Глюкокортикоидные средства. Классификация. Влияние на обмен вещества. Механизм противовоспалительного действия. Показания к применению

Побочные эффекты- Важную роль в организме выполняют надпочечные железы. Мозговой слой надпочечников выделяет норадреналин и адреналин, преимущественно повышающие сосудистый тонус и частоту сердечных сокращений. Адреналин является также контринсулярным гормоном и вследствие активации распада гликогена вызывает повышение уровня глюкозы в крови. В корковом слое надпочечников образуются глюкокортикоиды, минералокортикоиды и половые гормоны.

Выделение глюкокортикоидов регулируется передней долей гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон.Глюкокортикоиды оказывают влияние практически на все виды обмена веществ: они способствуют синтезу и отложению гликогена в печени и мышцах, повышают уровень глюкозы в крови за счет глюконеогенеза. Утилизация аминокислот для глюконеогенеза приводит к торможению биосинтеза белка и усилению его катаболизма, что в конечном итоге способствует снижению регенераторных процессов, угнетению лимфоидной ткани и подавлению образования иммунных тел. За счет усиления процесса липолиза увеличивается уровень свободных жирных кислот. Глюкокортикоиды обладают минералокортикоидной активностью, что приводит к задержке натрия и воды и увеличению выведения кальция и калия. Все глюкокортикоиды оказывают сильное противовоспалительное,противоаллергическое, противошоковое и иммунодепрессивное действие.

Механизм действия глюкокортикоидов объясняют с их способностью связываться со специфическими белковыми рецепторами, что приводит к изменению синтеза белков, ферментов, нуклеиновых кислот. В реализации противовоспалительного эффекта существенную роль играет способность глюкокортикоидов существенную роль играет торможение синтеза и освобождения "медиаторов воспаления" (простагландины, гистамин, брадикинин и др.), а также стабилизация мембраны лизосом, что предупреждает выход агрессивных протеаз, которые способны индуцировать воспалительную реакцию. Глюкокортикоиды подавляют стадию экссудации (за счет угнетения активности гиалуронидазы) и фазу пролиферации (угнетают синтез белков. процессы лимфопоэза и пролиферации соединительной ткани).

Следует отметить, что при воспалении инфекционного генеза препараты глюкокортикоидов целесообразно сочетать сантимикробной терапией, учитывая их способность подавлять иммунную систему. Противошоковое действие глюкокортикоидовобусловлено участием их в регуляции сосудистого тонуса; на их фоне повышается чувствительность сосудов к катехоламинам, что приводит к повышению артериального давления и снижению гиповолемии.

Гипофункция коркового вещества надпочечников сопровождается мышечной слабостью, гипогликемией, гипоазотемией. При этом кожа темнеет - "бронзовая болезнь". При гиперфункции наблюдается развитие гипергликемии, повышение артериального давления,ожирение (синдром Иценко - Кушинга).

Глюкокортикоиды используют при лечении ряда тяжелых патологических процессов: воспаления, аллергии, диффузных заболеваний соединительной ткани. Они являются средствами неотложной помощи при травматическом, анафилактическом и других видах шока, оказывают антитоксическое действие. Глюкокортикоиды также применяют для заместительной терапии при соответствующей эндокринной патологии.

Типичными представителями природных глюкокортикоидов являются гидрокортизон и кортизон. Гидрокортизон оказывает выраженное и многообразное действие на организм: повышает уровень глюкозы в крови, угнетает синтез белка, вызывает перераспределение жира. За счет минералокортикоидной активности задерживает натрий и воду, усиливает выделение калия и кальция, артериальное давление при этом повышается. Препарат обладает противовоспалительным, противоаллергическим ииммунодепрессивным действием. Способен угнетать гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (по принципу обратной связи), что сопровождается недостаточностью коры надпочечников, особенно при резкой отмене препарата. Другиеглюкокортикоиды представляют аналоги и производные естественных гормонов. Отличаются по активности и способности всасываться.

Преднизолон - дегидрированный аналог гидрокортизона. По противовоспалительной активности превосходит гидрокортизон в 3-4 раза, меньше влияет на водно-солевой обмен, менее выражены и побочные эффекты.

Дексаметазон - один из наиболее активных глюкокортикоидов (примерно в 30 раз активнее гидрокортизона) со слабо выраженным действием на водно-солевой обмен.

Широкое распространение получили лекарственные формы глюкокортикоидов для местного применения. Однако, учитывая, что они при всасывании могут оказывать побочные эффекты, в клинической практике нашли применение их фторированные производные, неспособные всасываться (флуоцинолона ацетонид, флуметазона пивалат). Следует отметить, что эти препараты снижают сопротивляемость кожи и слизистых, что может привести к суперинфекциям, поэтому рационально сочетание их с антибиотиками:флуоцинолона ацетонид с неомицином (Синалар-Н). флуметазон с неомицином (Локакортен-Н).

Кратковременная терапия глюкокортикоидами не вызывает развития "синдрома отмены". Но при длительном назначении препаратов этой группы нужно помнить о возможности угнетения функции надпочечников. При резкой их отмене не исключено развитие тяжелых нарушений жизнедеятельности вплоть до летального исхода. Поэтому при лечении дозу глюкокортикоидовподбирают индивидуально, а отмену препаратов производят постепенно, медленно снижая дозы. Отмену препаратов производят постепенно, медленно снижая их дозы. Назначают глюкокортикоиды в основном утром.

Эта группа препаратов довольно часто вызывает побочные эффекты: возможно подавление реактивности организма, обострение хронической инфекционной патологии и заболеваний желудочно-кишечного тракта; при длительном применении не исключается появление симптоматики диабета (стероидного), отеков, повышается артериальное давление; иногда наблюдается возбуждение,бессонница, психозы. Учитывая способность глюкокортикоидов тормозить синтез белковой матрицы кости, можно ожидать нарушения обмена кальция, что в конечном итоге приводит к остеопорозу и спонтанным переломам.

