Лекарственная аллергия. Отличия аллергического действия лекарств от токсического. Особенности проявления аллергии у стоматологических больных, пути профилактики и лечение

Лекарственная аллергия не зависима от дозы вводимого вещества. Лекарственные средства выступают в роли антигенов. Выделяют 4 типа лекарственных аллергий.

Тип 1. Немедленная аллергия. Данный тип гиперчувствительности связан с вовлечением реакцию IgE-антител. Проявляется это крапивницей, сосудистым отеком, ринитом, бронхоспазмом, анафилактическим шоком. Такие реакции возможны при применении пенициллинов, сульфаниламидов.

Тип 2. При этом типе лекарственной аллергии IgG- IgM-антитела, активируя систему комплимента взаимодействуют с циркулирующими клетками крови и вызывают их лизис. (например, метилдофа может вызывать гемолитическую анемию, хинидин – тромбоцитопеническую пурпуру.

Тип 3.В развитии данного типа принимают участие IgG, IgM, IgE антитела. Комплекс Антиген-Антитело-комплимент взаимодействует с сосудистым эндотелием и повреждает его. Возникает сывороточная болезнь, проявляющаяся крапивницей, артралгией, артритом, лимфаденопатией, лихорадкой. Могут вызвать: пенициллины, сульфаниламиды, иодиды.

Тип 4.В данном случае реакция опосредуется через клеточные механизмы иммунитета, включающие сенсибилизированные Т-лимфоциты и макрофаги. Возникает при местном нанесении вещества и проявляется контактным дерматитом.

Лечение лекарственной аллергии

Основные принципы: идентификация препарата и его элиминация; патогенетическая терапия; специфическая гипосенсибилизация.

Прекращение приема препарата даже в тяжелых случаях лекарственная аллергия приводит обычно к затиханию процесса. Если этого недостаточно, назначается патогенетическая терапия, включающая гипоаллергенную диету, постельный режим, контроль за функцией выделительных органов. Лечение таких острых, угрожающих жизни больного лекарственных системных реакций, как анафилактический шок, требует особой терапевтической тактики. Патогенетическая терапия, направленная на иммунологические механизмы, зависит от типа иммунологического повреждения, возникшего при данном лекарственном поражении, и включает: антигистаминные и антисеротониновые препараты при реакциях, протекающих по анафилактическому типу (крапивница, ангионевротический отек и др.); системные глюкокортикостероидные препараты при тяжелых аллергических поражениях различных органов и систем, особенно при подозрении на развитие аутоиммунного процесса (цитопения, поражение легочной паренхимы, тяжелые распространенные токсидермии, особенно буллезные, гепатиты, нефриты, миокардиты и др.); местные глюкокортикостероидные препараты при лекарственных аллергодерматозах; десенсибилизирующая неспецифическая терапия. Терапия лекарственной аллергии аналогична терапевтической тактике при аллергических заболеваниях того же органа или системы.

Профилактика лекарственной аллергии

Общие меры профилактики лекарственной аллергии заключаются в следующем: запрещении свободной продажи лекарственных средств (особенно антибиотиков); внесении в историю болезни графы «Аллергологический анамнез» и отметке на титульном листе по поводу имеющейся лекарственной аллергизации; разъяснении населению последствий самолечения; запрещении добавления консервантов к продуктам растительного и животного происхождения, особенно молочным; производстве пенициллина с небольшим количеством высокомол. примесей; введении аллергологического паспорта для больных с реакциями на медикаменты; изоляции аллергологических больных от больных, получающих препараты с высокой сенсибилизирующей активностью. Конкретные меры профилактики состоят в: тщательном выяснении аллергологического анамнеза; рациональном, исключающем полипрагмазию применении лекарственных веществ; обоснованном использовании антибактериальных препаратов, особенно при лихорадочных состояниях; санации хронических очагов инфекции; учете возможных перекрестных аллергических реакций при назначении препаратов, близких по хим. строению или фармакологическому действию; максимально осторожном проведении вакцинации и серопрофилактики больным аллергическими заболеваниями в условиях стационара;использовании отдельных стерилизаторов и шприцев для больных аллергическими заболеваниями.

