Вербальные маркеры иррациональных убеждений

Эллис (1973) отмечал, что иррациональное убеждение можно выявить, внимательно слушая высказывания клиента. Установка долженствования выражается в таких словах, как надо, следует, должен, необходимо, вынужден, придется и др. Однако не всегда употребление этих слов имеет значение долженствования. Нередко они могут иметь и другой смысл.

Например, высказывания «сегодня должна состояться встреча двух команд X и У» означает, что говорящий обладает определенной информацией, которой делится со своим собеседником. В другом примере «ты должен обучиться английскому языку, чтобы дальше продвинуться в твоей профессии» выражается констатация условия, которое будет способствовать реализации цели партнера. В предложении «вы должны прочитать эту книгу» содержится совет, рекомендации и для говорящего оно означает — это очень интересная книга, было бы неплохо, если бы вы прочли ее. Поэтому, услышав специфические слова, психотерапевт должен понять смысл высказывания, определить, содержит ли оно абсолютистское требование или нет и в зависимости от результатов такого анализа продолжить выявление иррациональных убеждений клиента.

242 Глава 9

О наличии катастрофических установок свидетельствует использование таких прилагательных, как ужасный, потрясающий, жуткий, невозможный, или соответствующих наречий.

Установка обязательной реализации своих желаний связана с употреблением таких слов, как надо, обязательно, необходимо, нужно. Прояснение значений, стоящих за этими словами, показывает, что происходит отождествление своих желаний (того, без чего человек может обойтись без угрозы для своей жизни) с потребностями (с тем, лишение чего создает опасность для его жизни).

Классификация иррациональных убеждений. На протяжении своей деятельности Эллис предлагал разные классификации иррациональных убеждений.

Широко известна его первая типология общих «сердцевинных» иррациональных идей, которые лежат в основе большинства эмоциональных нарушений. Эта классификация содержит 12 таких убеждений [А. Эллис, 1958].

1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.

2. Есть поступки порочные, скверные и повинных в них следует строго наказывать.

3. Это катастрофа, когда идет все не так, как хотелось бы.

4. Все беды навязаны нам извне людьми и обстоятельствами.

5. Если что-то пугает или вызывает опасение - постоянно будь начеку.

6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.

7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.

8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным (нужно все

Когнитивно-поведенческая терапия 243

знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха).

9. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, будет всегда влиять на нее.

10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.

11. Плыть по течению и ничего не предпринимать - вот путь к счастью.

12. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.

Данная классификация из-за своей громоздкости создает большие трудности при практическом использовании, хотя изложение ряда книг Эллиса построено на ней. Более прагматичным и поэтому часто используемым является выделение четырех основных типов убеждений (убеждения долженствования, катастрофизации, обязательной реализации своих желаний, оценочная установка), а также многоуровневая классификация убеждений [А. Эллис, 1989].

В соответствии с последней Эллис выделял:

I. Первичные жестко требующие убеждения - это главные требования, связанные с активирующим событием (А). Это установки различных степеней долженствования (надо, должен, следует и др.), которые могут быть обращены: 1) к себе и выражают требование совершенства от себя. Например: «Я должен преуспеть и добиться одобрения другими людьми всех моих действий»; 2) к окружающим людям и выражают требование идеального поведения от окружающих. Например: «Другие должны быть со мной внимательны и любезны»; 3) к миру и выражают требование контроля над явлениями и предметами окружающего мира, над временем и даже над судьбой.

Например: «Условия, в которых я живу, должны быть такими, чтобы я получал фактически все, что хочу, причем быстро и легко...».

244 Глава 9

II. Убеждения второго уровня - производные первичных жестко требующих убеждений [А. Эллис, 1991].

Установки нагнетания страха, ужаса, кошмара, типа: «Если я не достигну X (не буду на высоте и т. д.) - это будет ужасно!». В этих установках присутствуют оценки крайней степени.

Установки ощущения собственной никчемности типа: «Если я не достигну X, как это должно быть, я дрянь, ничтожество и т. д.».

Установки предсказания постоянных неудач типа:

«Если я не достигну X, как это должно быть, я никогда не сумею получить то, что хочу».

Установки потребности в комфорте и из-за этого сниженной способности переносить неудобства, терпеть боль, несчастья, то есть низкой фрустрационной толерантности типа: «Если я не достигну X, как это должно быть, я этого не выдержу». В речи пациента такая установка проявляется во фразах: «Я не могу это выдержать, я не могу это вынести, я не могу жить с этим, я не могу терпеть это и т. д.».

III. Вторичные жестко требующие установки (убеждения) - установки III уровня.

При наличии такой установки индивид превращает последствия (П) первичной жестко требующей установки в активирующее событие для вторичного жестко требующего убеждения. Например:

Первичная АУП.

А, - Сегодня я плохо работал.

У, - Это ужасно. Ведь я должен преуспеть.

П, - Я встревожен, угнетен и чувствую себя ничего не стоящим.

Вторичная жестко требующая установка АУП.

АДП,) - Я встревожен, угнетен и чувствую себя ничего не стоящим.

У2 - Поскольку я не должен чувствовать себя встревоженным, угнетенным и ничего не стоящим, разве это не ужасно?

Когнитивно-поведенческая терапия 245

П2 - Я чувствую себя еще более встревоженным, угнетенным и ничего не стоящим.

IV. Производные вторичных жестко требующих убеждений включают те же типы установок, что и убеждения II уровня.

Суммируясь, однотипные установки вызывают усиление эмоциональных страданий.