Минералокортикоиды - группа стероидных гормонов, преимущественно влияющих на водно-солевой обмен. Инкреция их корой надпочечников зависит от концентрации электролитов в крови и тканевой жидкости. Минералокортикоиды способны задерживать в организме ионы натрия и воду, при этом способствуя выведению калия. При гипофункции надпочечников наблюдается обезвоживание, снижение тонуса мышц, нарушение сердечной деятельности, потемнение кожи - "бронзовая болезнь". В клинической практике используется дезоксикортон (дезоксикортикостерона ацетат), который показан при недостаточности надпочечников.

40. Нестероидные противовоспалительные средства. Классификация. Механизм действия. Применение в стоматологической практике. Побочные эффекты -Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в отличие от глюкокортикоидов не имеют стероидной структуры, относятся к группе ненаркотических анальгетиков (см. соответствующий раздел). По активности они уступают глюкокортикоидам, влияют в основном на две фазы воспаления: экссудацию и пролиферацию. К нестероидным противовоспалительным средствам относятся:кислота ацетилсалициловая и натрия салицилат, анальгин и бутадион, индометацин, диклофенак натрия, ибупрофен, кислота мефенамовая, пироксикам.

НПВС уменьшают выраженность гиперергического воспаления, степень деструкции тканей, что способствует активациирепаративных процессов. Для препаратов этой группы характерна неспецифичность действия, т.е. противовоспалительный эффект выражен при воспалении любого генеза и локализации. Отдельные препараты отличаются друг от друга по силепротивовоспалительного, жаропонижающего и анальгезирующего действия. В целом НПВС обладают относительно хорошей переносимостью, транспортируются альбуминами, не кумулируют и быстро удаляются из организма, вызывают меньшее количество побочных эффектов по сравнению со стероидными противовоспалительными средствами. При назначении препаратов этой группы необходимо строго индивидуализировать применяемую дозу и режим назначения.

Механизм действия нестероидных противовоспалительных средств связан с торможением циклооксигеназы (простагландинсинтетазы), в результате чего снижается выработка эндоперекисей, простагландинов и тромбоксана (Тх А₂). Действуют они в основном на экссудативную и пролиферативную фазы воспаления и существенно не влияют на процессы альтерации. Некоторые НПВС способны инактивировать свободные радикалы, снимая их провоспалительное действие.

Механизмы анальгезирующего и жаропонижающего действия НПВС более детально описаны в главе "Ненаркотические анальгетики".

Из побочных эффектов НПВС свойственны аллергия, повреждение слизистой оболочки ЖКТ (ульцерогенность), отеки ибронхоспазм. Большинство проявлений обусловлено антипростагландиновым действием препаратов.

НПВС назначают при острых воспалительных процессах: ревматизм, полиартрит, инфекционный миокардит, бронхит, пневмония, приступ подагры, флебит, тромбофлебит, невралгия, неврит, а также при системной красной волчанке и склеродермии. Нестероидные средства могут использоваться при терапии хронических воспалений почек (индометацин - при хроническом течениигломерулонефрита). Широко применяют НПВС для купирования боли. в частности, зубной, головной, невралгической. При этом их часто сочетают с другими средствами (местными анестетиками, антигистаминными, снотворными, транквилизаторами, нейролептиками и др.).

При лечении воспалительных процессов местно можно использовать вяжущие и обволакивающие средства (см. соответствующий раздел), диметилсульфоксид (димексид). Последний, обладает противовоспалительным, умеренным болеутоляющим ипротивомикробным действием. Он легко проникает через неповрежденные кожные покровы и слизистые оболочки, уменьшает отек тканей и боль на месте применения. Димексид усиливает проникновение в ткани применяемых с ним лекарственных средств. Однако при этом увеличивается не только их активность, но и токсичность.

Для воздействия на экссудативную фазу воспаления можно использовать препараты кальция, которые снижают проницаемость тканей, в том числе сосудистой стенки, уменьшают образование экссудата, повышают свертывание крови, способствуют остановке капиллярных кровотечений. С этой целью назначают кальция хлорид, но он выраженно раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В отличие от него кальция глюконат - соль слабой кислоты, поэтому диссоциирует медленно и неполностью - практически не раздражает слизистые оболочки.

На экссудативную фазу воспаления оказывает влияние также гепарин (см. "Антикоагулянты"): уменьшает проницаемость сосудов (стимулированную брадикинином, гистамином и т.д.), снижает активность гиалуронидазы, умеренно расширяет сосуды, уменьшает вязкость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, ускоряя кровоток. Гепариновая мазь используется как противовоспалительное,противоотечное, улучшающее трофику тканей средство при лечении заболеваний слизистых оболочек травматических гематом, инфильтрированных послеоперационных рубцов.

В комплексной терапии воспалительных процессов используются также витаминные препараты. Витамины С (кислота аскорбиновая) и Р (рутин), уплотняя сосудистую стенку, уменьшают экссудацию, способствуют регенерации тканей.

Аскорбиновая кислота участвует в синтезе проколлагена, образовании опорных тканей и. Кроме того, она способствует продукции гормонов коры надпочечников повышает сопротивляемость организма к инфекции и холоду, повышает обезвреживающую микросомальную функцию печени.

Нередко витамин С назначают совместно с витамином Р (аскорутин) при стоматитах, гингивитах, заболеваниях пародонта, вяло заживающих язвах, эрозиях, инфекциях и интоксикациях.

Большие дозы витамина С (1 г и более) могут вызывать осложнения: раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и почечного эпителия, стимуляция инсулярного аппарата поджелудочной железы, предрасположенность к повышению артериального давления и тромбообразованию.

Витамин Е ( токоферол), обладающий антиоксидантными свойствами, участвует в тканевом дыхании, снижая потребление кислорода предотвращает развитие дегенеративных процессов в тканях, способствует заживлению язв, афт.