24. Взаимодействие лекарственных веществ, его виды. Отрицательные реакции лекарственных веществ при несовместимости компонентов. Виды несовместимости: фармацевтическая (химическая, физическая), фармакологическая (фармакокинетическая, фармакодинамическая). Синергизм, антагонизм, синерго-антагонизм во взаимодействии лекарств. Использование в стоматологии.

1.ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ.

а)Основанное на изменеии фармакокенетики лекарственных средств;

Может проявляться на этапе всасывания веществ, которое может изменяться по ряду причин, так в пищеварительном тракте возможны связывание веществ адсорбирующими средствами, ионообменными смолами, образование неактивных хелатных соединений или комплексов. Существенную роль для всасывания играют рН, изменение перистальтики пищеварительного тракта, угнетение активности ферментов. Взаимодействие веществ возможно на этапе их транспорта белками крови. В этом случае одно вещество может вытеснять другое из комплекса с белками плазмы крови, это повышает содержание свободных антикоагулянтов ( в случае противовоспалительных препаратов – бутадион, салицилаты) и может привести к кровотечению, также повышается содержание гипогликемических средств, что может привести к гипогликемической коме. Взаимодействие на уровне биотрансформации веществ. Имеются вещества, повышающие активность микросомальных ферментов печени (фенобарбитал,дифенин), на фоне их действия биотрансформация протекает более интенсивно, это снижает выраженность и продолжительность их эффекта.

б)Основанное на изменении фармакодинамики лекарственных средств;

Отражает такое взаимодействие веществ, которое основано на особенностях их фармакодинамики. Если взаимодействие осуществляется на уровне рецепторов, то оно в основном касается агонистов и антагонистов, при этом одно соединение может усиливать или ослаблять действие другого.

Синергизм–взаимодействие веществ, которое сопровождается усилением конечного эффекта. Может проявляться суммированием или потенцированием эффектов. Суммированный эффект наблюдается при простом сложении эффектов каждого из компонентов. Потенцирование если при введении двух веществ общий эффект превышает сумму эффектов обоих веществ. Синергизм прямой-если оба соединения действуют на один субстрат. Синергизм косвенный- при разной локализации их действия.

Антагонизм-способность одного вещества в той или иной степени уменьшать действие другого.

Синергоантагонизм– одни эффекты, комбинируемых веществ усиливаются, а другие ослабляются.

в)Основанное на химическом и физико-химическом взаимодействии лекарственных средств в средах организма;

Чаще всего используется при передозировке или остром отравлении лекарственными средствами. При химическом взаимодействии образуются комплексы.

2.ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ.

Комбинации лекарственных средств используют для усиления или сочетания эффектов (психотропные + наркотические анальгетики =резкое повышение обезболивающего действия последних). Но при сочетании может возникать и неблагоприятное взаимодействие –несовместимость лекарственных средств. Она проявляется ослаблением, полной утратой или изменением характера фармакотерапевтического эффекта, либо усиление побочного или токсического действия. Это может произойти при совместном применении двух или более лекарственных средств (фармакологическая несовместимость). Несовместимость возможна при изготовлении и хранении комбинированных препаратов (фармацевтическая несовместимость). Фармацевтическая несовместимость может быть связана с химическими, физическими и физико-химическими свойствами веществ. Например, несовместимость может быть обусловлена недостаточной или полной нерастворимостью веществ в растворителе, коагуляцией лекарственных форм, расслоением эмульсии, образуется осадок, изменяется цвет, вкус, запах, консистенция.

25.Пути введения лекарственных средств в организм, их значение для фармакотерапевтического и побочного действия лекарств в стоматологии (аппликация, инъекционный путь, введение с помощью электрофореза и др.). Проявление побочного действия лекарств в полости рта при оральном и пероральном путях введения, его коррекция.

От того, каким путем ЛВ вводиться в организм, зависит скорость и степень его всасывания, а в конечном итоге скорость наступления эффекта, его величина и продолжительность.

Пути введения ЛВ:

Энтеральные пути введения (через пищеварительный тракт):

a. сублингвальный (под язык);

b. трансбукальный (за щеку);

c. пероральный (внутрь);

d. ректальный (через прямую кишку).

