Отдельные нозологические формы. Ботулизм.Чаще групповое заболевание связано с употреблением продуктов домашнего или промышленного консервирования

Ботулизм.Чаще групповое заболевание связано с употреблением продуктов домашнего или промышленного консервирования. Начало острое, на фоне субфебрильной или нормальной температуры возникает гастроэнтерит, который сменяется стойким запором, усиливается перистальтика кишечника, развивается офтальмоплегический синдром. Парез и паралич дыхательной мускулатуры приводит к острой дыхательной недостаточности и остановке сердца, что может стать причиной смерти.

Холера. Прибытие из эндемического очага. Острое начало болезни, тем­пература тела нормальная или субфебрильная. Дефекации безболезненные, испражнения водянистые, мутно-белого цвета, с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар. Рвота. Потери жидкости и солей быстро приводят к обезвоживанию и развитию дегидратационного шока.

Дизентерия.Острое начало болезни, выраженные явления интоксикации. По характеру ведущего синдрома различают клинические варианты болезни: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический. Имеют значение частота и характер патологически изменённого стула (в стуле слизь, прожилки крови, гной), наличие тенезмов и ложных позывов, болезненная и спазмированная сигмовидная кишка. Возможно развитие инфекционно-токсического и дегидратационного шока.

Иерсиниозы.Наиболее частым клиническим проявлением болезни яв­ляется энтероколит. Стул каловый, обильный, буро-зелёный, пенистый со слизью, не превышает 5—6 раз в сутки. Характерна боль в правой под­вздошной области. Могут быть другие проявления болезни: сыпь, катаральные явления, полиартрит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром.

Брюшной тиф, паратифы.Циклически протекающие болезни, для ко­торых характерно подострое или острое начало, лихорадка, выраженная интоксикация, поражение лимфатического аппарата тонкой кишки, розеолёзные высыпания, жидкий стул в виде «горохового супа», чаще не более 5 раз в сутки, склонность к запорам, метеоризм. Выявляют притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), гепатоспленомегалию. Осложнения: кишечное кровотечение, перфоратив­ные язвы тонкой кишки с развитием перитонита, инфекционно-токсичес­кий шок, инфекционный психоз, тромбофлебит, пневмония.

Диарея путешественников— частный случай острой инфекционной диа­реи, развивающейся у лиц, путешествующих в местах с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни. В большинстве случаев клиническая картина зависит от возбудителя, характерного для данной местности.

Протозойная диареяпоражает путешественников, возвращающихся из эндемичных районов с заражёнными источниками водоснабжения, а также гомосексуалистов. Заболевание протекает длительно и часто сопровождается кровянистой диареей. При амёбиазе высок риск потенциально летальных осложнений: перфорации толстой кишки с развитием перитонита или образования амёбного абсцесса печени, лёгких и мозга.

Псевдомембранозный колитразвивается при поражении толстой кишки Clostridium difficile через 10—45 дней после лечения антибиотиками широ­кого спектра действия. Характеризуется симптомокомплексом тяжёлого колита с выраженной кровянистой диареей.

Идиопатические неспецифические воспалительные заболевания кишечника(болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) развиваются медленнее, чем инфекционная диарея, не имеют эпиданамнеза и характеризуются развитием острой диареи на фоне симптомов системного заболевания со­единительной ткани или хрониосепсиса. Точное анамнестическое указа­ние — настоящая или перенесённая ранее терапия кортикостероидами или месалазином.

Диарея, вызванная ишемией ободочной кишки,обычно развивается у лиц пожилого и старческого возраста с выраженным атеросклерозом аорты и периферических сосудов. Характерно одновременное появление диареи и внезапной боли в животе или преходящего нарушения сознания. Чаще все­го ишемические расстройства развиваются в левой половине ободочной кишки и приводят к изъязвлениям, эрозиям и геморрагиям в слизистой оболочке, которая становится отёчной и очень хрупкой. Интенсивность кровавого поноса бывает различной вплоть до профузного кишечного кровотечения с развитием острой постгеморрагической анемии.

Острый аппендицит.Характерны боли в левой подвздошной области или внизу живота, повторный жидкий стул, ложные позывы. Боли предшествуют повышению температуры, носят длительный характер, больной щадит живот при дыхании и кашле. Имеют место локальная болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины.

Возможные осложнения

Осложнения острой диареи:

o дегидратация; дегидратационный шок;

o острая тошнота или рвота, приводящая к синдрому Мэллори-Вейсса;

o перфорация толстой кишки и острый перитонит;

o синдром Рейтера;

o реактивный артрит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика в группе острых кишечных инфекций проводится только для выявления трёх нозологических форм: холеры (рис. 11-5) ботулизма (рис. 11-6) и дизентерии. В других нозологических единицах оправдан дифференцированный подход в диагностике выраженности дегидратационного и интоксикационного синдромов.