41. Лекарственные средства, используемые при аллергических реакциях немедленного типа. Классификация. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Применение. Побочные эффекты - Аллергия - состояние повышенной чувствительности организма к веществам, обладающим антигенными свойствами. Аллергические реакции могут развиваться очень быстро (в течение минут) и продолжаться часы -реакции немедленного типа (анафилактический шок, сывороточная болезнь, отек Квинке, сенная лихорадка, крапивница и др.), а могут нарастать часами и сутками и длиться неделями - реакции замедленного типа (дерматиты, аутоиммунные реакции, реакция отторжения пересаженных тканей и др.).Аллергические заболевания широко распространены и по данным ВОЗ охватывают около 40% населения земного шара. Причиной развития аллергических реакций являются аллергены (антигены), вызывающие состояние повышенной чувствительности организма. Они могут быть экзо- и эндогенного происхождения. К ним относятся лекарственные средства, некоторые компоненты пищи, пыльца растений, продукты бытовой химии, инфекционные агенты и др. При определенных условиях все они вызывают образование в организме антител (сенсибилизация организма), и при повторном контакте взаимодействие антиген- антитело провоцирует аллергическую реакцию.

Различают два вида антител: клеточные (фиксированные), обусловливающие аллергические реакции замедленного типа, и свободные антитела, участвующие в аллергических реакциях немедленного типа. Образование комплексов аллергена с антителами активирует протеолитические и липолитические ферменты, освобождает из клеток биологически активные вещества - гистамин,серотонин, брадикинин и др.

Ведущую роль в патогенезе аллергических реакций играет гистамин. Освобождение гистамина зависит от соотношения в клетке циклических АМФ и ГМФ. Первый угнетает, а второй стимулирует его освобождение. Повышают выход так называемые либераторыгистамина (тубокурарин, морфин, яд крапивы, пчелиный и змеиный яды и др.). Либераторы могут также образовываться в организме при химических превращениях пищевых веществ (земляника, устрицы, желтки куриных яиц и пр.).

Инактивация гистамина осуществляется несколькими путями: окислительное дезаминирование (гистаминаза), ацетилирование или метилирование, связывание гепарином или тканевыми белками.

В физиологических концентрациях гистамин необходим для поддержания нормальной жизнедеятельности, в более высоких -вызывает ряд специфических эффектов: расширяются капилляры и повышается их проницаемость, приводящее к уменьшению количества циркулирующей крови и падению артериального давления с возможным развитием недостаточности кровоснабжения жизненно важных органов, шоку, потере сознания, усиливается тонус гладких мышц, возрастает секреция желудочного сока, увеличивается выброс адреналина и глюкокортикоидов.

Серотонин содержится почти во всех органах и тканях. В аллергических реакциях вместе с гистамином участвуют и другие биологически активные вещества - серотонин (содержится почти во всех органах и тканях) брадикинин, ацетилхолин, гепарин, "медленно реагирующая субстанция аллергии".

Возникновение аллергического заболевания зависит от многочисленных условий: реактивности организма, особенностей аллергена, состояния барьерных систем и гормональной регуляции. Наиболее тяжелой аллергической реакцией является анафилактический шок (см. главу "Неотложные состояния").

Рациональная терапия аллергических процессов включает несколько этапов: прекращение контакта с аллергеном, торможение образования биологически активных веществ, угнетение их взаимодействия с рецепторами, активация распада и связываниягистамина, торможение образования антител и комплексов антиген-антитело, стимулирование истощения запасов антител (специфическая десенсибилизация). При аллергии немедленного типа преимущественно используют:

1) средства, препятствующие освобождению гистамина и других медиаторов аллергии - глюкокортикоиды и АКТГ, кромоглициевая кислота (кромолин натрий, интал);

2) противогистаминные средства;

3) симптоматические средства - адреномиметики (адреналин, эфедрин, мезатон), миотропные бронхолитики (эуфиллин).

При аллергии замедленного типа применяют препараты, подавляющие иммуногенез и воспаление (глюкокортикоиды, цитостатики, НПВС).

К противогистаминным средствам относятся дифенгидрамин (димедрол), хлоропирамин (супрастин), прометазин (дипразин,пипольфен), мебгидролин (диазолин), клемастин (тавегил), хифенадин (фенкарол). Они конкурируют с гистамином за рецепторы на клеточных мембранах, существенно не влияя на его освобождение. Мембраны имеют два вида гистаминовых рецепторов H₁ и H₂. Возбуждение гистамином H₁- рецепторов приводит к расширению сосудов, спазму гладких мышц и другим проявлениям аллергии. Реакция гистамина с H₂-рецепторами отражается на секреции желудочного сока. "Закрывают" H₂-рецепторы циметидин, ранитидин,фамоцид (фамотидин). Эти препараты используют с целью уменьшения желудочной секреции при язвенной болезни желудка и гастрите.

Антигистаминные средства, применяемые при аллергических заболеваниях, блокируют в основном H₁-рецепторы клеток. Наиболее выраженной активностью обладают (в порядке ее убывания): дипразин, тавегил, супрастин, димедрол. Назначают нх при различных аллергических процессах: анафилактический шок, сенная лихорадка, аллергический дерматит, отек Квинке, крапивница, лекарственные аллергии и др.

Антигистаминные средства вызывают и другие фармакологические эффекты. Так, эти препараты обладают седативнымисвойствами (дипразин, супрастин, димедрол), в связи с чем их используют в качестве успокаивающих средств, но не для амбулаторного лечения лиц, профессия которых требует повышенного внимания (водители, диспетчеры и др.); в таких случаях необходимо назначать другие антигистаминные средства (фенкарол, диазолин), не влияющие на центральную нервную систему.

Эти препараты обладают, кроме того, седативными свойствами (дипразин, супрастин, димедрол), в связи с чем их используют в качестве успокаивающих, но не для амбулаторного лечения лиц, профессия которых требует повышенного внимания (водители, диспетчеры и др.), а таких случаях необходимо назначать другие антигистаминные средства (фенкарол, диазолин), не влияющие на центральную нервную систему. Они оказывают местноанестезирующее и болеутоляющее действие, потенцируют эффект анальгетиков, местных анестетиков, снотворных, барбитуратов, транквилизаторов, наркотиков (особенно дипразин). Все они (большедипразин, меньше димедрол) тормозят тошноту, рвоту. Димедрол, дипразин, супрастин обладают адренолитическими,ганглиоблокирующими и центральными холинолитическими свойствами.

При длительном применении противогистаминных средств лечебный эффект постепенно ослабевает, что обусловливает целесообразность периодической замены одного препарата другим.

