Систематической десенситизации

Клиенты оценивают систематическую десенситизацию (десенсибилизацию) как весьма приемлемую форму терапии. Такая оценка связана с тем, что они погружаются в ситуации страха только до уровня, при котором они чувствуют себя комфортно.

Систематическая десенситизация может применяться при широком круге фобий, однако есть ограничения в ее использовании. Если тревога и страх связаны с реальным дефицитом определенных навыков, охраняют человека от дезадаптивного поведения, то прежде чем приступать к систематической десенситизации, пациент должен освоить соответствующие навыки, например, при страхе знакомства.

Систематическая десенситизация оказалась эффективной для решения таких проблем, как боязнь экзамена, страх выступления перед аудиторией, социальные тревоги и страхи, сексуальные нарушения.

Систематическая десенситизация эффективна при лечении разнообразных фобических состояний. Этот метод демонстрирует меньшую эффективность для упрочения нового адаптивного или изменения дезадаптивного поведения.

Систематическая десенситизация 89

Систематическая десенситизация в классическом варианте больше подходит для работы со взрослыми.

Для применения этого метода у детей нужны определенные модификации.

Факторы лечебного действия

Систематической десенситизации

Многочисленные исследования посвящены вопросу о том, какие факторы лечебного действия определяют эффективность данного метода, какие из них являются необходимыми и достаточными для эффективного проведения систематической десенситизации.

Исследователи отвечали на этот вопрос, последовательно исключая из метода и сравнивая эффективность такой усеченной техники с полной процедурой систематической десенситизации. Если эффективность оказывалась сравнительно одинаковой, то исключенные условия оценивались как несущественные.

Эти исследования показали, что необлигатными компонентами техники являются постепенное приближение к ситуации, вызывающей страх, заместительное поведение во время сеанса (например, релаксация), хотя они являются важными факультативными компонентами процедуры. В сравниваемых группах было показано, что систематическую десенситизацию можно начинать с предъявления наиболее стрессовых ситуаций из списка, при этом эффективность такой сокращенной процедуры существенно не уступает полной процедуре. Также было показано, что систематическая десенситизация без мышечной релаксации может быть столь же эффективна, как и полная процедура.

Критическим компонентом систематической десенситизации является столкновение с ситуацией, вызывающей страх (в воображении или в реальной жизни) без испытания реальных негативных последствий.

Однако в реальной практике факультативные компо-

90 Глава 5

ненты включаются в технику, поскольку дают пациенту большее ощущение контроля и позволяют легче преодолеть ситуации, когда из-за сильного страха и испытываемых негативных эмоций возникает желание прекратить терапию.

Другими достаточно значимыми факторами лечебного действия методики оказались: контакт с терапевтом, соответствие поведения терапевта ожиданиям клиента и некоторые другие.

Имплозивные техники

Если при систематической десенситизации столкновение с ситуацией, вызывающей страх, происходит постепенно, то в имплозивных методиках подчеркивается ценность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. Чем резче столкновение с ситуацией, вызывающей страх, чем оно длительнее, чем интенсивнее эмоция страха, сопровождающая это столкновение, тем больше оснований назвать эту процедуру имплозивной.

В практической работе отнесение той или иной методики к имплозивной процедуре наводнения или десенситизации во многих случаях является условным.

Все методики подобного рода можно представить в виде континуума, на одном полюсе которого находится систематическая десенситизация, на другом наводнение. Параметры, по которым различаются эти полюса, следующие:

- быстрая или медленная конфронтация (столкновение) со стимулом, вызывающим страх;

- возникновение интенсивного или слабого страха;

- длительность или кратковременность столкновения.

При методике наводнения замещающее страх поведение (например, мышечная релаксация) не исполь-

Систематическая десенситизация 91

зуется, поэтому пациент не нуждается в освоении методики прогрессивной мышечной релаксации.

Методика собственно наводнения состоит в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или падения в обморок больного с агорафобическим синдромом и т. д.).

Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильную эмоцию страха.

Методика наводнения эффективна только при выполнении ряда условий. Во-первых, пациенты, имеющие органическую патологию, которая может резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального стресса, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики (например, больные с ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой и др.).

Во-вторых, с самого начала лечения пациент должен стать активным его участником. Ответственность за выбор именно этого метода лечения принимает сам пациент. Для этого перед началом лечения он должен получить необходимую информацию о механизмах действия этого метода, о причинах длительности его страха. Обсуждаются конкретные задачи, которые пациент соглашается реализовать, возможная интенсивность конфронтации со стимулом, вызывающим страх; преимущества быстрой или постепенной конфронтации применительно к данному конкретному пациенту.

Должна быть исключена возможность механизмов скрытого избегания. Так, при столкновении с реальной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в мир фантазий или в постороннюю активную деятельность. Например, он рассказывает, что во время поездки в транспорте старается думать о чем-нибудь приятном или о каких-либо важных делах, которые ему предстоит сделать, весь уходя в эти размышления. Или,

92 Глава 5

если поездка происходит с кем-нибудь, то он вступает в разговор, требующий внимания и сосредоточения. Во всех этих случаях пациент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги и страха. Пациенту должно быть объяснено, что скрытое избегание, снижение субъективного уровня страха подкрепляет это избегание. Механизм здесь близок к тому, который формирует страх и фобию (поведение избегания приобретается и подкрепляется на основе редукции страха, приобретение ответа избегания подкрепляет поведение избегания). Пациент должен быть также предупрежден о том, что в процессе пребывания в ситуации страха он должен испытать несколько волн прилива страха и оканчивать тренинг, испытывая снижение уровня страха.