Стандартные приемы для выявления убеждений клиента. Опрос. Данный прием используется для того, чтобы сфокусировать внимание клиента на тех мимолетных мыслях, суждениях, убеждениях, которые имеют отношение к проблемной ситуации и при обычных условиях остаются вне поля сознания.

Какие вопросы задаются в таком случае?

1. О чем вы тогда думали?

2. Что вы себе говорили? Разверните этот разговор подробно. Не сокращайте фразы, сделайте их полными.

3. Какие мысли проносились тогда в вашей голове? Обозначьте хотя бы отдельные обрывки этих мыслей.

4. Что тогда наиболее всего вызывало у вас беспокойство (депрессию, раздражение, злость и т. д., в зависимости от определяющей эмоции в проблемной ситуации А)?

5. Если клиент отрицает какие-либо мысли, можно спровоцировать поток мыслей фразой: «Тогда пофантазируйте. А какие бы мысли могли возникнуть у вас в голове в той ситуации? Какой бы мысленный разговор вы провели?

6. Хорошо, если у вас нет мыслей, какие сцены вы видели в тот момент?

7. Если клиент демонстрирует явные эмоциональные реакции в момент вспоминания ситуации, можно спросить: «Что происходит у вас в голове сейчас?»

С помощью таких обычных вопросов пациент обучается умению фокусироваться на собственных мыслях, фиксировать их.

246 Глава 9

Обучающие настройке приемы. Данные способы используются в тех случаях, когда терапевт уже обладает достаточной информацией о пациенте, его проблемной ситуации (А), его чувствах (Пе) и поведении в этой ситуации (Пп) и на основе этой информации может делать предположение о его специфических установках. Важно, чтобы такие предположения высказывались ненавязчиво и выполняли роль стимула, облегчающего настройку на собственные когниции и их проявление. Форма представления таких предположений может выглядеть следующим образом: «Наверное, сложно осознать так быстро проносящиеся мысли, но человек, испытывающий чувство вины в этой ситуации, скорее всего, говорил бы про себя следующее...» или «Как подсказывает мой опыт психотерапевта, женщины, перенесшие подобные ситуации, обычно говорят себе следующее...». Если пациент отрицает наличие похожих мыслей, можно использовать такой вопрос как зацепку, чтобы вывести его вновь на осознавание собственных когниции: «Хорошо, вы не улавливаете у себя похожих мыслей, а какие же мысли были у вас?» Подобный прием можно повторить не один раз, несколько видоизменяя содержание высказываемых предположений. Например: «Гораздо реже в такой ситуации человек может сказать себе следующее...».

Такого типа приемы хорошо помогают неуверенным в себе, ищущим поддержки пациентам, готовым передать ответственность за поиск когниции терапевту. Условия успешного использования данного приема следующие: предположение должно носить открытый характер, представляя клиенту широкое поле для выявления собственных установок. Тон, невербальные аспекты речи и всего поведения терапевта не должны носить директивного характера, принуждая пациента к принятию его высказываний.

Сосредоточение на образах. У некоторых клиентов, относящихся к демонстративным, тревожным лично-

Когнитивно-поведенческая терапия 247

стям, к первосигнальному типу по И. П. Павлову, можно заранее предсказать значимость неосознаваемых зрительных образов в возникновении дезадаптивных негативных эмоций. Поэтому систематический сбор информации об образах можно выделить как отдельный обязательный прием с этой категорией лиц. Целесообразно использовать его также, если при опросе об убеждениях пациент упоминает о возникновении зрительных сцен.

Данная техника выполняется следующим образом: терапевт, зафиксировав наличие зрительных сцен, предлагает клиенту вновь вспомнить хотя бы часть сцены, сосредоточиться на ней и потом как можно подробнее описать ее.

Терапевт последующими вопросами (Какие детали в этой сцене больше всего обращают ваше внимание?

Вы представляете эту сцену цветной или черно-белой? Этот образ остается стабильным или меняющимся? Это немая сцена или сопровождаемая звуками?

Что окружает эту сцену? и т. д.) помогает концентрироваться на сцене, расширить диапазон ее восприятия и тем самым прояснить ее значение.

Далее терапевт задает вопросы: «И что вы сейчас себе говорите, видя эту сцену? Какие чувства вызывает эта сцена? Какие мысли при этом вы сейчас можете зафиксировать? А еще?» и т. д.

С помощью вышеуказанных приемов обычно удается выявить установки поверхностного уровня. Однако часто они еще носят свернутый (сокращенный) характер, поэтому требуется разворачивать их в правильные с точки зрения синтаксиса предложения. Во внутреннем разговоре индивид, поскольку смысл собственных высказываний ему полностью понятен, не нуждается в таком полном разворачивании. Предъявляя их терапевту, он может сохранить такую же форму высказывания.

Прием формулирования полных предложений позволяет пациенту лучше осознать их смысл и в по-

248 Глава 9

следующем легче проверить обоснованность таковых высказываний. Пример. Клиент в возрасте 32 лет.

Клиент. «Настоящий мужчина к этому возрасту уже имеет что-то осязаемое».

Терапевт. «Что-то осязаемое? Что это такое?».

Клиент. «Свое дело, определенное положение, когда ты сам решаешь свои дела».

Терапевт. «Значит, чтобы быть настоящим мужчиной, надо иметь свое дело и самому решать свои дела? ».

Клиент. «Да».

Терапевт. «И поэтому вы не считаете себя настоящим мужчиной?»