Рис. 11-5. Алгоритм диагностики холеры.

Рис. 11-6. Алгоритм диагностики ботулизма.

Инфекционную острую диарею необходимо дифференцировать от:

o диареи при остром хирургическом заболевании;

o диареи неинфекционного характера при отравлениях, опухолях, инфаркте миокарда и др.;

o обострения неспецифического язвенного колита.

Дифференциально-диагностические признакихолеры, острой дизентерии, пищевых токсикоинфекций, ротавирусного гастроэнтерита и острых ки­шечных инфекций, вызванных неагглютинирующими вибрионами

• Холера

o Стул водянистый, часто обесцвеченный, цвета рисового отвара, иног­да с запахом сырой рыбы.

o Дефекация безболезненная.

o Боль в области живота не характерна.

o Рвота многократная, водянистая, не приносящая облегчения.

o Урчание в животе звучное и постоянное.

o Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.

o Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.

o Типична дегидратация III-IV степени.

o Температура тела нормальная или пониженная.

o Озноб не характерен.

Острая дизентерия

o Стул скудный, иногда без каловых масс, с примесью слизи и прожил­ками крови.

o Дефекация с тенезмами.

o Боль часто сильная, иногда с ложными позывами, локализована вни­зу живота и в левой подвздошной области.

o Рвота — при тяжёлом течении.

o Урчание в животе не типично.

o Характерны спазм и болезненность в области сигмовидной кишки.

o Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.

o Дегидратацию III-IV степени не отмечают.

o Температура тела повышенная.

o Типичен озноб.

• Пищевая токсикоинфекция

o Стул водянистый с неприятным запахом, часто с примесью зелени, цвета болотной тины.

o Дефекация болезненная при колитическом варианте.

o Боль в области живота часто сильная, схваткообразная, локализована в эпигастрии и мезогастрии.

o Рвота многократная, приносящая облегчение.

o Урчание в животе незвучное, изредка.

o Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки встречают при колитическом варианте.

o Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.

o Дегидратация III-IV степени — редко.

o Температура тела повышенная, но может быть нормальной.

o Типичен озноб.

• Ротавирусный гастроэнтерит

o Стул водянистый, обильный, пенистый, иногда ярко-жёлтого цвета.

o Дефекация безболезненная.

o Боль в области живота умеренная, разлитая.

o Рвота до 3-4 раз в сутки, часто одновременно с поносом.

o Урчание в животе громкое.

o Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.

o Изменения слизистой оболочки мягкого нёба: гиперемия и зернис­тость.

o Дегидратацию III-IV степени не отмечают.

o Температура тела субфебрильная.

o Озноб — редко.

• Острые кишечные инфекции, вызванные неагглютинирующими вибрионами

o Стул часто кашицеобразный, при тяжёлом течении водянистый.

o Дефекация безболезненная.

o Боль в области живота умеренная разлитая.

o Рвота до 5—10 раз в сутки, обычно после появления поноса.

o Урчание в животе звучное, непостоянное.

o Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.

o Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.

o Дегидратация III-IV степени — редко.

o Температура тела нормальная.

o Озноб не характерен.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Обеспечить больному покой.

• Не давать больному есть.

• Оставить фекалии для осмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Страдал ли больной диареей до настоящего заболевания?

• Имели ли место поездки в другие страны или города в течение месяца до настоящего заболевания?

• Употреблял ли пациент недавно пищу сомнительного качества, в заведениях общественного питания, на улице и в общественном транспорте?

• Принимал ли больной антибиотики?

• Есть ли у больного факторы риска неблагоприятного исхода диареи. Если диарея носит длительный и рецидивирующий характер более 2 нед, а стул при обострении содержит кровь и слизь, то заболевание является следствием хронического воспалительного, а не инфекционного пораже­ния кишечника.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния больного.

• Выявление признаков острой кровопотери.

• Выявление признаков перитонита: боль при пальпации, напряжение или ригидность мышц живота, симптомы раздражения брюшины.

• Выявление и оценка выраженности системной интоксикации:

o тошноты и рвоты;

o гипотонии;

o нарушения сознания;

o головной боли.

• Диагностика клинически значимой дегидратации(табл. 11-5):

o гипотония — систолическое АД < 100 мм рт.ст.;

o тахикардия (> 100 ударов в мин);

o судороги икроножных мышц и прямых мышц живота;

o сухость кожи и снижение тургора;

o наличие ортостатической гипотонии и тахикардии;

o отсутствие диуреза;

o жажда.