Проведение методики наводнения требует настойчивости со стороны терапевта, последовательности и планомерности при выполнении. Присутствие терапевта является обязательным при первых погружениях в ситуацию страха. Оно выполняет функцию облегчающего страх фактора, подобно замещающему поведению при систематической десенситизации.

С начала лечения члены семьи должны также быть ознакомлены с его задачами и участвовать в их реализации, и уж во всяком случае не противодействовать лечению. Обязательным является письменное фиксирование самостоятельных тренировок в периоды между сеансами, выполняющимися в присутствии медицинского персонала. Если тренировки проводятся с группой пациентов, имеющих сходную симптоматику, то следует максимально использовать эффект моделирования.

Имплозия - это методика наводнения в воображении. В отличие от систематической десенситизации при проведении имплозии не нужно осваивать методику Джекобсона. Пациенту предлагается сразу погрузить себя (вообразить) в наиболее страшные ситу-

Систематическая десенситизация 93

ации в течение максимально длительного периода.

Цель имплозивной терапии состоит в том, чтобы вызвать интенсивный страх, который приведет к уменьшению страха в реальной ситуации. Угасание страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь эта ситуация не приводит к последствиям, вызывающим страх. При этой методике врач актуализирует в воображении больного стимул или его символический заменитель, на который зафиксировался страх, заставляет больного длительно сталкиваться с ним, однако без сопровождения другими стимулами (последствиями), подкрепляющими страх.

Техника имплозии включает несколько этапов. На первом диагностическом этапе составляется иерархия страхов. Больному объясняют механизм лечебного действия метода, подчеркивается важность его активного участия в лечении. Он должен будет представлять в воображении ряд сцен, в которые ему нужно максимально вовлечься эмоционально, как можно точнее представить ситуацию или объект зрительно, почувствовать его осязательно, вспомнить звуковые и другие характеристики ситуации или объекта, вызвавшего страх. Второй этап - это представление ситуаций (собственно имплозия). Больной представляет ситуации, вызывавшие ранее наибольший страх. Об уровне вовлеченности больного и вследствие этого об интенсивности испытываемого им страха врач делает заключение на основании наблюдения за поведением пациента.

Сильный страх вызывает моторную активность: общее напряжение мышц всего тела и отдельных мышечных групп, например, жевательной мускулатуры, ограниченные движения или сокращения каких-либо мышц, мимические реакции и т. д. Кроме того, могут наблюдаться вегетативные реакции (сосудистые реакции на лице, потливость), сердцебиение, улавливаемое по пульсации каротид, височных артерий и т. д. Задача психотерапевта - поддерживать достаточно интенсив-

94 Глава 5

ный уровень страха. Если уровень тревоги снижается, то врач вводит дополнительные описания ситуации, чтобы усилить страх. Это вмешательство врача повторяется в течение сеанса несколько раз и до тех пор, пока уровень тревоги существенно не будет снижаться. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы поддерживать высокий уровень тревоги в течение 40-45 минут. После окончания процедуры обсуждают помехи, препятствовавшие значительной эмоциональной вовлеченности. Пациент получает самостоятельное задание на дом: проводить подобные тренировки один раз в день.

В последующих сеансах могут использоваться в представлении другие ситуации, вызывающие страх, поскольку угасание уже проигранных ситуаций происходит убыстряющимся темпом. Обычно все лечение занимает несколько сеансов, после чего можно переходить к технике наводнения. Ниже, в качестве примера, приводим вербализацию, помогавшую поддерживать высокий уровень страха при страхе покраснения.

«Представьте себе ситуацию, когда вам предстоит выступление перед аудиторией... Вы видите полностью заполненный зал...слышите шум, гудение голосов... Объявлено ваше выступление... Вы идете к трибуне... Вы видите, как центрируете все большее внимание к себе... Вы уже на трибуне... Окружающие начинают разглядывать вас... Вы молчите... Вы видите ехидные улыбки некоторых... Часть публики начинает перешептываться... Некоторые люди показывают соседям пальцем на вас... Вы молча продолжаете стоять на трибуне... Напряжение в зале нарастает... Большинство перестало заниматься чем-то посторонним... Все пристально разглядывают вас... Начинается обсуждение вас... Кто-то смеется по вашему поводу... Вы слышите отдельные реплики относительно вас... Самые негативные оценки... Вы продолжаете молча стоять на трибуне... Зал начинает смеяться...»

Систематическая десенситизация 95

Из других методик, близких к наводнению, следует указать на технику парадоксальной интенции.

При этой методике пациенту предлагают прекратить «борьбу с симптомом» и умышленно вызывать или даже увеличивать его. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к симптому своей болезни. Вместо установки пассивного типа: «Я не очень хочу, но попробую проверить реальность своих опасений», - пациент переводится на иную установку: «Я хочу активно наступать на свой страх. Каждое проявление симптома для меня желательно, так как дает возможность проверить реальность моих страхов, проверить себя в действии». В. Франкл, автор этого метода, предлагал усилить активный характер установки еще и тем, что больной должен как следует разозлиться на свой симптом, как на нечто мешающее получению удовлетворения от жизни. «Пусть я умру сейчас десять раз, но я буду смеяться над своими симптомами». Изменение отношения к своей болезни, изменение представления больного о своих возможностях - важнейшие механизмы действия этой техники.