Клиент. «Да».

Диспут

Чтобы начинать следующий этап, получивший название диспута, дискуссии, дискутирования, пациент должен четко осознавать связь между оценочными когнициями и последствиями воздействия события. Это создает у него дополнительную мотивацию к продолжению терапии помимо наличия симптомов и хронических негативных эмоций. Само собой разумеется, что такая связь должна быть понятна и терапевту, что между клиентом и терапевтом должно быть достигнуто взаимное согласие относительно значения этой связи в возникновении проблем клиента.

Диспут - это оспаривание истинности иррациональных установок, рассмотрение их с разных позиций, демонстрация неизбежности возникновения негативных последствий при сохранении таких установок. Диспут - это спор, во время которого происходит окончательное разделение рациональных и иррациональных установок и основная атака направляется на иррациональные установки. Например, клиентке, которая говорит, что она обязательно должна выйти замуж, терапевт может задать вопрос:

Когнитивно-поведенческая терапия 249

«А почему вы обязательно должны это сделать?» Ответ, который звучит так: «Потому что я этого хочу, кроме того, это может решить некоторые материальные проблемы» является рациональным суждением, отражающим реальности жизни этой пациентки, но если на дальнейшие расспросы терапевта клиентка отвечает: «Если я не выйду замуж, это будет катастрофа!» - то понятно, что данное суждение уже относится к разряду иррациональных. И эта, и другие иррациональные установки, связанные с этой темой, должны стать основной мишенью проработки на этапе диспута.

Диспут - это дискуссия, в которой клиент вначале выступает как сторонник сохранения незыблемости иррациональных установок, но под воздействием разных доводов постепенно отказывается от них, заменяя их на рациональные. Диспут - это этап, в процессе которого им приобретается новая, более рациональная философия жизни. Оптимальная задача диспута - подвести индивида к элегантному решению. В вышеприведенном примере это следующая установка: «Было бы хорошо устроить свою личную жизнь, но если мне не удастся, я смогу принять данную ситуацию. Это будет плохо, но это не будет катастрофой».

В диспуте можно выделить два этапа:

1. Рассмотрение и критическое обсуждение с разных сторон всех иррациональных установок, связанных с проблемой.

2. Замена системы иррациональных установок на рациональную.

Реконструкция установок может носить когнитивный характер, но может происходить и в сфере воображения, а также осуществляться на уровне поведения.

Когнитивный диспут - это опровержение, которое происходит на рациональном уровне. Главные

250 Глава 9

приемы этой формы диспута - приемы разговорной терапии (сократический диалог, дидактические методики, использование позитивного опыта других людей и т. д.).

Основной базовый инструмент когнитивного диспута - задавание вопросов. Цель задавания вопросов зависит от избранной терапевтом тактики опровержения. Можно выделить несколько таких тактик, которые предопределяют характер вопросов.

Одна группа вопросов направлена на выявление алогичности, нереалистичности установок. Эти качества иррациональных установок проясняются, если клиенту предлагается сначала обосновать их смысл, представить доказательства их права на существование. При невозможности выполнить такую задачу надо расширить осознание их нереальности.

Какие вопросы чаще всего задаются в этом случае?

Что означает для вас данное убеждение?

Где доказательства правомерности данного суждения?

Как вы сможете обосновать данное убеждение?

Какие еще факты подтверждают его?

Как вы убедите других в истинности данной установки?

Объясните, почему вы придерживаетесь данного убеждения?

Какие факты, наоборот, опровергают его?

Какие еще факты вы можете привести?

Вторая группа вопросов побуждает клиента оценить правомерность своих опасений, направленных в будущее, осознать их истинный смысл, понять реальный масштаб таких переживаний. С этой целью предлагаются вопросы, позволяющие рассмотреть самые худшие варианты развития событий.

Вопросы этой группы необходимы при выявленных установках к катастрофизации, проявлением ко-

Когнитивно-поведенческая терапия 251

торых является использование в речи таких слов, как ужасно, невозможно.

Примеры таких вопросов.

Предположим, что произойдет самое худшее, то что же это будет?

Что случится, если...?

Что, если события так и будут развиваться?

Что самое ужасное в этом худшем? А что еще?

Объясните, почему это так ужасно?

Почему это так подействовало на вас?

Оцените вероятность возникновения этого худшего варианта?

А можно ли испытать другие чувства, если X произойдет?

Можно ли быть даже счастливым, если X случится?

Третья группа вопросов сталкивает клиентов с гедонистическими установками (установками обязательной реализации своих желаний), проясняет их место в его системе ценностей.

Зачем вам надо обязательно обладать...?

Что вы получите, если достигнете...?

Как вы чувствуете себя, если не имеете...?

Что для вас значит иметь...?

Использование вопросов в практике психотерапии предполагает выполнение ряда правил.

Во-первых, необходимо давать время клиенту на обдумывание вопросов. Часть их являются достаточно трудными и необходимо время для их усвоения и формулирования ответа. В противном случае существует опасность «обстрела» клиента массой вопросов, которые он не успевает продумать и поэтому дает совершенно формальные ответы. У терапевта в свою очередь может возникнуть желание опережать ответы клиента и начать формулировать их за него. Поэтому использование вопросов предполагает работу в темпе пациента. Терапевт должен уметь различать

252 Глава 9

продуктивное молчание, наполненное внутренней работой, от непродуктивного. И только в случае последнего прерывать паузы.