Сублингвальное и трансбукальное введение – введение ЛВ через слизистую оболочку ротовой полости и хорошо всасываются липофильные неполярные вещества (всасывание происходит путем пассивной диффузии) и относительно плохо – гидрофильные полярные. Данные пути введения имеют ряд положительных черт:

· они просты и удобны для больного;

· вещества, введенные данными способами, не подвергаются воздействию соляной кислоты;

· вещества попадают в общий кровоток, минуя печень, что предотвращает их преждевременное разрушение и выделение с желчью, т.е. устраняется так называемый эффект первого прохождения через печень;

· вследствие хорошего кровоснабжения слизистой оболочки полости рта всасывание ЛВ происходит довольно быстро, что обеспечивает быстрое развитие эффекта – используют при неотложных состояниях.

Из-за небольшой всасывающей поверхности сл.обол.полости рта можно вводить только высокоактивные вещества, применяемые в небольших дозах, такие как нитроглицерин, некоторые стероидные гормоны.

Пероральное введение: механизм всасывания – пассивная диффузия – таким образом легко всасываются неполярные вещества. Всасывание гидрофильных полярных веществ ограничено из-за небольшой величины межклеточных промежутков в эпителии ЖКТ. Немногие гидрофильные ЛВ (леводопа, производное пиримидина-фторурацил) всасываются в кишечнике путем активного транспорта. Всасывание слабокислых соединений (ацетилсалициловая кислота, барбитураты и др.) начинается в желудке, в кислой среде которого большая часть вещества неионизирована. Но в основном всасывание всех ЛВ, включая слабые кислоты, происходит в кишечнике. Этому способствует большая всасывающая поверхность слизистой оболочки кишечника (200м2) и ее интенсивное кровоснабжение. Слабые основания всасываются в кишечнике лучше, чем слабые кислоты, т.к. в щелочной среде кишечника слабые основания в основном находятся в неионизированной форме, что облегчает их проникновение через мембраны эпителиальных клеток. Пероральный путь введения используется как для достижения местного действия (терапия кишечных инфекций), так и резорбтивного - после попадания в системный кровоток.

Недостатки: возможное раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), относительно медленное всасывание, вариабельная скорость адсорбции, инактивация многих препаратов компонентами желудочного сока (белковые, нитроглицерин, некоторые гормоны). Адсорбция лекарственных веществ в ЖКТ зависит от множества факторов: кислотности желудочного сока, определяющей степень ионизации молекул лекарственного вещества, от скорости опорожнения желудка, сопутствующей патологии, полярности и растворимости лекарственного вещества, приема нескольких препаратов одновременно. Значительное влияние на всасывание лекарственных веществ в ЖКТ оказывает прием пищи. Вещества, принятые перорально, после всасывания в кишечнике по системе воротных вен попадают в печень. Здесь лекарственное вещество может либо снижать активность (гормоны), либо образовывать активные метаболиты (действующие или токсичные - амидопирин). Этот процесс носит название "эффект "первичного прохождения" через печень" или "пресистемный метаболизм". Значение его учета для предсказания фармакологического эффекта, побочного действия и дозирования лекарственных препаратов очень велико. Влияние приема пищи на всасывание лекарственных средств.При лекарственной терапии, особенно, когда препарат вводится перорально, необходимо учитывать время приема пищи, а также ее характер.

1. Как уже было сказано, многие лекарственные вещества полностью или частично инактивируются в ЖКТ.

2. В результате взаимодействия составных компонентов пищи с фармакологическими агентами могут образоваться комплексные соединения, которые плохо всасываются или не растворяются (физико-химические взаимодействия, например, тетрациклины).

3. Всасывание и биотрансформация лекарственных препаратов меняется в зависимости от качественного состава и количества пищи. Например, жиры уменьшают выделение желудочного сока и замедляют перистальтику, что приводит к задержке пищеварительных процессов. Под влиянием жирной пищи значительно снижается терапевтическая эффективность антигельминтных препаратов, фурадонина, сульфаниламидов. В то же время пища, богатая жирами, способствует всасыванию жирорастворимых препаратов (жирорастворимые витамины). Углеводы также замедляют эвакуацию желудка, в результате чего замедляется всасывание, например, сульфаниламидов. Если в рационе преобладают белки, то их количество в крови, а также степень связывания с ними лекарственных веществ увеличивается. Это приводит к снижению фармакологической активности ряда препаратов (сердечных гликозидов, тетрациклинов, теофиллина, антикоагулянтов). Наоборот, при недостаточности питания фармакологическая активность препарата, а значит и возможность интоксикации, может значительно увеличиваться. В этом случае вследствие снижения активности ферментных систем может наблюдаться замедленная биотрансформация и выведение препарата, что также повышает риск развития неблагоприятных реакций. При запивании лекарств ягодными соками, тонизирующими напитками, молоком вследствие изменения рН среды всасывание медикаментов может измениться. Кислые соки могут снизить фармакологический эффект эритромицина, циклосерина, ампициллина, усилить эффекты салицилатов, барбитуратов, производных нитрофурана, замедлить всасывание ибупрофена, фуросемида. Присутствие в молоке казеината кальция препятствует всасыванию линкомицина и тетрациклинов.