Методика вызванного гнева использует гнев как реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гнев и страх - это эмоции, которые не могут длительно сосуществовать одновременно, так как активизируют различные физиологические структуры. Методика проводится по типу десенситизации in vivo, но когда пациент начинает чувствовать появление страха, его просят представить себе, что в этот момент его оскорбили, или в окружении его произошло нечто такое, что вызвало у него сильный гнев.

Общая оценка методик наводнения, имплозии и других сходных техник. Применение этой группы техник дает высокие результаты. Однако они применяются сравнительно редко. Это вызвано несколькими причинами. Использование этих методик сопряжено

96 Глава 5

с переживаниями отрицательных эмоций пациентом, поэтому уже на этапе получения информации об этих техниках многие пациенты отклоняют их.

Эти методики требуют полного прохождения всей процедуры, в противном случае есть потенциальная опасность сделать пациента еще более тревожным и испытывающим еще более сильные страхи, чем прежде. Прерывание лечения закрепляет или даже усиливает реакцию избегания столкновения с объектом или ситуацией страха. Полная процедура этих методик предполагает прохождение пациентом этапа усиления страхов и тревоги и часть клиентов прерывает лечение именно на этом этапе.

В некоторых случаях неэффективность методик может быть связана с установкой терапевта не причинять клиенту дополнительных неприятных переживаний, в связи с чем его настойчивость и требовательность оказываются недостаточными.

Глава 6

АВЕРЗИВНЫЕ

МЕТОДИКИ

Аверзивные методики исторически были первыми, с которых в клинике началось практическое применение экспериментальных теорий научения. В настоящее время их можно разделить на методики, основанные на модели И. П. Павлова, и на модели оперантного обусловливания. Методики, основанные на модели оперантного обусловливания, работают с последствиями.

При методиках, основанных на классическом обусловливании, создается условная связь между приятной для клиента дезадаптивной привычкой и негативной эмоциональной реакцией, и тем самым достигается ослабление силы угашаемого стереотипа поведения. Негативная эмоциональная реакция вызывается разнообразными стимулами, сопровождающимися рвотой, болью, отвращением и другими неприятными эмоциями.

Умеренный электрический разряд стал наиболее часто используемым аверзивным стимулом. Во-первых, он является универсальным для всех людей, вызывая у них отрицательные эмоции. Во-вторых, он может быть введен мгновенно и точно связан по времени с дезадаптивным поведением. К тому же он легко и индивидуально дозируется. Однако не надо путать умеренный электрический разряд, используемый в поведенческой терапии, с электросудорожной терапией. Умеренный электрический разряд не вызывает утраты сознания, не сопровождается амнезией, не вызывает местного повреждения тканей.

Кроме умеренного электрического разряда в качестве аверзивных стимулов могут быть использованы

100 Глава 6

вещества, вызывающие рвоту, вещества с отвратительным запахом, дым (для уменьшения курения), а также социально-психологичес-кие стимулы, вызывающие чувство унижения, осмеяния и др.

Выбор того или иного специфического аверзивного стимула зависит от природы угашаемого поведения. Для лечения алкоголизма рвота является более эффективным стимулом, чем болезненный электрический разряд.

Сила аверзивного стимула должна варьировать в зависимости от особенностей конкретного индивида.

Только сам клиент может определить, является ли примененный аверзивный стимул достаточным, чтобы вызвать у него избегание. В общем, мотивация клиента избавиться от нежелательного поведения является ключевым моментом в успехе аверзивной терапии. При применении ее мы должны понимать, что борьба двух мотивов: желание измениться, которому противодействует мотивация избавиться от применения болезненного и неприятного стимула, определяет результативность терапии и требует всяческой поддержки первой мотивации со стороны терапевта, определенной настойчивости при проведении лечения.

Для того чтобы аверзивная терапия была успешной, необходимо совмещать угашаемое поведение с аверзивным стимулом. Практически это достигается тремя способами применения аверзивного стимула.

1. При реальном совершении угашаемого дезадаптивного поведения.

2. В то время, когда пациент символически погружен в ситуацию, в которой представлен стимул, запускающий угашаемое неадаптивное поведение.

3. Пациент в воображении выполняет определенное угашаемое поведение.

Чтобы генерализовать эффект терапии на другие ситуации, отличающиеся от специфической ситуации терапии, необходимо применять лечение в разных обстоятельствах, похожих на те, с которыми столкнется в последующем пациент в естественных условиях.

Аверзивные методики 101

Аверзивная терапия может использовать негативные социальные чувства, например, чувство стыда в качестве аверзивного стимула, когда пациент выполняет девиантное поведение в присутствии нескольких наблюдателей. Но для того чтобы техника сработала, пациент действительно должен чувствовать себя смущенным, посрамленным, униженным или виноватым, поэтому применение таких аверзивных стимулов более эффективно у пациентов с высокими моральными нормами, стойкими этическими установками.

Использование аверзивных методик, основанных на модели классического обусловливания, лучше всего продемонстрировать при лечении алкоголизма. Задача их - разрушение ассоциации между каким-то параметром алкоголя и позитивной эмоцией, создание новой, негативно окрашенной ассоциации между этим же параметром и аверзивным стимулом (рвотой), например, между вкусом алкоголя и рвотой, между запахом алкоголя и рвотой. Поскольку собственно потреблению алкоголя предшествует ряд поведенческих актов, можно создать такую ассоциацию между тем поведенческим актом, который меньше всего контролируется клиентом, и аверзивным стимулом (например, между поведением группирования, завершающимся приемом алкоголя). Тогда в процедуру должны быть включены и приемы моделирования такой ситуации группирования в кабинете врача. Чем дальше по времени находится такой поведенческий акт от завершающегося поведения - собственно приема спиртного, тем легче контролировать свое поведение пациенту.