Во-вторых, ряд вопросов ставит клиента в тупик и может вызвать достаточно сильные ситуационные эмоции, не связанные с обсуждаемой темой. Возникнув, такие эмоции становятся фокусом внимания клиента и мешают осознанию вопросов. Поэтому, задавая такие вопросы, терапевт должен отдавать себе отчет о динамике его состояния, отмечать возникновение у него состояния дистресса, мешающего работе. А это предполагает, что терапевт должен быть столь же внимателен к невербальному поведению пациента, как и

к анализу вербальных высказываний. Если состояние дистресса затягивается, полезно прояснить, какой внутренний саморазговор ведет клиент в это время, какие убеждения стоят за таким состоянием.

Нередко это иррациональные установки оценочного и катастрофизирующего характера типа: «Я не могу вразумительно ответить и выгляжу совершенным глупцом. И это ужасно» и др.

Определенная сложность при использовании вопросов возникает, если клиент сразу отвечает рациональным суждением на задаваемый вопрос. Например, клиент, который при устройстве на работу получил отказ и считает это событие ужасным, на вопрос: «Почему ужасно получить отказ?» может ответить рациональным суждением: «Потому что мне не нравится получение отказа» и тем поставить в тупик начинающего психотерапевта. На самом деле он смешал два вида оценки ужасная - неужасная и нравится - не нравится. И пока с помощью терапевта он не осознает разницы этих параметров оценки, он может упорствовать в своих ответах.

Приведем пример последующего диалога.

Терапевт. «Я принимаю ваше мнение, что отказ может не нравиться, но что ужасного в отказе?»

Когнитивно-поведенческая терапия 253

Клиент. «То, что я опять остаюсь без работы и не знаю, как буду жить дальше. А кому это может нравиться? »

Терапевт. «Я понимаю, что вы остаетесь без работы и что у вас есть трудности в связи с этим, и это может не нравиться, но что ужасного в самом отказе?»

Клиент. «Ужасны те последствия, к которым он привел»

Терапевт. «Какие последствия?»

Клиент. «Я опять повторюсь. Я без работы, без средств к существованию».

Терапевт. «Давайте разделим отношение нравится - не нравится и оценку ужасно - неужасно. Действительно, остаться без работы, без средств к существованию вам может быть неприятно, не нравиться.

Но что ужасного в отказе?»

Клиент. «То, что мне опять показали, что я полное ничтожество». (Клиент высказывает уже новое иррациональное суждение, которое лежит в основе первого).

Терапевт. «Но я все-таки возвращу вас к началу нашего разговора. Что же все-таки ужасного в самом отказе?»

Клиент. «Сам отказ скорее неприятный, чем ужасный» (пациент своим высказыванием демонстрирует различение рациональных суждений от иррациональных по поводу активирующего события).

Другим важным инструментом диспута являются дидактические приемы. Их проводят в форме краткой лекции, рассказа, притчи, приведения аналогии, метафоры. Задача этих приемов состоит в облегчении осознания структуры когнитивных схем, создающих проблему индивиду. Все эти приемы заостряют внимание на когнитивных схемах, создающих проблемы, помогают прояснить их содержание (рациональные и иррациональные суждения). Психотерапевт не

254 Глава 9

должен злоупотреблять использованием этих приемов, и по мере углубления понимания клиентом сущности РЭТ делать их все более лаконичными.

Еще одним часто используемым приемом диспута является юмор. Эллис рассматривал юмор как способ, помогающий дистанцироваться от проблемы и поэтому облегчающий распознавание иррациональных когниций, и сам часто прибегал к преувеличению, гротеску при описании ситуации, эмоций, установок клиента. В вышеуказанном примере этот прием мог бы выглядеть следующим образом. «Да, действительно ужасно получить отказ при устройстве на работу.

Он ставит окончательный крест на возможности получения работы. Наверное, лучше теперь только страдать и не думать ни о чем другом». Важно только не перейти грань, которая сохраняет у клиента ощущение принятия и поддержки.

Образный диспут. Образная дискуссия предполагает использование воображения. Эта форма диспута может использоваться как последующий после когнитивного диспута этап. В таком случае клиенту предлагается представить себя находящимся в психотравмирующей ситуации (А) и осознать, изменились ли его эмоциональные реакции, адекватны ли они или нет. Если его эмоции адекватны, то осознать, что он говорит себе. В случае, когда возобновляются прежние неадекватные эмоциональные реакции, пациента побуждают сформулировать появившиеся иррациональные установки. Целесообразно вновь провести когнитивный диспут, особенно в случаях выявления новых иррациональных убеждений.

Негативное воображение - это техника, когда клиент погружается в воображении в проблемную ситуацию (А), лучше в один из худших ее вариантов и пытается вызвать у себя прежние негативные переживания (П). В случае появления таких эмоций его просят осознать свой внутренний саморазговор. По-

Когнитивно-поведенческая терапия 255

том ему предлагают снизить уровень испытываемых отрицательных эмоций, дойдя до минимально возможного. При достижении такого состояния он может открыть глаза и должен сформулировать новый саморазговор, новые рациональные убеждения, с помощью которых ему удалось уменьшить интенсивность эмоций. В дальнейшем клиент должен неоднократно повторять это упражнение, все более кратко и отчетливо формулируя новые рациональные убеждения.

Для закрепления результатов самостоятельные домашние задания должны выполняться ежедневно в течение месяца в этой же технике.

При технике позитивного воображения клиенты также погружаются в психотравмирующую ситуацию, но сразу представляют себя в позитивном состоянии.