Побочное действие может проявляться уменьшением слюноотделения, нарушением аккомодации, гипотензией при быстром внутривенном введении, угнетением ЦНС. Высокие дозы вызывают двигательное и психическое возбуждение, бессонницу, тремор, повышение рефлекторной возбудимости. При заболеваниях печени и почек противогистаминные средства следует использовать с осторожностью.

Особое место в терапии аллергических процессов занимают гормоны коры надпочечников - глюкокортикоиды (см. главу "Гормональные средства"). Глюкокортикоиды изменяют продукцию антител, пролиферацию лимфоцитов, угнетают образованиегистамина и функции Т-киллеров. Наиболее выраженно они подавляют воспалительную реакцию. В зависимости от формы и тяжести аллергического процесса глюкокортикоиды назначают парентерально, внутрь и местно. Длительность, доза и схема назначения определяются индивидуально. Очень важно местное применение глюкокортикоидов, так как в очаге аллергического повреждения их уровень снижен. Для местного лечения заболеваний аллергического генеза широко используют глюкокортикоидные мази "Фторокорт", "Синалар", "Лоринден" и др.

Кромолин-натрий (интал) и кетотифен (задитен), относится к препаратам, блокирующим выход медиаторов аллергии из тучных клеток. Он угнетают активность фосфодиэстеразы, что сопровождается накоплением цАМФ, и стабилизирует мембрану тучных клеток. Применяются для профилактики атопической бронхиальной астмы, при аллергическом рините, конъюнктивите и др. Блокировать либерацию гистамина из тучных клеток способны также антагонисты кальция (верапамил, фенигидин).

При аллергических заболеваниях можно использовать средства, усиливающие связывание гистамина. С этой целью назначаютгистаглобин (гистаглобулин).

При аутоаллергических процессах применяют иммунодепрессивные средства (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид илициклофосфан, цитостатические антибиотики). Они тормозят кооперацию иммунных клеток, пролиферацию лимфоцитов и образование антител.

Часто назначают также средства, направленность действия которых противоположна медиаторам аллергии (функциональные антагонисты). К этим препаратам относят адреналин, эфедрин, мезатон (адреномиметики), эуфиллин, папаверин (спазмолитики) и др.

42. Иммунотропные (иммунодепрессивные и иммуностимулирующие) средства. Классификация. Фармакологическая характеристика. Применение. Побочные эффекты -Иммунодепрессивная активность свойственна многим группам лекарств (глюкокортикоиды, цитостатики и др.), фармакология которых изложена в соответствующих разделах.

В последние годы широкое применение нашел азатиоприн (имуран). По структуре препарат близок к меркаптопурину, в связи с чем наряду с иммунодепрессивной активностью обладает цитостатическим действием. Используют азатиоприн для подавления реакций тканевой несовместимости и для лечения аутоиммунных заболеваний.

Одним из эффективных средств лечения иммунопатологических процессов (в частности, псориаза) является циклоспорин А(сандиммун).

Препараты:

Левамизол (декарис)

Применяется внутрь (после еды).

Выпускается в таблетках по 0,05 и 0,15 г.

Продигиозан

Применяют внутримышечно.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,005% раствора

Тималин

Применяют внутримышечно.

Выпускается во флаконах по 0,01 г стерильного лиофилизированного порошка.

Иммуностимуляторы

Врачу часто приходится сталкиваться с заболеваниями, которые требуют применения лекарственных средств, стимулирующих иммунную систему. Это могут быть инфекционные процессы с вялотекущим хроническим течением, ожоговая болезнь, лейкопения, лучевые поражения, предопухолевые состояния, опухолевые процессы и много других заболеваний. Иммунотерапия используется также при интенсивном лечении антибиотиками, глюкокортикоидами и другими лекарственными средствами.

К иммуностимуляторам относятся препараты различной химической структуры: левамизол, продигиозан и пирогенал(липополисахариды микробного происхождения), тималин и тактивин (фракции тимуса), метилурацил, пентоксил и др.

Левамизол (декарис) обладает нормализующим влиянием на иммунную систему организма (в случаях ее чрезмерной активации или ослабления) через воздействие на дифференцировку, метаболизм и функции Т-лимфоцитов (преимущественно супрессоров, но также киллеров и хелперов). Он повышает выработку лимфоцитами эндогенных факторов взаимного регулирования, антителообразование, способствует активации неспецифических механизмов защиты (фагоцитоза, продукции интерферона), стимулирует процессырепаративной регенерации, тормозит развитие воспаления за счет снижения проницаемости кровеносных сосудов и экссудации, подавляет образование свободных радикалов.

Механизм иммуностимулирующего действия левамизола связан с изменением в тканях соотношения циклических нуклеотидов цГМФ/цАМФ в сторону повышения первого. Возрастание концентрации цГМФ сопровождается активацией пролиферации зрелых Т- и В- лимфоцитов, повышением секреции гуморальных факторов взаимной регуляции (лимфокинов). При сдвиге соотношения циклических нуклеотидов в сторону цАМФ усиливается дифференцировка молодых Т- и В-лимфоцитов.

Левамизол назначают при первичных и вторичных иммунодефицитах, хронических или рецидивирующих инфекциях, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, неспецифических заболеваниях легких, хроническом гломерулонефрите, язвенной болезни желудка с рецидивирующим течением, глистной инвазии (как противоглистное), тяжелой герпетической инфекции и др.

К липополисахаридам относятся продигиозан и пирогенал. Они способствуют повышению антителообразования плазматическими клетками, активируют Т-лимфоциты, стимулируют фагоцитарную активность макрофагов (в том числе ретикулоэндотелиальной системы), гипоталамо-гипофизарную систему, повышают содержание эндогенного интерферона, компонентов комплемента. Механизм активации антителообразования также (см. левамизол) связан с воздействием на универсальные регуляторы клеточного механизма - циклические нуклеотиды: быстрое увеличение концентрации цГМФ и медленное - цАМФ, приводящее к стимуляции пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки и повышению выработки антител. Липополисахариды активируютметаболические процессы в макрофагах, способствуют возрастанию их функциональной активности и повышают местную резистентность тканей (содержание интерферона, пропердина, лизоцима и др.). Как правило, они тормозят генерализованные и локальные воспалительные процессы, усиливают реакции восстановления и регенерации.