Однако в настоящее время основная тенденция создания новых аверзивных методов лежит в поиске новых препаратов, вызывающих негативные эмоции не за счет приступов рвоты, а за счет других необычных переживаний (состояний деперсонализации и др.). Эффективность этих методик будет зависеть от силы возникающих при этом негативных эмоций и длительности их запечатления в памяти.

102 Глава 6

Другая тенденция - диагностика наиболее частого запускающего стимула, наименее контролируемого пациентом запускающего стимула, поиск ключевого запускающего стимула, предшествующего по времени достаточно далеко от завершающего поведение потребления - не должна упускаться из виду и представляется достаточно перспективной.

Скрытая сенситизация. При скрытой сенситизации аверзивный стимул и угашаемое поведение связываются в воображении пациента. Методику предложил Josepf Cautela для работы с сексуальным девиантным поведением, поведением переедания, алкоголизмом, табакокурением. Эффективность ее зависит от способности клиента ясно визуализировать сцены и испытывать негативные эмоции от представления этих сцен с помощью словесных описаний терапевта. Чаще всего в качестве аверзивных стимулов используется вызов тошноты или рвоты. Однако в зависимости от целей терапии могут быть использованы и другие стимулы.

Технически скрытая сенситизация проводится следующим образом: пациент расслабляется, сидя в кресле или лежа на кушетке. По команде психотерапевта он погружается в ситуацию, в которой проявляет дезадаптивное поведение (поведение-мишень). Когда погружение в ситуацию достаточно (оно должно быть очень глубоким), пациент дает обратную связь терапевту. Предпочтительнее давать обратную связь о завершении этого этапа без слов, подъемом указательного пальца правой руки. Далее, по команде терапевта, в соответствии с его описаниями, пациент начинает представлять ряд сцен, вызывающих отрицательные эмоции, то есть объединять аверзивный стимул и угашаемое поведение. Понятно, что визуализация таких сцен трудна, поэтому началу скрытой сенситизация предшествует этап обучения клиента умению ярко представлять негативные сцены.

Скрытая сенситизация имеет ряд преимуществ сравнительно с аверзивной терапией, работающей с ре-

Аверзивные методики 103

альными аверзивными стимулами. Во-первых, при ее использовании не нужно иметь специального оборудования, например, аппарат для проведения электрошока, не нужны лекарства, не нужен специальный медицинский персонал. Во-вторых, если пациент готов и настроен проводить ее самостоятельно, она может проводиться дома и в других подходящих условиях, поскольку аверзивный образ или ситуация продуцируются при этой технике самим клиентом, можно сказать «носятся в собственном кармане».

Скрытая сенситизация возможна также и в реальной жизни. В таком варианте, когда пациент чувствует себя вовлеченным в дезадаптивное поведение, он должен немедленно вызвать в воображении аверзивный стимул, чтобы затормозить (угасить) нежелательное поведение. В общем, скрытая сенситизация - более предпочитаемая пациентами форма лечения, чем аверзивная терапия с реальными аверзивными стимулами, поскольку испытывать действие аверзивных стимулов в воображении менее неприятно, чем в реальности, поэтому прерывание лечения при использовании этого метода случается реже.

Аверзивная облегчающая терапия - еще один вариант модификации аверзивнои техники. Обычно при проведении стандартной процедуры аверзивнои терапии, особенно когда используется болезненный стимул, пациент испытывает сильную тревогу. Тревога необходима, чтобы лечение было успешным. В конце сеанса пациент отмечает снижение уровня тревоги, что ощущается им как позитивный эмоциональный опыт.

Аверзивная облегчающая терапия использует облегчение, которое следует за прекращением предъявления аверзивного стимула как заместителя неадаптивного поведения на адаптивное. Фактически эта модификация добавляет всего одну дополнительную фразу к стандартной процедуре аверзивнои терапии. Когда пациент представляет уменьшение угашаемого неадаптивного поведения, болезненный стимул также перестает приме-

104 Глава 6

няться. Об уменьшении дезадаптивного поведения терапевт узнает с помощью обратной связи, получаемой от клиента. Обратная связь может происходить в форме поднятия указательного пальца правой руки (как и в методике систематической десенситизации). В момент, когда перестает действовать аверзивный стимул, пациент фокусирует внимание на альтернативном адаптивном поведении. Таким путем адаптивное поведение связывается с позитивным эмоциональным чувством и становится заместителем неадаптивного поведения.

Оценка аверзивных методик. Аверзивные техники оцениваются как умеренно эффективные в ряду других техник поведенческой терапии.

Показаниями для их применения являются сексуальные девиации, лекарственная зависимость, аддиктивное поведение.

Аверзивная терапия, как правило, может быть применена, только если у пациента имеется достаточно высокая мотивация на лечение, высокая настолько, чтобы лишить себя удовольствий, связанных с дезадаптивным поведением, и к тому же испытать еще и действие негативного болезненного стимула.