Например, пациент со страхом покраснения, в основе которого лежало убеждение, что он всегда будет выглядеть ужасно в глазах других людей, представлял себя уверенным, умеренно агрессивным. Когда это стало достаточно прочувствованным и клиент сообщил об этом, ему был дан совет: «Произнесите вслух, что вы говорили себе в этот момент». И пациент сформулировал ряд новых рациональных установок, которые могут стать основой формирования новых навыков адаптации.

«Я нравлюсь сам себе. Другие могут думать обо мне, что хотят. Они могут и отрицательно оценивать меня. Это неприятно. Но я справлюсь с этим. Моя собственная оценка себя для меня важнее, чем оценка других».

Для того чтобы облегчить переход от работы на уровне воображения к столкновению с реальной ситуацией, предлагается создать промежуточное звено в виде «образа преодоления» [Meichenbaum, 1974]. При использовании такой техники клиент представляет проблемную ситуацию (А) и вспоминает свои обычные иррациональные мысли. Далее он проводит ак-

256 Глава 9

тивный внутренний спор с самим собой, укрепляя и четко формулируя установки другого я, которое в состоянии справиться с этой ситуацией, и получает удовлетворение от таких действий.

Например, женщина, которая в течение нескольких месяцев не решалась заявить о своих претензиях начальнику, озвучила свои мысли: «Я могу справиться со своим страхом. Ситуация не устраивает меня.

Я имею право высказать свои пожелания. Он может принять или отвергнуть их. В этом нет ничего особенного. Мне хочется не оттягивать далее этот разговор».

Ряд психотерапевтов рекомендуют проводить образное дискутирование после погружения клиента в состояние релаксации или гипнотического транса.

В этом случае при самостоятельном использовании техник воображения клиент должен предварительно обучиться приемам релаксации или самогипноза.

Поведенческий диспут является третьей основной формой реконструкции установок пациента. Реализуя ее, пациент опровергает свои иррациональные установки, изменяя поведение на противоположное. Клиентов поощряют многократно совершать действия, полярные их страхам. Например, испытывающим страх отвержения предлагают постоянно общаться и назначать свидания. Лицам со страхом выступления выступать по несколько раз в день, используя любую представившуюся ситуацию (в очереди, в общественном транспорте, на трамвайной остановке, в лифте, в фойе театра и т. д.).

Клиентам с перфекционистскими установками дается задание намеренно плохо выступать (делать паузы, даже заикаться, говорить тихо и т. д.). Пациентов с повышенной или патологической застенчивостью, не справляющихся с чувством стыда, смущения, унижения или вины Эллис (1980) побуждал совершать такие действия, которые с их точки зрения являются постыдными, смущающими. Например, громко требовать ос-

Когнитивно-поведенческая терапия 257

тановки лифта, автобуса; при посещении аптеки громко просить показать предметы, имеющие отношение к сексу; при нахождении в книжном магазине - книги «пикантного» содержания и т. д. Цель таких упражнений - показать клиенту, что можно испытывать умеренные эмоции, находясь в проблемной ситуации, что негативная оценка собственного поведения зависит от иррациональных когниций. Пациентам с чувством стыда Эллис рекомендовал проводить дозированное самораскрытие, рассказывая о тех сторонах, качествах собственной личности, которые их больше всего смущают и которые, как им кажется, воспринимаются другими людьми как позорные.

В рамках поведенческого дискутирования может использоваться и методика «наводнения». В этом случае пациенту со страхами необходимо так долго находиться в проблемной ситуации, пока фобии не начнут убывать и пациент почувствует себя вполне удовлетворительно. Параллельно пациенту предлагается проводить и когнитивное дискутирование (осознавать главные иррациональные убеждения и заменять их на рациональные).

Поведенческое дискутирование также может использовать тренинг навыков (навыков общения, ассертивный тренинг) как средство параллельного преобразования открытого поведения и установок клиентов. В РЭТ изменению поведения придается определяющее значение. Психотерапевт только тогда может быть уверен в изменении установок клиента, усвоении им новой жизненной философии, когда такие изменения демонстрируются и на уровне поведения.

Диспут (общие положения). Необходимым условием успешного проведения диспута является способность психотерапевта самому рационально оценивать проблему пациента. Если же его отношение к психотравмирующей ситуации определяется иррациональными установками, то проработка такой ситуации в лучшем

9 – Зак. № 872

258 Глава 9

случае окажется затрудненной. Поэтому психотерапевт должен сначала сам избавиться от собственных иррациональных установок применительно к конкретной проблеме. В качестве примера можно привести молодого психотерапевта-женщину, которая начала работать с женщиной такого же возраста, подвергшейся изнасилованию. На оценку клиенткой произошедшего: « Это ужасно. Это полная катастрофа жизни », - она ничего не могла сказать, поскольку сама придерживалась таких же установок. И только после переоценки собственных иррациональных установок смогла продуктивно продолжить работу.

Диспут является трудным этапом терапии для пациента. Реконструкция иррациональных установок требует от него мотивации. Поэтому прояснение мотивации и повышение ее является полезным промежуточным шагом перед началом дискутирования. Для этого можно еще раз обратить внимание клиента на те позитивные выгоды, которые он может получить за счет изменения своих установок. Избавление от симптомов однозначно воспринимается клиентом как существенное преимущество. Выгода, получаемая за счет избавления от эмоционального дистресса, не представляется столь однозначной, поэтому можно использовать несколько приемов, демонстрирующих выгоды и ущерб, связанные с эмоциональным дистрессом.

