая ткань сосочка).

o Травма почки(сгустки крови или внешнее сдавление верхних моче­вых путей урогематомой).

o Субкапсулярная гематома почкипосле дистанционной литотрипсии.

o Эмболия почечной артерии.

o Гинекологические заболевания.

o Заболевания забрюшинного пространства(ретроперитонеальный фиброз и др.).

Патогенез.При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отёку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки (рис. 7-3).

Рис. 7-3. Патогенез почечной колики.

Факторы рискамочекаменной болезни:

• семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников);

• эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%);

• повышенные физические нагрузки;

• длительная гипертермия;

• заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм);

• повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция);

• приём плохорастворимых ЛС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основным симптомом почечной колики является боль.

• Характер боли.Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10—12 ч, локализована в пояснич­ной области и/или подреберье.

o Боль, особенно в первые 1,5—2 ч, заставляет пациента метаться, ме­нять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения.

o Дети.У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике — область пупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15-20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2—37,3 °С.

o Беременные.Почечная колика может развиться в III триместре беременности. При этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.

• Иррадиация боли:по ходу мочеточника в подвздошную, паховую облас­ти, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:

o лоханочно-мочеточниковый сегмент — иррадиация в мезогастральную область;

o перекрест мочеточника с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;

o юкставезикальный (предпузырный) отдел — могут быть ложные позывы к дефекации и учащённое мочеиспускание;

o интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащённым мочеиспусканием, болями в уретре.

• Дизурия(непостоянная).

• Другие симптомы.Почечную колику часто сопровождают:

o тошнота и Рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с

o болью в пояснице);

o головокружение и обморок;

o парез кишечника разной степени выраженности;

o брадикардия;

o умеренное повышение АД;

o гематурия;

o олиго- и анурия.

• Осложнения:

o острый обструктивный пиелонефрит;

o бактериемический шок;

o уросепсис;

o снижение функций почки;

o формирование стриктуры мочеточника.

Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в по­ясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом».

• «Острый живот»(острый аппендицит, печёночная колика, острый хо­лецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенад­цатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит, внематочная бе­ременность, перекрут кисты яичника).

• Другие заболевания:грыжа межпозвонкового диска, межрёберная не­вралгия (боль не схваткообразная, зависит от положения тела), опоясывающий лишай (Herpes zoster).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Постельный режим, тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна).

• Не принимать жидкость во время болевого приступа.

• При резкой боли разрешено принять спазмолитикииз домашней аптечки.

• Мочиться следует в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камня.

• Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

•Начало боли носило характер внезапности?

•Имеется ли иррадиация боли? Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?

•Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?

• Сохранено ли мочеиспускание?

• Были ли ранее приступы почечной колики?

• Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента?

• Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Диагностические мероприятия

• Оценка общего состоянияи жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения (пульс, ЧСС, АД, частота дыхания).

•Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела).

• Осмотр и пальпация живота— живот участвует в акте дыхания, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раз­дражения брюшины.

Выявление симптомов почечной колики:

o симптом поколачивания — положительный при выявлении болез­ненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки);

o пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения).

• Наличие ассоциированных симптомов:тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др.

Лечение

Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экстренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного.

• Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.

• Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком.

o Препарат выбора— метамизол натрия (баралгин М", ревалгин" и др.)

- Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят в/в медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счёт выделения метаболитов (клинического значения не имеет).

- Расчёт дозы для детей:

v 3-11 мес (5-8 кг) — только в/м 0,1-0,2 мл;

v 1-2 года (9—15 кг) — в/в 0,1-0,2 мл или в/м 0,2-0,3 мл;

v 3-4 года (16-23 кг) — в/в 0,2-0,3 или в/м 0,3-0,4 мл;

v 5-7 лет (24-30 кг) - в/в 0,3-0,4 мл;

v 8-12 лет (31-45 кг) - в/в 0,5-0,6 мл;

v 12-15 лет - в/в 0,8-1 мл.

o Кеторолак(НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее

o чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).

o Дротаверин(инотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40—80 мг

o (2% р-р - 2-4 мл).

o Нитроглицерин(допустимо использование в качестве спазмолитика) под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки) или аэрозоле (400 мкг или 1 доза).