Ограничения в использовании таких модификаций, как скрытая сенситизация, часто связаны с невозможностью реализовать технику в полном объеме самим терапевтом, так как убедительное описание некоторых сцен может вызвать у него самого неприятные ощущения.

Аверзивная терапия дает временный результат.

Преодолеть этот недостаток можно несколькими способами. Можно обучить пациента вспомогательным приемам, которые бы он смог сам применять по мере необходимости при угрозе рецидива неадаптивного поведения. Иногда практикуют поддерживающие циклы аверзивнои терапии с психотерапевтом. Можно делать акцент на выработке альтернативного поведения, так, как это делается в аверзивнои облегчающей терапии.

Глава 7

ТЕХНИКИ,

РАБОТАЮЩИЕ

С ПОСЛЕДСТВИЯМИ

Закрепление адаптивного

Поведения

Условия, которые поддерживают и закрепляют определенный поведенческий стереотип, связаны с событиями, которые по времени следуют за совершенным поведенческим актом, то есть связаны с последствиями.

Эффективность техник замещения, например, систематической десенситизации, отчасти может быть объяснена и с точки зрения воздействия последствий.

Эти техники «работают» по двум причинам.

1. Они приводят к желаемым последствиям; позволяют пациенту быть адаптированным, испытывать позитивные эмоции и получать позитивные результаты в ситуациях, которые прежде приносили неприятности.

2. Замещающее поведение (например, мышечная релаксация) - более приятное состояние, чем прежнее (страх), поэтому предпочитается пациентом. Оно, как правило, дает возможность пациенту более успешно функционировать в трудных ситуациях и справляться с ними. Таким образом, замещающее поведение еще и сочетается с позитивными последствиями.

Техники, работающие с последствиями, сфокусированы только на последствиях и систематически ра-

108 Глава 7

ботают только с ними с целью добиться модификации поведения в желаемом направлении.

Подкрепления

Термин «подкрепление» используется в нескольких значениях. Подкрепление означает действие закрепления (стабилизации) определенного поведенческого стереотипа. Подкрепление означает агентподкрепитель (объект или явление), который закрепляет определенное поведение. Подкрепление - это техника, которая использует последствия как средство для усиления желательного стереотипа поведения. В последующем надо ясно осознавать значение слова-подкрепления, чтобы не путать действие, агентподкрепитель и технику.

Жизнь каждого человека с момента рождения и до смерти проходит под воздействием подкрепителей. Под их влиянием мы приобретаем новые формы поведения, сохраняем прежние или отбрасываем старые. Это могут быть как сравнительно простые формы поведения (например, приобретение навыка чистить зубы, умываться), так и достаточно сложные (разнообразные формы общепринятого социального взаимодействия). Если наблюдение за поведением человека показывает, что какое-то явление, следующее за этим поведенческим актом, увеличивает частоту или интенсивность этого поведенческого акта, мы имеем все основания считать это событие подкрепителем. Подкрепление увеличивает вероятность повторения определенного стереотипа поведения. Только наблюдение в реальной конкретной ситуации специфического поведенческого стереотипа позволяет определить, какие события выполняют функцию подкрепления, а какие - нет. Это - эмпирический подход к выявлению подкреплений.

Обычно подкрепители - объекты или явления, связанные с позитивными эмоциями. Однако бывают

Техники, работающие с последствиями 109

исключения из правил. Если человек находится в ситуации, когда ему из двух зол надо выбрать одно, тогда то зло, которое приведет к меньшей степени негативных эмоций, может стать подкрепителем.

Выделяют следующие типы подкреплений.

Положительное подкрепление - это предъявление стимула, вызывающего возрастание определенных поведенческих реакций, и, как правило, связанного с положительной эмоциональной реакцией у субъекта.

Негативное подкрепление - это удаление стимула, приводящее к учащению или усилению определенных поведенческих реакций, обычно это удаление стимула, вызывающего негативную реакцию, имеющего аверзивный (отвергаемый) характер.

Любое подкрепление увеличивает частоту наблюдаемого стереотипа поведения. Термин «позитивный» или «негативный» означает добавление или удаление определенного стимула, приводящее к увеличению данного стереотипа.

Подкрепление

Позитивное Негативное

Предъявление Удаление

положительного негативного

стимула (аверзивного) стимула

Нейтральные стимулы - это стимулы, которые не оказывают воздействия на поведение, хотя часто с субъективной точки зрения наблюдателя должны были бы вызывать воздействие на поведение.

Безусловные подкрепляющие стимулы не зависят от предшествующего обучения. Это стимулы, вызывающие безусловные врожденные реакции (вода, пища), к ним можно отнести и определенный уровень сенсорной стимуляции. Подкрепляющая их сила зависит от периода депривации и возрастает при удлинении последнего. В повседневной жизни преобладающими и подкрепляющими являются стимулы,

110 Глава 7

приобретающие характер подкрепления под влиянием процесса научения, то есть условные подкрепляющие стимулы.

В практической работе позитивные подкрепления используются чаще. Легче что-то добавить, чем удалить. Для того чтобы удалить, должна реально существовать ситуация, в которой был бы представлен стимул, который потом надо удалять. Удаление позитивно окрашенного стимула часто вызывает негативную эмоциональную реакцию, и иногда при большой значимости такого стимула такая процедура может приобрести характер аверзивной техники.

Какие виды позитивных подкреплений чаще всего применяют?