Например, пациента, испытывающего чувство вины, терапевт может спросить: «Находите ли вы какие- либо позитивные стороны в уменьшении чувства вины?». Если клиент перечисляет их, то терапевт может задать следующий вопрос: «Предполагаете ли вы какие-либо способы достижения этой цели?». Обсуждение этих способов формирует готовность к изменению, открытость к восприятию новых установок.

Другой прием - демонстрация ущерба, связанного с сохранением состояния эмоционального дистресса. Пациенту с хронической раздражительностью те-

Когнитивно-поведенческая терапия 259

рапевт может показать это следующим образом: «Давайте задумаемся над вопросом: помогает ли это состояние работать вашему организму и вам, как человеку, или мешает? Если рассмотреть функционирование организма, то он находится в состоянии постоянной готовности, и в этом есть определенные преимущества, поскольку он реагирует на минимальные раздражители. Вместе с тем это состояние приводит к перегрузкам, изнашиванию всех его систем.

В таком режиме организм долго не проработает. Если рассмотреть ваше функционирование как человека, то это состояние раздражительности примешивается даже когда вы сталкиваетесь с чем-то приятным и ценным. Оно мешает вам ощущать в полной мере радость, удовольствие. Выбор решения проблем нередко зависит от этого чувства и может не всегда быть правильным».

Если пациент все-таки не видит стимула менять свои эмоциональные реакции и поведение, необходимо прояснить его мотивацию на сохранение симптома, патологии, мотивацию вторичного выигрыша от болезни. Для этих целей полезным может быть прием, предложенный Лазарусом [Lazarus, 1976]. Пациенту предлагают завершить незаконченное предложение, начинающееся со слов: «Медлительность хороша тем, что...» (У каждого пациента будет стоять соответствующее слово вместо слова медлительность - гневливость, раздражительность или другой симптом).

Пациент получает инструкцию максимально отключить свой контроль и отвечать спонтанно. Даже если по содержанию ответы будут совершенно не связаны с первым словом, необходимо озвучивать их. Убедите пациента отнестись к такой работе как к игре, считать, что ассоциации не относятся лично к нему и поэтому не должны подвергаться анализу. В некоторых случаях врач может сам продемонстрировать образец выполнения этого задания.

260 Глава 9

Психотерапевт внимательно слушает высказывания клиента, выделяя в них иррациональные установки.

В случае выделения установок вторичного выигрыша, установок, подкрепляющих состояние дистресса, следует обсудить их и только после этого продолжать работу.

Диспут может быть довольно длительным этапом, если у клиента выявлена группа иррациональных установок. Каждая установка должна подвергаться диспуту по отдельности. Нельзя переходить к работе со следующей установкой, пока не завершена работа с избранной. Целесообразно начинать новый сеанс с проверки того, насколько проработана предыдущая установка, не появились ли новые вопросы относительно уже выполненной работы.

Проведение дискутирования не предполагает ригидности тактики. Если между сеансом у клиента появилась актуальная проблема, которая стала эмоциональной доминантой, целесообразно обсудить ее, выявив иррациональные установки, связанные с ней, после чего можно возвращаться к реализации намеченного плана.

Лучшей тактикой при проработке проблемы является тактика нахождения связей между вновь выявленными и основными обсуждавшимися ранее иррациональными установками. Такая тактика логично возвращает обсуждение к прежней теме.

Терапевт должен быть сенситивен к тактике избегания болезненной темы, когда актуальные проблемы выдвигаются одна за другой для того, чтобы не возвращаться к обсуждению особо значимых иррациональных установок. В таком случае обращение внимания клиента на такие уходы, выявление специфических и иррациональных установок, обычно связанных с низкой фрустрационной толерантностью, снимает эти сложности.

Когнитивно-поведенческая терапия 261

Диспут - трудный этап как для клиента, так и для терапевта. Трудности для клиента связаны с необходимостью отказа от многих существенных элементов своей жизненной философии, которых он придерживался годами. От терапевта этот этап требует настойчивости в реализации своей линии. Терапевт должен быть готов разнообразить используемые приемы, и если не срабатывают одни, использовать другие из всего имеющегося арсенала (когнитивные, поведенческие, образные).

Проводя дискуссию, психотерапевт не должен рассчитывать на автоматическую генерализацию достигнутого лечебного эффекта на сходные сферы функционирования. Поэтому целесообразно прорабатывать аналогичные проблемы последовательно.

Основные блоки диспута. Дискуссия является отдельным, четко выполненным этапом психотерапии, со своими целями и задачами. Однако внутри дискуссии можно обнаружить определенную последовательность действий, использования отдельных методов и приемов, что позволило некоторым авторам [С. Уолен, 1997] построить стандартную схему дискуссии, выделив в ней отдельные блоки.

1. Формирование мотивации на изменения.

Достигается обращением внимания пациента на следующий факт - пока сохраняются иррациональные установки, будет сохраняться состояние эмоционального дистресса.

2. Поиск различных вариантов рациональных установок.

Выработка различных установок, заменяющих иррациональные. Примерка их с представлением, как изменился бы характер испытываемых эмоций. В случае положительного результата примерки (появления позитивных эмоций) использование его для усиления мотивации к изменению.

262 Глава 9

3. Формирование мотивации к отказу от иррациональных установок.

4. Опровержение иррациональных установок с помощью приема доказательства истинности их или других приемов дискуссии.