• Контроль ЧСС, АД, диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат боль­ные в случае:

o некупирующейся почечной колики;

o наличия клинических признаков осложнений;

o двусторонней почечной колики или при единственной почке.

Транспортировку осуществляют на носилках в положении лёжа.

• Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приёмное отделение многопрофильного стационара.

• Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:

o удовлетворительного стабильного состояния;

o отсутствия признаков осложнений;

o умеренного болевого синдрома;

o хорошего эффекта от введения анальгетиков;

o возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Домашний режим.

• Диета № 10, при уратном уролитиазе диета № 6.

• Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (тем­пература 40—50 °С).

• Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать пра­вила личной гигиены.

• Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней.

• Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорадка, тошнота, рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.

Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

•Введение наркотических анальгетиков.

• Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.

• Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

ГЕМАТУРИЯ

Гематурия — примесь крови в моче. Причиной вызова СМП является макрогематурия (видимая невооружённым глазом).

ЭТИОЛОГИЯ

• Урологическая патология:

o аденома и рак простаты,

o опухоль почек и мочевыводящих путей,

o мочекаменная болезнь,

o травма почек и мочевыводящих путей,

o папилломы,

o туберкулёз,

o некротический папиллит,

o гидронефроз,

o аневризмы,

o форникальное кровотечение.

• Заболевания почек и мочевыводящих путей:

o геморрагическая лихорадка с почечным синдромом,

o гломерулонефрит,

o пиелонефрит,

o тромбоз почечных вен,

o поликистоз почек,

o тромбоэмболия почечной арте­рии,

o амилоидоз почек,

o геморрагический васкулит,

o застойная поч­ка,

o острая почечная недостаточность,

o геморрагический цистит.

• Другие заболевания и причины:

o гемофилия,

o гипофибриногенемия

o передозировка антикоагулянтов.

Наиболее частые причины макрогематурии:

• опухоль почек и мочевыво­дящих путей;

• инфекции мочевыводящих путей;

• травма почек и мочевы­водящих путей;

• мочекаменная болезнь;

• приём некоторых ЛС (антикоагулянтов, ненаркотических анальгетиков, циклофосфамида и др.).

ПАТОГЕНЕЗ

• При раке почкиопухоль может прорастать в чашечно-лоханочную систему, нарушая целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочной системой, а венозный отток из почки с опухолевым узлом нарушается, то форникальные вены могут расширяться и разрываться.

• При папиллярной опухоличашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры гематурия может появляться из-за некроза части опухоли, либо её травме.

• При раке предстательной железыопухоль прорастает стенку мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз. Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, рас­полагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи в мочеиспускательный канал, и, ущемляясь, набухают, травмируются и начинают кровоточить.

• При цистите и простатитеслизистая оболочка шейки мочевого пузыря воспаляется, травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания.

• При нарушении почечной гемо- и уродинамикивенозные сплетения фор-никсов при нарушенном венозном оттоке или значительном повыше­нии внутрилоханочного давления переполняются кровью; вены, коль­цевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и нарушается их целостность, что приводит к гематурии.

• При некрозе почечных сосочковнарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всей почечной пирамиды, некротизированная ткань отторга­ется, возникает кровотечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гематурию подразделяют на микроскопическую и макроскопическую.

• Микрогематурия:определяют при микроскопическом исследовании.

• Макрогематурия:видна невооруженным глазом. Локализацию источ­ника кровотечения уточняют с помощью трёхстаканной пробы,которая позволяет различать инициальную, терминальную и тотальную макро-гематурию.

o Инициальная(только в первой порции мочи): патологический процесс в уретре (опухоль, воспаление, инородное тело, ожог и т.п.).

o Терминальная(только в последней порции мочи): патологический процесс в шейке мочевого пузыря (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря).

o Тотальная(во всех порциях мочи): патологический процесс в почке, мочеточнике или мочевом пузыре (опухоли почек, мочеточника, мо­чевого пузыря и уретры, аденома и рак простаты, туберкулёз почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз и др.).

Оценить степень кровопотери по интенсивности окраски мочи нельзя, так как уже 1 мл крови в 1 л мочи придаёт ей красный цвет. Ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Наличие кровяных сгустков указывает на значительное и свежее кровотечение. Когда моча приобретает тёмную окраску, можно считать, что кровотечение прекратилось.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общие проявления

• Цвет мочи.Жалобы на выделение красной (бурой, тёмной, цвета «кофе», «чая» или «мясных помоев») мочи.