1. Материальные вознаграждения. И в повседневной жизни, и в процессе проведения поведенческой терапии чаще всего применяются материальные вознаграждения. Это различные материальные предметы, значимость которых сугубо индивидуальна и зависит от сферы интересов, увлечений клиента. «На вкус и цвет товарищей нет», - говорит пословица. Для одного это могут быть подкрепления в виде редкой, вкусной пищи, для другого предметы спортинвентаря, для третьего аудио- или видеозаписи любимых артистов или групп и т. п. Ценность тех или иных материальных предметов выявляется в процессе бесед, с помощью наблюдения за поведением клиента.

2. Различные виды деятельности. Под этим видом подкреплений подразумевается разнообразная приятная и желанная активность. Это игра, музыка, чтение, прием или посещение друзей, беседы, танцы, приготовление пищи, путешествия, потребление спиртного, курение и т. п.

Позитивным подкрепителем может стать только деятельность, которая трудно достижима и реализуется редко. На вопрос о том, как соотносятся в качестве подкрепителей два разных вида деятельности, если они присутствуют одновременно, отвечает принцип Према-

Техники, работающие с последствиями 111

ка. Когда в поведении представлены два типа поведения, выполняемые с разной частотой, только поведение с редкой частотой будет возрастать, когда оно объединяется с поведением с высокой частотой. То есть согласно этому принципу поведение с высокой частотой служит подкрепителем поведению с низкой частотой. Практически это выглядит следующим образом.

Человек согласен выполнять определенное редкое для себя поведение, чтобы потом вовлечься в поведение с высокой частотой (позитивно подкрепить себя). Например, ученик согласен увеличить время занятий, чтобы потом заняться деятельностью с высокой частотой (спортом или чем-либо другим).

Этот принцип дает возможность использовать обычную активность как подкрепитель поведения-мишени (подлежащего модификации поведения), организуя их во времени определенным образом: сначала - редкое поведение, потом - частое.

Чтобы стереотип поведения с высокой частотой стал подкрепителем, надо оценивать частоту по объективным признакам, а не по предлагаемым терапевтом субъективным признакам (например, по степени удовлетворенности, получаемой клиентом от той или иной деятельности).

3. Социальные подкрепители - это различные формы межличностного взаимодействия, например, похвала, одобрение другими, знаки внимания (улыбка, похлопывание по плечу), физический контакт, просто проявление интереса (зрительный контакт, разговор) и др.

Социальные подкрепители имеют ряд существенных преимуществ как форма подкрепления сравнительно с двумя вышеуказанными группами. Социальные подкрепители легко применять, их можно легко дозировать, лицо, проводящее подкрепление, может варьировать как формой, так и временем социального подкрепителя. Можно находить совершенно индивидуальные для каждого человека подкрепители. Их

112 Глава 7

можно применять сразу же вслед за совершенным поведенческим актом, что увеличивает силу их воздействия, при этом действие клиента не прерывается, например, можно проявить знаки одобрения в виде улыбки, кивков головой и т. д., существенно не нарушая основной линии при проведении техники.

Социальные подкрепители как особый вид стимулов легко генерализуются за пределы лечебной обстановки. Поэтому используемые другими в естественном окружении человека могутдавать такой же эффект и вне терапевтического кабинета.

4. Обратная связь должна быть выделена как особый вид подкрепления. Обратная связь дает информацию человеку о том, насколько хорошо выполнено действие, насколько он приблизился к желаемому эталону.

В этом случае мы должны говорить о дифференцированной обратной связи. Наиболее частой формой такой обратной связи является оценка, даваемая окружающими (хорошо, очень хорошо, отлично). Все три ранее указанные группы подкрепителей являются недифференцированной обратной связью. Их получение свидетельствует о том, что поведение в общем является результативным. Поэтому каждый подкрепитель трех вышеуказанных групп одновременно выполняет функцию и подкрепителя, и обратной связи (как правило, недифференцированной).

5. Универсальные подкрепители. Универсальным подкрепителем являются деньги. Они могут быть обменены практически на любое вознаграждение, на приятную активность, времяпрепровождение и т. д.

Однако в поведенческой терапии деньги в качестве подкрепления используются редко. Это связано с тем, что деньги как универсальная ценность могут быть обменены на все, в том числе и на то, что будет подкрепителем нежелательного поведения и нарушит программу терапии. В некоторых программах используются символические заменители денег. Обычно это жетоны, значки, которые пациент может обменять

Техники, работающие с последствиями 113

на ограниченный круг подкрепителен (сладости, лимонад или возможность заняться какой-либо приятной деятельностью). При такой суженной возможности выбора подкрепителей опасность выйти за пределы программы терапии, имеющей целью формирование только желательного адаптивного поведения, практически исчезает. Процедура проведения подкрепления с использованием жетонов как основного подкрепителя получила название жетонной системы подкреплений (token-economy) и будет описана далее.

Эта группировка подкреплений будет не полной, если в нее не будет включена еще одна группа подкреплений, которая имеет более далекую направленность на будущее, вдохновляет индивида преодолеть имеющиеся трудности и опасности. Введение такого рода подкреплений позволяет клиенту переоценить значение имеющихся препятствий, начать воспринимать их уже как определенное благо, которое позволяет проявить себя, показать свои лучшие качества - силу, смелость, надежность и др. К такого рода подкреплениям могут быть отнесены:

- аванс, т. е. своего рода опережающая награда;

- обещание реальной награды (материальной или моральной);

- включение задания в игровой сюжет, увлекающий ребенка;

- неожиданное проявление доверия, побуждающее воспитанника во что бы то ни стало оправдать его;

- совместная деятельность со значимым лицом;

- моделирование успешности усилий, вдохновляющееся «предвкушением победы»;

- выражение веры в силы и способности ребенка (подбадривание);

- подключение эгоцентрических установок («показательное выступление»);

- мотивация за счет любопытства;

- азарт, спровоцированный кокетством, соперничеством, конкуренцией;

114 Глава 7

- безусловное прощение прежних прегрешений («амнистия»);

- предоставление возможности самореализации (творческая мотивация);

- комплексная вдохновляющая мотивация [Ю. С. Шевченко, 1997].