В медицине в связи с лучшей переносимостью чаще используют продигиозан. Дозируют его индивидуально, вводят внутримышечно, ингаляционно или интраназально и назначают при остром и хроническом течении различных инфекционных заболеваний, особенно на фоне сниженной иммунологической реактивности к антибиотикотерапии, при лечении стафилококковой инфекции, бронхолегочных заболеваний (в том числе туберкулеза), вялозаживающих ран, в послеоперационный период.

При применении продигиозана возможно кратковременное повышение температуры тела, общее недомогание, боль на месте инъекции и другой локализации.

Препараты тимуса - тималин, тактивин, (т-активин ), тимоген, тимоптин применяют при хронических инфекциях, хирургической патологии (в том числе в геронтологической практике), онкопатологии, герпесе и др. Все они активируют клеточный и Т-зависимый гуморальный иммунитет, нормализуют соотношение Т- и В-лимфоцитов. усиливают фагоцитоз, стимулируют (по крайней мере,тактивин) продукцию лимфоцитов - и - интерферона).

Тималин представляет собой высокоочищенный гормоноподобный фактор тимуса, получаемый из вилочковой железы телят. Он способствует восстановлению иммунологической реактивности, действуя аналогично с тимопоэтинами, и назначается при острой и хронической гнойной инфекции, ожоговой болезни, трофических и лучевых язвах, хронической пневмонии, интенсивной антибиотикотерапии.

Тактивин применяют при инфекционных заболеваниях, сепсисе, лимфогранулематозе, туберкулезе, псориазе, рассеянном склерозе, в пред- и послеоперационный период.

Метилурацил (метацил), пентоксил, натрия нуклеинат, оротовая кислота являются производными пиримидина. Механизм их действия связан с повышением внутриклеточной активности ферментов, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот: При этом увеличивается синтез и концентрация нуклеиновых кислот, структурных и ферментных белков, компонентов системы комплемента, лизоцима, интерферона, иммуноглобулинов всех видов, фагоцитарная активность макро- и микрофагов, т.е. неспецифическая и специфическая иммунореактивность.

Наиболее часто применяют метилурацил (для ускорения репаративной регенерации тканей при ожоговых и лучевых

поражениях, лейкопениях, гепатитах, колитах, язвенной болезни желудка, хронических гастритах с секреторной недостаточностью и др.

Хорошо зарекомендовал себя в клинике натрия дезоксирибонуклеат (натрия нуклеинат). Он оказывает положительное влияние на специфические и неспецифические механизмы иммунитета: стимулирует системы Т-лимфоцитов (хелперов и киллеров) и В-лимфоцитов, процессы регенерации, лейкопоэз, фагоцитоз. Применяется при лейкопениях, хронических воспалительных процессах.

Для коррекции иммунного статуса применяются спленин и полибиолин (препараты природного происхождения), как правило, в сочетании с другими (более активными) средствами.

Перспективными и высокоактивными иммунотропами являются препараты интерферонов (реаферон, лаферон, гамма-ферон, лейкинферон).

43. Препараты водорастворимых витаминов. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Применение в стоматологической практике. -Тиамин (витамин В₁). Его много в злаковых, бобовых растениях, пивных дрожжах (сухих), печени. Продуцируется, кроме того, микрофлорой кишечника. Наибольшей активностью обладают фосфорилированные производные (кокарбоксилаза) как коферменты декарбоксилаз. Кокарбоксилаза (тиаминдифосфат) играет важную роль в регуляции углеводного, жирового, белкового, энергетического и водного обмена. При участии витамина В, функционируют ферментные системы окисления и декарбоксилирования пировиноградной кислоты. При его недостаточности в тканях накапливается пировиноградная и молочная кислоты, снижается содержание ацетилхолина, нарушается усвоение фтора. Первыми признаками гиповитаминоза B₁ является жжение языка, нарушение вкуса и трофики слизистой полости рта, гиперестезия, сухость во рту и жажда, периферические невриты. В дальнейшем развивается заболевание бери-бери. мышечная слабость, боли по ходу нервов, развитие полиневритов, парезов, параличей, псевдоневрастений (повышенная умственная утомляемость, подавленность, головной боль, диспепсия). Витамин В, участвует в регуляции функций нервной и сердечно-сосудистой систем, желез внутренней секреции, желудочно-кишечного тракта. Суточная потребность в витамине B₁составляет около 2 мг в сутки, но может увеличиваться при повышении обмена веществ и перенасыщении организма углеводами. В профилактических целях взрослым назначают 3 мг препарата в сутки (детям, в зависимости от возраста - от 0,05 до 0,2 мг).

С лечебной целью тиамин назначают при гипо- и авитаминозе, полиневритах, невралгиях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, при болевом шоке, алкоголизме, инфекциях и интоксикациях. При этом суточная дозавитамина B₁ для взрослых может составлять 5-50 мг внутрь или парентерально.

Нельзя вводить витамин B₁ в одном шприце с витаминами B₆ и B₁₂, так как витамин B₁₂ усиливает аллергизирующее действиевитамина B₁ , а витамин B₆ затрудняет превращение тиамина в активную форму. Наиболее серьезным осложнением лечения является анафилактический шок, возможны также менее тяжелые проявления аллергии. Гипервитаминоз не встречается.

Рибофлавин (витамин B₂) синтезируется микроорганизмами и растениями. В большом количестве содержится в молочных продуктах, мясе, злаковых, дрожжах.

Входит в состав флавиновых ферментов, участвует во многих окислительно-восстановительных процессах. Коферментную роль в организме выполняет фосфорилированная форма рибофлавина - флавинадениннуклеотид. Флавиновые ферменты участвуют в транспорте электронов в цепи тканевого дыхания, влияют на обмен белков, углеводов и жиров, регулируют функцию центральной и периферической нервной системы, печени, кроветворения и др. Рибофлавин способен усиливать процесс регенерации.