Таблица 11-5. Клиническая характеристика синдрома обезвоживания

при острых кишечных инфекциях (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву)

После выявления любого из указанных выше синдромов и квалифика­ции общего состояния как среднетяжёлое или тяжёлое необходимо начать лекарственную терапию. После стабилизации состояния пациента ищут нижеследующие признаки острой диареи, определяют показания к госпи­тализации и выбирают направление госпитализации больного.

• Особенности диареи:

o консистенция и цвет каловых масс;

o частота стула в сутки;

o объём каждой дефекации;

o болезненность и императивность;

o примесь крови;

o метеоризм.

• Признаки острого инфекционного процесса и выраженность интоксикаци­онного синдрома(табл. 11-6): а лихорадка;

o кожно-слизистые высыпания; а миалгии;

o суставной синдром;

o синдром Рейтера;

o головная боль и т.д.

o признаки инфекционно-токсического шока.

Таблица 11-6. Характеристика синдрома интоксикации

при острых кишечных инфекциях (Л.Е. Бродов, Н.Д. Ющук)

Инструментальные исследования.Диагноз инфекционной диареи основы­вают на бактериологическом исследовании фекалий, которые отправляют на анализ непосредственно после госпитализации пациента.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Дегидратационный, инфекционно-токсический шок.

• Кровянистая или тяжёлая диарея, тяжёлое состояние больного.

• Недоступность средств для регидратации пациента.

• Острая диарея у пациента из группы риска.

• Эпидемиологическая опасность.

• Подозрение на острое хирургическое заболевание как причину острой диареи.

• Подозрение на неинфекционное заболевание как причину острой диа­реи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Обеспечить больному покой, щадящую диету.

• Обильное питье (регидрон*), принять смекту*.

• Следить за кратностью и характером стула.

• При ухудшении немедленно обратиться к врачу.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ

• Неоправданное и нерациональное назначение антибактериальной терапии даже при лёгкой диарее.

• Недостаточный объём растворов, вводимых без учёта степени обезвоживания и массы тела больного.

• Использование для лечения неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5% р-р глюкозы и др.).

• Использование коллоидных растворов (гемодез-Н-Н*, реополиглюкин*, полиглюкин*) при обезвоживании.

• Применение полиионных, но не сбалансированных по солевому соста­ву растворов (раствор Рингера* и др.).

• Недостаточная объёмная скорость инфузии.

• Использование растворов для внутривенных вливаний температуры ниже 37 °С.

• Неадекватные ограничения объёма вводимой жидкости у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих ИБС, гипертонической болезнью, хроническим алкоголизмом.

• Добавление к в/в вводимым растворам сердечных гликозидов, прессорных аминов, дыхательных аналептиков, глюкокортикостероидов.

• Передозировка и длительный приём лоперамида (не должен превышать 72 ч), назначение препарата при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки.

• Передозировка или длительный приём энтеросорбентов типа смекты* (может привести к стойкому запору).

• Недооценка значения промывания желудка в лечении больных с пищевыми токсикоинфекциями. Особое значение приобретает промывание желудка у лиц, которым проводят оральную регидратацию. Эффективность лечения резко снижается, если промывание желудка не проводили или оно было недостаточным.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для борьбы с нарушениями вводно-электролитного обмена у больных с острыми кишечными инфекциями применяют регидратационную терапию.

Задачи регидратационной терапии:

o коррекция нарушений вводно-электролитного баланса;

o восстановление нарушенной гемодинамики и микроциркуляции;

o устранение гипоксии органов и тканей;

o устранение или предупреждение развития ДВС-синдрома;

o дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.

Регидратационной терапии предшествует промывание желудка, которое осуществляют 2% р-ром натрия гидрокарбоната или 0,1% р-ром калия перманганата до отхождения чистых промывных вод.

Регидратационную терапию, как внутривенную, так и оральную проводят в два этапа. На первом этапе следует ликвидировать имеющиеся потери жидкости, на втором — скорректировать продолжающиеся потери жидкости.

При нетяжёлой диарее пациент, не входящий в группу риска, не нуждается в неотложной догоспитальной терапии и не требует госпитализации и наблюдения службами СМП и эпидемиологического контроля (рис. 11-7).

Рис. 11-7. Неотложная помощь при острой диарее.

При тяжёлой диарее или неудовлетворительном состоянии больного первая помощь предполагает неотложную фармакотерапию интоксикации гипотонии, полноценную догоспитальную регидратацию пациента в следующей последовательности (рис. 11-8).

Рис. 11-8. Неотложная помощь при тяжёлой диарее.

Если пациент способен самостоятельно принимать жидкости, регидратацию проводят раствором, приготовленным из чистой питьевой воды с добавлением 3,5 г NaCl, 20 г глюкозы, 2,5 г NaHCO₃, 1,5 г КСl на 1 л воды. Из готовых растворов для оральной регидратации можно применять препараты цитроглюкосалан^р, регидрон*. Необходимо помнить, что нельзя проводить пероральную регидратационную терапию при:

o инфекционно-токсическом шоке;

o обезвоживании II-III степени, протекающем с нестабильной гемоди­намикой;

o непрекращающейся рвоте;

o потере жидкости с рвотой и диареей, превышающей 1,5 л/ч;

o олигурии, анурии;

o сахарном диабете;

o нарушениях всасывания глюкозы.