Идентификация (диагностика)

Подкрепителей

Нет универсальных подкрепителей для всех людей. Склонности, интересы, предпочтения определяют индивидуализированный характер подкрепителей для конкретного человека.

Определить, является ли данный объект или событие подкрепителем, можно только установив связь учащения конкретного поведенческого стереотипа (поведения-мишени) с соответствующим объектом или событием. При этом используют различные способы идентификации подкрепителей.

Расспрос клиента является самым быстрым и экономным способом. При расспросе проясняют интересы, предпочтения. Задаваемые вопросы должны быть максимально простыми и ясными для пациента, лучше, если они ориентированы на настоящее время: «Что вы любите делать, если у вас есть свободное время?

Что вы предпочли бы делать? На что вы потратили бы лишние деньги, если они бы у вас оказались? Какие вещи в повседневной жизни вы считаете наиболее ценными?»

Иногда целесообразно задавать вопросы, спроецированные в прошлое или будущее, в состояние до болезни или после болезни, если мы имеем дело с хронически больным пациентом. «Пофантазируем, чем бы вы занялись, если бы полностью избавились от болезни?

Как вы думаете, чем бы вы увлеклись, какая активность привлекает вас больше всего? »

Техники, работающие с последствиями 115

При расспросе надо стремиться к получению конкретной, специфической информации, не позволять отделываться общими фразами. «Я занялся бы коллекционированием». Необходимо уточнить, конкретно чего? Что вас больше всего привлекает - коллекционирование открыток, марок?

Попутно в процессе расспроса целесообразно узнать о негативных подкрепителях, которых хотел бы избежать пациент. Косвенной формой расспроса может стать написанное ребенком сочинения на тему: «Что я люблю» или «Что я не люблю».

Расспрос непосредственно самого пациента может быть дополнен беседой с близкими людьми. Это целесообразно всегда делать, если мы проводим терапию с детьми.

В общем, правильно проведенный расспрос позволяет получить информацию о конкретных позитивных подкрепителях, которые мы потом будем использовать в работе с данным клиентом.

Расспрос может быть неэффективен у некоторых категорий пациентов (умственно отсталые, аутичные немногословные личности, дети, плохо владеющие речью). В таком случае расспрос должен дополняться прямым наблюдением за открытым поведением.

Поведение, которое отмечается у пациентов, наиболее часто может использоваться в качестве позитивного подкрепителя. В соответствии с принципом Премака можно объединять такое поведение с поведением-мишенью и в такой ассоциации оно будет выполнять функцию подкрепителя.

Когда мы используем наблюдение как метод диагностики подкрепителей, необходимо помнить, что поведение - это не только то, что человек делает, но и то, что он не делает. Если пациент длительное время сидит, уставившись в одну точку, то это не значит, что он ничего не делает. Он демонстрирует вполне определенный вид поведения, которое должно так же учитываться, как и другой, более активный вид поведения.

116 Глава 7

Столкновение клиента с генерализованными подкрепителями в экспериментальных ситуациях может быть еще одним дополнительным методом выявления псдкрепителей.

Для этого можно составить перечень подкрепителей, наиболее частых для большинства людей, можно сгруппировать их в четыре категории, как приводить выше, и после этого предложить пациенту выбрать наиболее предпочитаемые.

Выявленный генерализованный подкрепитель может стать той отправной точкой, которая позволит уточнить конкретный специфический подкрепитель, который будет использоваться в дальнейшей работе.

Вариантом столкновения клиента с генерализованными подкрепителями является столкновение с использованием ролевой игры, игры, в которой клиент ставится в запрограммированную ситуацию выбора, нааодобие рыцаря на распутье.

С точки зрения некоторых авторов диагностика подкреплений облегчается, если терапевт имеет в виду более дифференцированный список подкреплений, а не только распределенный на вышеуказанные 5-6 групп.

Один из таких списков наиболее частых подкреплений у детей приводится ниже (по Phillips, Fischer, Singh (1977).

Еда:

сладости (какого рода?);

мороженое (какое?);

чипсы.

Игрушки:

куклы;

машины;

Развлечения:

просмотр телепередач (каких?);

мультфильмов (каких?).

Спорт и игры:

футбол (с другими детьми, с отцом);

плавание;

Техники, работающие с последствиями 117

теннис; шахматы; рыбалка.

Музыка и искусство:

игра на музыкальном инструменте;

строительство моделей;

работа с глиной,

пластилином; пение.

Экскурсии:

поездки на машине;

поездки для отдыха на реку, озеро;

поездки с семьей;

посещения друзей.

Социальные подкрепления:

игра с друзьями;

похвала со стороны окружающих (кого?);

проявление нежности (обнимание, поцелуй);

участие в работе секции.

Обучение:

игре на музыкальном инструменте;

иностранному языку.