4. Пищевые массы могут защищать слизистую оболочку желудка от раздражающего действия лекарственных веществ, что широко используется в клинической практике. Так, принимать жаропонижающие и нестероидные противовоспалительные препараты необходимо только после еды.

5. Лекарственные препараты могут оказывать влияние на всасывание пищевых веществ, микроэлементов, витаминов. Так, гиповитаминозы часто вызывают гормональные препараты. Витамин В12 ухудшает всасывание углеводов пищи. При использовании антибиотиков и местных анестетиков ухудшается всасывание жиров. Усилить фармакологический эффект и терапевтическую эффективность лекарственного препарата помогает специально подобранная диета. Например, при лечении парацетамолом нужна диета, обогащенная белками и витаминами. При терапии анаболическими стероидами необходимо повышенное поступление в организм белка.

Ректальный путь введения лекарственных веществ.В прямой кишке пищеварительные ферменты отсутствуют, слабощелочная среда способствует всасыванию многих лекарственных веществ. При введении препарата в нижние отделы прямой кишки эффект пресистемного метаболизма отсутствует, что увеличивает биодоступность лекарственного вещества. Препарат, введенный таким образом, не оказывает раздражающего действия на желудок. Достоинством этого метода является также возможность введения препарата больному, находящемуся без сознания, при рвоте, непроходимости пищевода. Ректальный путь введения используется для достижения местного (терапия язвенного колита, геморроя) либо системного эффекта. Недостатки: способ неудобный, ряд препаратов оказывает раздражающее действие на слизистую прямой кишки. Также возможны выраженные индивидуальные колебания в скорости и полноте всасывания.

Респираторный путьвведения лекарственных веществ отличается быстрым наступлением эффекта (средства для ингаляционного наркоза), избирательным действием на дыхательные пути. Данный метод используют для получения местного (антибиотики при бронхите и пневмонии, бронхолитики при бронхиальной астме), и резорбтивного действия (гепарин, средства для наркоза). Прохождение лекарственного вещества по дыхательным путям зависит от размеров частиц и летучести вещества. Сравнительно крупные частицы (размером свыше 60 мкм) проникают только в трахею, размером около 20 мкм - в терминальные бронхиолы, 6 мкм - в респираторные бронхиолы, 1 мкм - в альвеолы. Ингаляционно нельзя вводить раздражающие вещества. Медперсоналу необходимо обучать пациентов правильно пользоваться ингалятором. Данный метод с использованием карманных ингаляторов неприменим у маленьких детей.

Накожный и чрезкожный путь характеризуется в общем плохой абсорбцией лекарственного вещества с поверхности кожи. Отсюда хорошо всасываются жирорастворимые соединения, плохо - ионы и водорастворимые вещества. Необходимо учитывать, что всасывание препаратов через кожу резко повышено у новорожденных и недоношенных детей, при заболеваниях и повреждениях кожи. Накожный путь введения лекарственных веществ используют для достижения местного эффекта либо для системного действия (мазь нитроглицерина). Разновидностью чрезкожного пути введения являетсяэлектрофорез и ионофорез.Таквводят растворы оснований, алкалоидов и кислот. В электрическом поле их заряженные ионы перемещаются к противоположному полюсу, что делает возможным поступление в организм полярных веществ. При этом достигается как местный, так и резорбтивный эффект действия лекарственного препарата.

Введение в конъюнктивальный мешок глаза, в наружный слуховой проходи в полости тела используют для получения местного действия при заболеваниях соответствующих органов. При этом липорастворимые вещества лучше всасываются через слизистые оболочки. Проницаемость слизистых повышается при их воспалении и повреждении.