При гиповитаминозе B₂ нарушается тканевое дыхание и окислительное фосфорилирование, тормозится синтез АТФ, рост и регенерация тканей. Характерными признаками недостаточности витамина B₂ являются дерматит (особенно на крыльях носа, носогубных складках), появление трещин в углах рта (ангулярный хейлит), стоматит, глоссит, атрофия сосочков языка, конъюнктивит, помутнение роговицы, нарушение остроты зрения. Развитию гиповитаминоза B₂ могут способствовать заболевания желудочно-кишечного тракта, применение антибиотиков, больших доз витамина B₁, повышенное содержание в пище белка. Нередкогиповитаминоз B₂ сопровождается дефицитом витаминов РР, B₆ и кислоты пантотеновой.

Препараты витамина B₂ широко используются в офтальмологической практике, при гипоксиях различного генеза, при острых и хронических гепатитах и др. Нередко его комбинируют с тиамином и аскорбиновой кислотой.

Суточная потребность взрослого в рибофлавине составляет около 3 мг (у детей - 0,6-2,3 мг в зависимости от возраста).

Инъекции препарата безболезненны. Побочных явлений обычно не наблюдается.

Пиридоксин (витамин B₆) широко представлен в растительных продуктах, содержится в печени, сердце, почках. Синтезируется микрофлорой кишечника. Коферментными функциями обладают фосфорилированные формы (пиридоксальфосфат и др.), которые образуются в печени. Витамин B₆ участвует в процессах декарбоксилирования, переаминирования и дезаминирования аминокислот, синтезе белка, ферментов, гемоглобина. Пиридоксин принимает участие в обмене серотонина, катехоламинов, глутаминовой кислоты, ГАМК, гистамина, улучшает использование ненасыщенных жирных кислот, снижает уровень холестерина и липидов в крови, способствует улучшению сократительной способности миокарда, стимулирует гемопоэз, функции центральной нервной системы, желчеотделение, улучшает обменные процессы в слизистой оболочке полости рта, уменьшает проницаемость капилляров. Недостаточность витамина B₆ наблюдается редко. Ее развитие может сопровождаться судорогами, поражением кожи (дерматиты), возникновением глоссита, снижением иммунобиологической реактивности. Дефицит витамина B₆ иногда встречается при назначениипротивотуберкулезных препаратов из группы гидразидов изоникотиновой кислоты, способных угнетать синтез пиридоксальфосфата.

Пиридоксин показан при невралгии и неврите тройничного нерва, глоссалгии, гингивите, стоматите, хейлите, десквамативномглоссите, красном плоском лишае, пародонтозе (особенно на фоне язвенной болезни желудка, хронического гепатита, при назначении антибиотиков и др.), для стимуляции процесса регенерации при длительно незаживающих афтах и язвах, в комплексной терапии множественного кариеса. Он применяется при миокардиодистрофии, недостаточности кровообращения, анемии, токсикозе беременных. острых и хронических гепатитах, язвенной болезни и т.д. Учитывая способность витамина B₆ нормализовывать белковый обмен, его используют при лучевой болезни, тяжелых длительно текущих инфекциях.

Суточная потребность для взрослого составляет 2-2,5 мг (для детей от 0,5 до 2 мг в зависимости от возраста). Для профилактикигиповитаминоза взрослым назначают 2-5 мг в сутки. Лечебная суточная доза равняется 50-100 мг.

Препарат может вызывать аллергические реакции. При передозировке возможны головокружение, судороги, дерматиты. Гипервитаминоз B₆ способствует проявлению гиповитаминоза PP.

Никотиновая кислота (витамин РР, витамин B₃ , никотинамид) синтезируется растениями и микроорганизмами. Наибольшее количество содержится в печени, почках животных, бобовых, злаковых культурах, дрожжах. В организме человека синтезируется изтриптофана (незаменимой аминокислоты). Никотиновая кислота входит в состав коферментов (НАД и НАДФ) дегидрогеназ и принимает участие в регуляции углеводного, белкового, липидного обмена, функции головного мозга, сердечно- сосудистой, пищеварительной системы, системы крови и др. Никотиновая кислота тормозит липолиз в жировой ткани, снижая уровень холестерина и свободных жирных кислот. Она вызывает расширение артериол и капилляров сосудистого русла (особенно верхней половины туловища), способствуя усилению коллатерального кровообращения и улучшению обмена в миокарде. При приеме витамина РР натощак за счет расширения сосудов краснеет лицо, шея, грудь, появляется чувство зуда и покалывание. Этот эффект сохраняется около 2 ч. В больших дозах витамин РР может вызывать сужение сосудов.

Стертые формы гиповитаминоза, как правило, проявляются в виде глоссита (на спинке языка - темно-коричневый налет, края и кончик - красные), маргинального гингивита, трещин губ, стоматита, упорных поносов и дерматитов неясной этиологии. В дальнейшем развивается пеллагра, основными признаками которой является дерматит, диарея, деменция, сглаживание сосочков языка, язвы на межзубных сосочках, усиление секреции. Средняя суточная потребность в витамине РР составляет 20 мг. С целью лечения назначают в дозе 50-500 мг в сутки (после еды, так как прием натощак провоцирует связанный с выходом гистамина "ангионевротический эффект" - покраснение лица, чувство жара, крапивница). Большие дозы витамина РР усиливают симптомы B₁-витаминной недостаточности.

Никотиновая кислота широко применяется в медицинской практике для терапии сердечной недостаточности, атеросклероза, гастрита, энтерита, длительно незаживающих ран.

При гипервитаминозе (длительное применение больших доз) возможно развитие дистрофии печени, подавление функций иммунной системы, расстройства чувствительности кожи.

Аскорбиновая кислота (витамин С) является наиболее распространенным в природе витамином. В большом количестве содержится в плодах шиповника и ягодах, капусте, лимонах, апельсинах, фруктах, хвое, печени и почках крупного рогатого скота.