5. Оценка эмоционального состояния клиента в случае невозможности доказательства. Использование позитивного изменения аффекта для усиления мотивации к отказу от иррациональных установок.

6. Обращение внимания на связь между отказом от иррациональных установок и позитивным изменением аффекта. Опровержение других возможных объяснений улучшения эмоционального состояния.

7. Проверка реальности изменения иррациональных суждений (действительно ли произошло изменение иррациональных установок).

Закрепление изменений

Опровержение иррациональных убеждений, замена их на рациональные, проведенные в кабинете врача, вовсе не гарантируют, что в реальной жизни пациент будет руководствоваться новой философией.

Пока новые убеждения не станут привычкой, не будут воплощены в каждодневных его поступках, терапевт не может быть уверен, что лечение успешно.

Вот почему домашние задания являются неотъемлемой частью терапии и помогают решить следующие задачи:

- упрочение сформированных на этапе диспута рациональных убеждений;

- обнаружение новых полезных рациональных убеждений;

- освобождение от иррациональных убеждений;

- формирование адаптивного поведения, соответствующего новым установкам.

Наиболее частыми формами домашнего задания являются:

Когнитивно-поведенческая терапия 263

1) прослушивание аудиозаписей прежних занятий;

2) выполнение упражнений с использованием воображения;

3) наблюдение за мыслями в реальных ситуациях с их письменной фиксацией;

4) поведенческий тренинг.

При выборе форм занятий необходимо руководствоваться правилом: реализация новых убеждений должна обязательно включать поведенческий уровень.

Поэтому задания, закрепляющие новые формы адаптивного поведения, должны превалировать над другими видами заданий.

Однако поскольку РЭТ - это когнитивно-обучающая система, последователи ее придерживаются положения: чем разнообразнее используемые приемы, чем активнее они вовлекают клиента, тем эффективнее обучение, тем быстрее достигается его цель, тем прочнее формирующиеся навыки. Поэтому РЭТ не отказывается и от таких форм, как самостоятельное чтение специальной литературы, дискуссии, беседы, лекции, ведение записей и дневников и др.

Эффективность самостоятельных занятий определяет ряд условий.

1. Целенаправленность заданий. Форма и содержание заданий должны определяться темой, прорабатываемой на сеансе.

2. Конкретность инструкций. Каждое задание сопровождается четкими инструкциями. Например, пациенту с социофобией предписывается не вообще вступать в контакт, а ежедневно завязывать не менее пяти контактов с людьми в различных ситуациях.

3. Последовательность и планомерность выполнения. Задания должны дополнять друг друга, полезно практиковать многократные вариации выполнения одного задания.

4. Получение обратной связи. От пациента должна получаться довольно подробная обратная связь (коли-

264 Глава 9

чество выполненных заданий, трудности, возникшие при выполнении задания, и др.). С учетом обратной связи должна проводиться коррекция планов следующих самостоятельных заданий.

5. Быстрое продвижение. Представители РЭТ предпочитают продвигать клиента к цели, когда это возможно, большими шагами. Поэтому задания чаще даются, опираясь на принципы имплозивной терапии, а не десенситизации. Такие задания содержат всегда обговариваемое число выполнения упражнений.

6. Соразмерность трудности домашних заданий возможностям клиента. Задания должны даваться с учетом возможностей и мотивации клиента. Поэтому после обсуждения их целесообразно спросить клиента об их реалистичности, задав вопрос: «Как вы думаете, сможете ли вы их выполнить?», и если дается негативный ответ, внести соответствующие изменения.

Обсуждение самостоятельных заданий становится неотъемлемой частью сеанса уже на этапе диспута.

Каждый последующий сеанс должен начинаться с получения информации о результатах выполнения домашних заданий. Пациент должен чувствовать, что терапевт придает им такое же большое значение, как и работе, осуществляемой на самом сеансе. В противном случае недооценка, демонстрируемая терапевтом на невербальном уровне (поспешность обсуждения, невнимание к отчетам клиента и т. д.) будет усвоена клиентом и эффективность выполнения домашних заданий резко снизится.

Ряд психотерапевтов для регистрации выполненных самостоятельных заданий предлагают клиенту вести дневник их учета, который должен содержать разделы: вид задания, количество выполнений по дням, оценка трудности их выполнения.

Некоторые психотерапевты расписывают их на отдельном бланке и выдают клиенту, как если бы он получал рецепт на лекарство.

Когнитивно-поведенческая терапия 265

Отдельные формы заданий.Прослушивание аудиозаписей собственных сеансов, сделанных на этапе диспута, позволяет клиенту закрепить новые установки, сформулированные на сеансе. Кроме того, данное задание способствует овладению клиентом общей стратегии РЭТ (опровержение иррациональных убеждений и замена их рациональными). Вследствие многократного повторения использование такой стратегии становится все более привычным действием.

Наблюдение за мыслями с последующей их записью является прекрасным способом ускорения обучения. Форма регистрации должна быть стандартной и соответствовать этапам работы психотерапевта.

Клиент должен записать: «Что произошло? Что я почувствовал? Что я подумал? Что в этих мыслях было ошибочным?».

Просмотр записей терапевтом позволяет легко обнаружить ошибки, допущенные клиентом на каждом этапе.

Вспомогательные приемы РЭТ

Коррекция восприятия «А». «Элегантное решение», как уже указывалось, является основной стратегией РЭТ. Однако в ряде случаев оно дополняется «неизящным» решением, поскольку искаженное восприятие «А» может также присутствовать и вносить свой вклад в создание проблемы клиента.