Пути введения лекарственных веществ с нарушением целостности кожных покровов (парентеральное введение).Так вводят препараты, либо не всасывающиеся в ЖКТ, либо при необходимости получить быстрый эффект. Данный путь введения отличается возможностью введения препарата больному в бессознательном состоянии, при рвоте, при заболеваниях ЖКТ. Но у этих методов существует и ряд недостатков: болезненность, необходимость дополнительных инструментов и квалифицированного персонала. В результате неправильной техники инъекции могут возникнуть инфекционные осложнения, а также повреждение сосудов и нервов.

Подкожное введение лекарственных веществотличается низкой скоростью и большой продолжительностью всасывания из подкожно-жировой клетчатки. Так вводят лекарственные препараты, когда необходимо создать подкожное депо вещества в расчете на его продолжительное действие (бициллин-5, ретаболил). Нельзя вводить подкожно раздражающие препараты (кальция хлорид, аскорбиновая кислота). В ряду недостатков, кроме раздражающего действия лекарственных веществ можно назвать непостоянную скорость всасывания. Так, при шоке или других нарушениях кровообращения (сердечно-сосудистая недостаточность) всасывание веществ из подкожно-жировой клетчатки может быть очень замедлено.

Привнутримышечном введении всасывание лекарственного вещества идет быстрее, из-за чего в плазме крови быстрее создается его высокая концентрация. Но вследствие процессов метаболизма этот высокий уровень сохраняется более короткий период времени. При данном пути введения возможно как быстрое развитие эффекта (в случае введения водорастворимых препаратов), так и депонирование (масляные растворы, депо-формы). Внутримышечно можно вводить суспензии, которые не применяются подкожно или внутривенно. К недостаткам этого метода можно отнести вариабельность времени всасывания, а также осложнения, характерные для парентерального введения в целом.

Внутривенное введение лекарственных веществ используется при экстренной терапии (так как необходимая концентрация препарата в крови создается очень быстро). При капельном введении возможен постоянный контроль за больным и сравнительно легкая управляемость поступлением лекарственного вещества в кровь. Данный путь введения применяют также для введения в организм больших объемов жидкости (плазмозаменители, растворы для парентерального питания). При этом можно вводить вещества, не всасывающиеся в ЖКТ или с раздражающим ЖКТ действием. Вещество, вводимое внутривенно, должно быть водорастворимым. При нарушении техники инъекции либо длительном введении препарата возможны тромбозы и тромбофлебиты.

Внутриартериальный метод введения позволяеточеньбыстро достичь высокой концентрации препарата в крови. При этом проявляется максимальное воздействие препарата на закрытые органы и ткани. Так вводят вещества, быстро метаболизирующиеся или связывающиеся тканями. Этот метод применим и тогда, когда необходимо избежать системного действия препарата (регионарная терапия опухолей), либо с диагностической целью (рентгеноконтрастные вещества). Внутриартериальный путь введения лекарственных веществ требует высокой квалификации врача и может вызвать тяжелые осложнения (артериальный тромбоз).

Возможно также введение лекарственных веществв спинномозговой канал,что применяется при терапии заболеваний центральной нервной системы, а также с целью анестезии. При этом необходима специальная квалификация врача, возможно и развитие осложнений.

В зависимости от дозы (концентрации) меняются скорость развития эффекта, его выраженность, продолжительность, а иногда и характер действия. Обычно с повышением дозы уменьшается латентный период и увеличиваются выраженность и длительность эффекта. Дозойназывают количество вещества на один прием (разовая доза). Обозначают дозу в граммах или долях грамма. Минимальные дозы, в которых лекарственные средства вызывают начальный биологический эффект, называют пороговыми, или минимальными,действующими дозами. В практической медицине чаще всего используют средние терапевтические дозы, в которых препараты у подавляющего большинства больных оказывают необходимое фармакотерапевтическое действие. Если при их назначении эффект недостаточно выражен, дозу увеличивают до высшей терапевтической. Кроме того, выделяют токсические дозы, в которых вещества вызывают опасные для организма токсические эффекты, и смертельные дозы. В некоторых случаях указывается доза препарата на курс лечения (курсовая доза). Если возникает необходимость быстро создать высокую концентрацию лекарственного вещества в организме, то первая доза (ударная) превышает последующие.