Аскорбиновая кислота принимает активное участие в окислительно-восстановительных реакциях организма. Она стимулирует тканевое дыхание, стимулирует окислительное фосфорилирование в печени, активирует протеолитические и микросомальные (печень) ферменты, способствует переходу фолиевой кислоты в фолиниевую, необходима для синтеза стероидных гормонов и проколлагена. При недостатке аскорбиновой кислоты уменьшается образование коллагеновых волокон, нарушается межклеточное вещество. Аскорбиновая кислота регулирует проницаемость стенки сосудов, свертывание крови, способствует процессам регенерации, влияет на образование опорных тканей, в том числе костной и дентина, активирует иммунную систему. При атеросклерозе она снижает содержание холестерина и нормализует липидный обмен. Аскорбиновая кислота повышает общую сопротивляемость организма к инфекциям и холоду. При отсутствии витамина С развивается цинга или скорбут, проявляющаяся общей утомляемостью,сухостью кожи, геморрагическими высыпаниями на слизистых оболочках и коже, десны разрыхляются, кровоточат,становятся болезненными и отечными, зубы расшатываются и выпадают и т.д. Дефицит витамина С в организме сопровождается повышением - гингивиты).

Аскорбиновую кислоту применяют при гипо- и авитаминозах С, инфекциях, интоксикациях, воспалительных, аллергических процессах, в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, атеросклерозе, беременности, лактации, умственном и физическом напряжении, заболеваниях печени, желудка, почек и т.д. Суточная потребность витамина С - 70-100 мг (для детей - от 20 до 80 мг).

Большие дозы витамина С (1-1,5 г), хотя и не приводят к гипервитаминозу (избыток выводится с мочой), могут провоцировать гиперацидный гастрит и язвенную болезнь, угнетать инсулярный аппарат с появлением сахара в моче, повреждать почки, вызывать повышенную раздражительность, бессонницу, гипертензию, повышать свертываемость крови, при беременности возможны выкидыши.Аскорбиновая кислота способна сенсибилизировать организм с последующим возникновением аллергических реакций (вплоть до анафилактического шока).

Рутозид (витамин Р, рутин) объединяет группу веществ - гликозид рутин, флавоноиды, катехины и др., содержащиеся во многих растениях (плоды шиповника, лимоны, грецкие орехи, ягоды черной смородины, рябины, листья чая и др.). В медицинской практике может быть применен при аллергических и воспалительных процессах, ревматизме, капилляротоксикозах, гипертонической болезни, лучевой болезни, хронических заболеваниях печени и др.

Витамин Р участвует в окислительно-восстановительных процессах, тканевом дыхании. Его называют фактором проницаемости, так как, тормозя активность гиалуронидазы, он снижает проницаемость тканей и часто применяется при повышенной ломкости капилляров. Витамин Р усиливает действие адреналина и аскорбиновой кислоты (предупреждает их разрушение).

Цианокобаламин (витамин B₁₂) в организме человека синтезируется микрофлорой кишечника, накапливается в больших количествах в печени, почках. Коферментные формы цианокобаламина участвуют в обмене веществ (трансметилирование, окислительно-восстановительные процессы, синтез белка и нуклеиновых кислот, образование метионина, холина, фолиниевой кислоты и др.), являются активаторами системы кроветворения, пластических процессов, роста. Назначают его при гипо- и авитаминозах, анемияхразличного генеза, заболеваниях печени, желудка, кожи, невритах, невралгиях, отравлениях. При недостаточности витамина B₁₂ на фоне глоссита развивается гиперхромная (злокачественная) анемия, страдает желудочно-кишечный тракт (атрофия слизистой оболочки желудка, ахилия), нервная система и печень. Гиповитаминоз B₁₂, как правило, связан с отсутствием в стенке желудка гастромукопротеина, обеспечивающего всасывание витамина.

Фолиевая кислота способствует редупликации ДНК, кроветворению, участвует в синтезе макроэргов, пуриновых и пиримидиновых оснований, обмене гистидина, глицина, серина, глутаминовой и других аминокислот. Превращение фолиевой кислоты в фолиниевую (активная форма) происходит при участии цианокобаламина и аскорбата (назначают обычно в сочетании с этими витаминами). Частично фолиевая кислота синтезируется микрофлорой кишечника, поэтому при нерациональном назначении антибактериальныхпрепаратов (сульфаниламиды, антибиотики) может наблюдаться ее дефицит. Наиболее ранними проявлениями гиповитаминозафолиевой кислоты являются изменения слизистой оболочки полости рта, возникают гингивиты, стоматиты, глосситы и только затем нарушение кроветворение (макроцитарная анемия и лейкопения).

Пангамовая кислота (витамин B₁₅) - ее много в пивных дрожжах, семенах, печени и др.

Витамин B₁₅ активирует окислительные процессы, уменьшает явления гипоксии, оказывает детоксицирующее действие, улучшает липидный обмен, участвует в образовании холина, увеличивает содержание гликогена и креатинфосфата в мышцах, является донором метильных групп. Применяется он при хронических гепатитах, циррозе печени, атеросклерозе, алкогольной интоксикации, при плохой переносимости тетрациклина, сульфаниламидов и кортикостероидов.

Пантотеновая кислота (витамин B₅) в большом количестве содержится в печени, почках, яичном желтке, икре рыб, горохе, рисе, дрожжах. Является структурным компонентом коэнзима А и играет важную роль в процессе ацетилирования, окисления и синтеза различных веществ (кортикостероидов, ацетилхолина, гемоглобина, полипептидов и др.). влияет на белковый обмен в костной ткани и обмен порфиринов. Пантотеновая кислота нормализует функцию нервной системы (в том числе трофическую), улучшает процессы всасывания в кишечнике, оказывает детоксицирующее действие при назначении сульфаниламидов и антибиотиков группыстрептомицина, показана при гепатитах и циррозах, бронхитах, недостаточности кровообращения, невритах и невралгиях, трофических язвах и ожогах.