• Боль при мочеиспускании(характерна для геморрагического цистита мочекаменной болезни и др.). При отсутствии боли на фоне гематурии необходимо исключать опухоли.

• Кровяные сгусткив моче.

o Червеобразные сгусткихарактерны для кровотечения из верхних моче­вых путей, когда формирование сгустков происходит в мочеточнике.

o Крупные бесформенные сгустки,трудно выделяющиеся, формируются в мочевом пузыре.

• Гематурияможет быть внезапная, однократная или повторяться. Её прекращение обманчиво и не свидетельствует о выздоровлении, пото­му что причина гематурии остается.

• Повторные кровотечениячаще являются признаком опухолевого процесса. Характеристика гематурии при некоторых заболеваниях

• Опухоли почки.

o Гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом.

o Часто гематурия безболезненна, но при профузном кровотечении с образованием сгустков в почечной лоханке и их прохождении через мочеточник возникают тупые, реже коликообразные боли в пояснич­ной области.

o При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно безболезненная, носит профузный характер, без образования сгустков.

o При ворсинчатых опухолях мочевого пузыря, располагающихся около его шейки, струя мочи во время мочеиспускания может прерываться.

• Туберкулёз почки:на ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия, которая может сопровождаться стойкой пиурией.

• Аденома простаты:гематурия возникает без видимой причины либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности разрыхлённой слизистой оболочки задней уретры и шейки мочевого пузыря.

• Острый цистит и острый простатит:терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии.

• Мочекаменная болезнь:гематурия обычно развивается вслед за присту­пом почечной колики, а струя мочи может также внезапно прерываться во время мочеиспускания.

Осложнения

• Тампонада мочевого пузырякровяными сгустками, которые больной не может выделить с мочой.

• Болевой или геморрагический шок.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гематурию дифференцируют с уретроррагией и другими состояниями.

• Уретроррагию(выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания) встречают только при заболеваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли).

• У женщинследует дифференцировать с выделением крови из половых органов.

• Красный цвет мочивстречается при следующих состояниях.

o Гемоглобинурия:вследствие внутрисосудистого гемолиза эритроцитов при обширных ожогах, гемолитической желтухе, септическом аборте, отравлении некоторыми ядами, резком переохлаждении, «маршевой» нагрузке, после переливания несовместимой крови и др.

o Синдром длительного сдавления:красно-бурый цвет мочи обусловлен наличием в ней миоглобина.

o Порфирия.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Больному необходимо принять удобное для него положение тела.

• Мочиться в сосуд, а при возможности, провести трёхстаканную пробу и оставить результаты до приезда СМП.

• Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Какого цвета моча? Когда впервые отмечена примесь крови в моче?

• Кровотечение (гематурия) было однократно или повторялось?

• Условия возникновения (после травмы, на фоне почечной колики и др.)?

• Имеются ли в моче сгустки крови, их форма (червеобразные или бесформенные)?

• Сопровождается ли кровотечение болями в поясничной области, дизурией?

• Есть ли у больного в анамнезе следующие заболевания: мочекаменная болезнь, простатит, хронический пиелонефрит? Проводились ли операции на почках и мочевыводящих путях?

• Не было ли в недавнем прошлом дистанционной литотрипсии?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций.

• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД: для выявления симптомов геморрагического шока (малый пульс, тахикардия, гипотензия).

• Осмотр кожных покровов и наружных половых органов для выявления признаков травматического поражения.

• Сравнительная пальпация подрёберной и поясничной областей: оцен­ка напряжения мышц, определение болезненности.

• Пальпация почек: определение увеличения и/или болезненности в об­ласти пальпации.

• Симптом поколачивания по поясничной области: положителен при выявлении болезненности на стороне поражения.

• Визуальная оценка цвета мочи (табл. 7-1). Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приёме ЛС и пищевых продуктов.

Таблица 7-1. Дифференциальная диагностика изменения цвета мочи

* При гемоглобинурии цвет мочи не изменяется даже при длительном её стоянии, а при гематурии и уратурии эритроциты и соли оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают желтоватую окраску.