Школьная работа:

чтение;

гимнастика; наука (углубленное изучение предмета).

Помощь по дому:

выполнение домашних поручений;

приготовление стола.

Личный внешний вид:

получение новой одежды;

изобретение новой прически.

Источники подкрепителей

Подкрепитель чаще всего применяется другими людьми, вовлеченными в программу терапии. Это может быть сам терапевт, пациент, родители, супруги,

118 Глава 7

при работе с детьми - родители, сверстники, братья и сестры и др.

Ситуация, когда пациент является источником собственного подкрепления, реализуется в методиках самоподкрепления. Система самоподкрепления имеет определенные достоинства. Пациент сам лучше знает, какое подкрепление (материальные предметы, виды деятельности, социальные подкрепители или обратная связь) будет обладать наибольшей силой.

В некоторых случаях он сам может изобрести нестандартную систему подкрепления, подходящую только для него. При скрытом поведении только пациент может осознать, заслуживает ли он подкрепления. Однако система самоподкрепления таит и определенные опасности. При самоподкреплении пациент может не выполнить правила подкрепления. Он может самоподкреплять себя за незаконченное действие или, наоборот, использовать очень высокие стандарты и не подкреплять себя, когда это необходимо в соответствии с намеченной программой.

Другим источником подкрепления может стать естественный результат определенного поведения. Например, при тренинге самоутверждения пациент может получать то, что он хотел, но уже как результат уверенного поведения.

Правила применения

Подкрепителей

1. Подкрепление должно производиться в соответствии с программой терапии. Поскольку целью терапии является воздействие на поведение-мишень, постольку это поведение должно стать ориентиром для проведения подкрепления. Подкрепление должно следовать за выполненным поведенческим актом (поведением-мишенью). Подкрепитель по времени не должен быть далеко отставлен от этого поведенческо-

Техники, работающие с последствиями 119

го акта. Получение подкрепителя должно быть тесно связано с выполнением определенного поведения.

Должно обязательно реализовываться правило: если продемонстрировано определенное поведение (поведение-мишень), клиент должен обязательно получить подкрепление.

2. На когнитивном уровне пациент должен ясно понимать связь подкрепления с выполнением определенного поведения (поведения-мишени). Это правило особенно значимо, если пациент совершает сложное поведение, которое может оцениваться по многим параметрам или выполняет несколько поведенческих актов, следующих друг за другом. Облегчение осознания такой связи достигается с помощью четкой формулировки такой связи, фокусировки клиента на такой связи, подчеркиваний, помогающих ему лучше

осознавать такую связь.

3. Под крепитель должен даваться немедленно вслед за выполнением определенного поведения (поведения-мишени). Это правило не всегда удается реализовать по ряду причин. Применение в качестве под крепителей значимых для пациента материальных вещей, активностей обычно невозможно, поскольку ведет к прерыванию всего сложного поведенческого акта и поэтому может быть нецелесообразным. Но тем не менее надо стремиться, чтобы достаточно значимые для пациента социальные подкрепители (знаки одобрения) применялись бы сразу же, чтобы он получал хоть какое-нибудь подкрепление.

4. Из различных схем подкрепления на первом этапе должна обязательно использоваться постоянная схема подкрепления, при которой поведение-мишень подкрепляется всегда. Только после стабилизации желательного поведения можно переходить на перемежающуюся схему подкрепления, когда будут подкрепляться не все поведенческие акты, а только некоторые.

Желательно, чтобы алгоритм такого подкрепления был непредсказуем, нельзя было спрогнозировать, когда

120 Глава 7

последует подкрепление. Иначе пациент будет выполнять только действия, которые будут подкреплены исходя из его прогнозов, и блокировать их в других случаях.

5. Подкрепитель должен сохранять свою значимость для клиента. Пока он сохраняет свою значимость как подкрепитель, он остается эффективным. Одно из условий сохранения значимости подкрепителя - это его недоступность и редкость. Пациент не должен иметь возможность получить подкрепитель вне запланированной программы лечения. Например, если использовать просмотр телепередач как подкрепитель в период определенных часов проведения терапии, а вечером сделать его совершенно доступным, то он сразу же утратит значение подкрепителя. Идеальным является вариант, когда значимый подкрепитель получается только в результате совершения определенного поведения-мишени.

Другой способ увеличить силу подкрепителя - временное лишение клиента таких подкрепителей.

Депривация любой потребности приводит к ее усилению. Например, если нужно использовать общение с подругами как подкрепитель, мы должны хотя бы на несколько дней прервать все контакты пациентки со своими подругами.

Использование подкрепителя малыми дозами также позволяет долго поддерживать его эффективность.

Надо помнить, что перенасыщение - это одна из методик угашения, используемая для уменьшения дезадаптивного поведения. Но, неправильно примененная, она может привести к угасанию и формируемого адаптивного поведения-мишени.

Варьирование различными видами подкрепителей, использование всех четырех вышеописанных их групп также уменьшает проблему снижения эффективности действия подкрепителя.

Естественные подкрепители предпочтительнее редких, эксквизитных подкрепителей. Это связано с тем,

Техники, работающие с последствиями 121

что на этапе перевода программы лечения в повседневную жизнь мы должны стремиться использовать максимально привычные под крепители. Использование же редких подкрепителей снижает значимость обычных подкрепителей.

6. Подкрепители должны применяться постоянно. Необходимо помнить, что новое поведение без подкрепления имеет тенденцию к угасанию.