Альтернативой во всех указанных случаях является внутривенная регид­ратационная терапия, а иногда — сочетание внутривенной и оральной регидратации.

Регидратацию проводят парентерально посредством инфузии полиионных кристаллоидных растворов (трисоль*, квартасоль*, хлосоль*, ацесоль*) с объёмной скоростью введения 60-90 до 100-120 мл/мин. После стабили­зации АД скорость инфузии снижают. Суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания. Имеющийся объём потерь (в процентах от массы тела) умножают на примерную массу тела. Например, у больного обезвожи­вание III степени, потеря жидкости в среднем составляет 8% (7-9%) массы тела, масса тела 75 кг, объём потерь составляет 75 000 г х 8 % = 6000 г, т.е. около 6000 мл. Продолжительность первого этапа должна составлять 1,5-2 ч. При более медленных темпах регидратации и наличии продолжающихся потерь длительная гиповолемия может приводить к развитию острой почечной недостаточности и шокового лёгкого. Больным с явлениями дегидрагитационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг - 7 л раствора). Для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферической вены либо венепункция иглой большого диаметра (рис 11-9). Повышение скорости инфузии создает угрозу перегрузки малого круга кровообращения, отёка лёгких, развития тромбоэмболии. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °С. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.

Рис. 11-9. Алгоритм действий при дегидратационном шоке.

Применение растворов декстранов при острой диарее показано только пациентам с отёчно-асцитическим синдромом. Коллоидные растворы (гемодез-Н-Н*, реополиглюкин*, рефортан*) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления в целом ОЦК и получения диуреза, поскольку введение декстранов при гиповолемии резко увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями используют полиионные кристаллоидные растворы трисоль*, квартасоль*, хлосоль*, ацесоль*.

Раствор «Трисоль»*.Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия гидрокарбоната — 4 г на 1 л апирогенной воды, или Na⁺ — 133 ммоль, К⁺ — 14 ммоль, С1^- — 99 ммоль, НСО₃ — 48 ммоль; рН 8,4, осмолярность — 294 мосм/л.

Раствор «Квартасоль»*.Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хло­рида — 1,5 г, натрия ацетата — 2,6 г, натрия гидрокарбоната — 1 г на 1 л апирогенной воды; или Na⁺ — 112 ммоль, К⁺ — 20 ммоль, Сl~ — 101 ммоль, НСО₃" — 12 ммоль, ацетат— 19 ммоль; рН 8,55, осмолярность — 264 мосм/л.

Раствор «Хлосоль»*.Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлори­да — 1,5 г, натрия ацетата — 3,6 г на 1 л апирогенной воды; или Na⁺ — 108 ммоль, К⁺ — 20 ммоль, СР — 101 ммоль, ацетата — 26 ммоль; рН 7,0, осмолярность — 294 мосм/л.

Раствор «Ацесоль»*.Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — I г, натрия ацетата — 2 г на 1 л апирогенной воды; или Na⁺— 100 ммоль, К⁺— 14 ммоль, СП —99 ммоль, ацетата— 15 ммоль; рН 6,87, осмоляр­ность — 244 мосм/л.

При отчётливо выраженном ацидозе у больных с обезвоживанием предпочтителен трисоль*, оптимальным следует считать также квартасоль* и хлосоль*. Менее эффективен ацесоль*.

Нецелесообразно использовать лактосоль° (Рингер-лактат) для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями. Его состав в миллимолях: Na⁺- 136; К⁺- 4,0; Са²⁺- 1,5; Mg²⁺ - 1,0; СП - 115; лактата — 30; рН — 6,5, осмолярность — 287 мосм/л.

Лактат часто вызывает аллергию и содержит явно недостаточное количество ионов калия (0,3 г на 1 л раствора, или 4 ммоль/л). При развивающейся почечной недостаточности он противопоказан, и его не следует использовать для лечения лиц пожилого и старческого возраста.

Для симптоматического лечения диареи применяют синтетические и природные препараты. При острой диарее с кровью применение лопера­мида и препаратов ряда атропина нежелательно, так как замедление ки­шечного транзита увеличивает интоксикацию пациента.

Эмпирическое назначение антибактериальной терапии на догоспиталь­ном этапе показано только пациентам группы риска или больным с ос­ложненным течением острой диареи, дизентерией. Антибактериальным препаратом выбора является ципрофлоксацин, 1 г в сутки внутрь или па­рентерально.