44. Препараты жирорастворимых витаминов. Классификация. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Показания к применению. Побочные эффекты -Ретинол (витамин А). Им богаты печень животных, рыб. яичный желток, сливочное масло, морковь, красный перец, зеленый лук, абрикосы. В растительных продуктах содержится провитамин А - каротин. Всасывается ретинол в тонком кишечнике, в этом процессе принимают участие желчные кислоты. При недостаточности желчеобразования может развиваться гиповитаминоз А. Ретинолпринимает участие в разнообразных биохимических процессах (окисление, тканевое дыхание, биосинтез). Этот витамин называют фактором роста, (способствует формированию костного скелета), эпителизации (нормализует функцию эпителия), антиинфекционным (повышает устойчивость к инфекционным заболеваниям) и антиксерофтальмическим (препятствует развитию ксерофтальмии) фактором.

Ретинол обеспечивает работу зрительного анализатора, участвуя в синтезе зрительного пигмента сетчатки. При недостаточном поступлении витамина в организм нарушается сумеречное зрение (гемералопия), высыхает слизистая оболочка глаза (кератит), размягчается роговица (кератомаляция), зубы ("как мелом покрыты") теряют блеск, воспаляются слюнные железы, снижается секреция, развивается кератоз губ и слизистых оболочек. При гиповитаминоз А поражается эпителий всех слизистых оболочек и кожи, что приводит к нарушению их барьерной функции - инфицированию и развитию воспалительных процессов (пневмонии, пиелит, колит и др.), нарушается дифференцировка эпителиальной ткани, возникает гиперороговение (гиперкератоз).

Суточная потребность в витамине А составляет 1,5 мг или 5000 ME (для взрослого человека). Выше потребность в витамине А у беременных - 2 мг (6600 ME) и кормящих женщин - 2,5 мг (8250 ME).

Применяется для лечения ксерофтальмии и других заболеваний глаз, поражений кожи (дискератозы, ожоги, экземы и др.), в комплексной терапии гепатитов, циррозов, язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, хронических бронхо-легочных заболеваний, при нарушении развития костной ткани (вместе с витамином D).

При длительном лечении могут наблюдаться явления гипервитаминоза (вялость, сонливость, головная боль, диффузное утолщение и боли в костях, рвота, зуд, выпадение волос и окрашивание кожи в желтый цвет). При передозировке используют витамин D.

Эргокальциферол (витамин D). Существует ряд природных и синтетических веществ, относящихся к кальциферолам. В клинической практике нашли наибольшее применение эргокальциферол (витамин D₂) и холекальциферол (витамин D₃). Провитамин D₂ находится в большом количестве в дрожжах, грибах и спорынье, провитамин D₃ входит в состав животных тканей (рыбий жир) и кожи человека. Переход провитаминов в активную форму осуществляется при воздействии ультрафиолетовых лучей. Витамины группы D необходимы для регуляции в организме фосфорно-кальциевого обмена. При недостаточности в детском организме витамина D страдают процессы минерализации костной и хрящевой ткани, развивается рахит (специфическое поражение костей скелета), нарушаются сроки и порядок прорезывания зубов, провоцируется аномалия прикуса. У взрослых недостаток витамина D проявляется остеомаляцией. Механизм влияния витамина D на костную ткань связывают с нарушением всасывания кальция и фосфора в кишечнике, снижением реабсорбции фосфатов в почечных канальцах. Под контролем витамина D находится процесс мобилизации кальция из костной ткани, что необходимо для создания оптимальных условий ее роста. Витамин D способствует отложению кальция в костной ткани и дентине.

Суточная потребность витамина D составляет 500-1000 ME. Назначают его для профилактики и лечения рахита, остеомаляции, при замедленном сращении костной ткани, расстройствах функции паращитовидной железы с гипокальциемией, псориазе, волчанке кожи и слизистых оболочек, тяжелых энтероколитах, а также с целью кальцификации туберкулезных очагов и др

Детям назначают по 500-1000 ME ежедневно, взрослым - не более 100 000 ME.

При передозировке возможны слабость, тошнота, повышение температуры и артериального давления, деминерализация костей,гиперкальциемия, обызвествление сосудов, иногда поражаются почки, в моче появляется кальций. Лечение D-гипервитаминоза заключается в отмене витамина D и назначении кортикостероидов, препаратов магния и калия, витаминов Е, С, А.

Витамин Е (токоферол). Существует несколько производных токоферола, но наибольшей активностью обладает -токоферол. Источником токоферолов являются зеленые растения, злаки, растительные масла (шиповник, облепиха), яйца и др.

Токоферол обладает мощными антиокислительными свойствами, защищает организм при гипоксии, оказываетпротивовоспалительное действие, расширяет капилляры и способствует улучшению трофики мышечной ткани, в том числе миокарда, активирует процессы тканевого дыхания, тормозит обмен белков, углеводов и холестерина.

При недостатке витамина Е прогрессируют дегенеративные процессы в мышцах (вплоть до замещения миофибрилл фиброзной тканью), нервных клетках, печени, половых железах (как следствие - бесплодие). Назначают витамин Е при мышечных дистрофиях, ишемической болезни сердца, нарушении функции половых желез, дерматитах. В последние года в связи с выявленным участием процессов свободнорадикального окисления липидов в патогенезе многих хронических неинфекционных заболеваний, широко используют антиоксидантные свойства витамина Е.

Назначают внутрь, внутримышечно (по 15-300 мг в сутки) и местно (аппликации) при эрозивно-язвенных поражениях слизистой полости рта или для введения в зубодесневые карманы.

Из побочных эффектов чаще всего проявляются аллергические реакции.

Витамин К (K₁, K₂ и K₃-менадион, натрия бисульфат или викасол). Основным источником являются растения (люцерна, шпинат, хвоя, цветная капуста, плоды шиповника и др.). В организм поступает в основном алиментарным путем. частично синтезируется микрофлорой кишечника.

Механизм действия витамина К связывают с активацией дыхания и энергетической активности клеток организма, с его влиянием на биосинтез факторов свертывания крови (протромбина, проконвертина и др.). Дефицит витамина К в организме может быть обусловлен нарушением его всасывания (при обтурационной желтухе, язвенном колите и др.), либо применением непрямых антикоагулянтов, обладающих антивитаминным действием. Используют витамин К при повышенной кровоточивости, передозировке антикоагулянтов, подготовке к оперативному вмешательству, септических процессах, лучевой болезни и др.

При передозировке может развиться гиперпротромбинемия с опасностью тромбозов и эмболий.