Поэтому коррекция восприятия «А» может быть еще одним дополнительным способом, помогающим клиенту. В этом случае РЭТ ставит перед собой еще одну дополнительную задачу: научить клиента правильно воспринимать реальность, максимально неискаженно выбирать факты и делать из них правильные выводы.

266 Глава 9

Положения, из которых исходит РЭТ, решая эти задачи, сходны с постулатом когнитивной психотерапии Бека, которые уподобляют подход человека к реальности подходу ученого с той только разницей, что ученый методически осознанно собирает факты и делает из них выводы, а обычный человек делает это неосознанно.

Основное положение, которого придерживаются представители науки при сборе фактов, может быть сформулировано следующим образом: не существует абсолютных фактов, факты следует рассматривать как гипотезы. Гипотеза никогда не может быть абсолютно доказана. Доказательством гипотезы является отсутствие опровергающих ее фактов.

Как эти положения применяются в РЭТ.Первая задача, стоящая перед терапевтом, - научить клиента видеть в фактах гипотезы. Не принимать их как абсолютные положения. Поэтому клиент должен обосновать свои наблюдения как факты.

Основные ошибки, совершаемые клиентом, состоят в ошибках в сборе данных и в ошибочных выводах.

Ошибки в сборе информации. А. Бек (1976) выделил два основных типа ошибок: избирательное абстрагирование и преувеличение/преуменьшение.

При избирательном абстрагировании человек выделяет одну какую-либо группу данных, не замечая других групп. При таком типе ошибок не учитывается весь контекст ситуации, весь длинник ее существования, изолированно фиксируется определенная категория явлений. Примером может служить пациент, утверждавший, что ему ничего не удается в жизни, пришедший к такому заключению на основании того, что в последние 2 года он с трудом удерживает на плаву свою фирму. При этом игнорируются успехи его детей, благополучная ситуация дома и ряд других позитивных моментов в его жизни.

При преувеличении/преуменьшении индивид игнорирует часть информации внутри самой группы

Когнитивно-поведенческая терапия 267

данных. Например, этот же пациент, заявляя, что его фирма неуклонно идет к краху, скорее всего преувеличивает определенные негативные данные о ее работе, не обращая внимания на положительные, может быть и не стойкие тенденции в ее функционировании.

Как рекомендуется исправлять ошибки в сборе информации? Пациенту предлагают собирать не выборочную, а полную информацию о событии (учитывать как позитивные, так и негативные данные, как подтверждающие, так и опровергающие его представление).

Обычно уже сам такой структурированный сбор данных заставляет клиента усомниться в прежних представлениях. Но если, имея такие данные, он придерживается прежнего представления, пациенту предлагается рассмотреть их как гипотезы-выводы, которые надо обосновать, опираясь на собранные факты, а в случае недостаточного обоснования - выдвинуть другие гипотезы, лучше согласующиеся с фактами.

Например, пациенту, страдающему от своей изоляции и объясняющему ее собственной малоценностью и неинтересностью для других, предложить другие объяснения отсутствия контактов (возможная занятость сослуживцев на работе, демонстрация им самим собственной занятости, активного собственного уклонения от контактов во многих ситуациях общения и др.).

А. Бек рассматривает ошибки в выводах как ошибки в индуктивной логике (логике, изучающей переход от единичного знания к общему, от менее общего к общему) и выделяет три типа ошибок.

1. Сверхобобщение (сверхгенерализация). Вывод, производимый на основе одного факта.

2. Персонификация - тенденция привязывать к себе значение какого-либо события, когда на самом деле такой связи не отмечается.

268 Глава 9

3. Произвольный вывод - вывод, производимый, когда большинство фактов противоречат данной гипотезе.

Возможны и другие ошибки в выводах, с которыми необходимо работать.

Позиция терапевта при проработке ошибок в выводах должна быть достаточно активна. Терапевт может сам предлагать гипотезы, интерпретации определенного состояния события, которые пациент должен в последующем проверить.

Изменение «А». После того как пациент осознал и изменил свои установки относительно «А», прояснил точность своего восприятия «А», его возможность видеть «А» более многогранно, более реалистично возрастает. Он избавляется от эмоций, связанных с абсолютистскими установками, от восприятия события только в черном или белом цвете. А это, в свою очередь, меняет его отношение к имеющейся проблеме.

В значительной степени скорректировав субъективное искажение «А», он в состоянии лучше осознать, что в «А» действительно не устраивает его, что можно реально изменить, что он способен изменить самостоятельно, что требует обращения к помощи других. На этом этапе изменение «А» уже не является способом ухода от осознания своих установок, а является еще одним дополнительным приемом разрешения проблемы.

С точки зрения РЭТ изменения «А» можно достигнуть двумя путями.

1. Изменение собственно «А» (изменение ситуации, создающей проблему).

2. Изменение поведения самого клиента.

Изменение «А». Неблагоприятные обстоятельства могут быть результатом сочетания многих факторов (социальных, финансовых, недостатка образования и др.) и пациент должен хорошо осознать, что находится в его компетенции, исчерпал ли он уже собственные

Когнитивно-поведенческая терапия 269

ресурсы, следует ли ему обратиться к другим специалистам (юристу, специалисту по финансам), чтобы решить проблему.

Необходимо иметь в виду, что многие затруднения в изменении «А» связаны с нежеланием клиента рисковать, драматизацией негативных последствий такого риска, требованиями достаточной определенности при принятии решения.

Эти затруднения связаны с иррациональными установками. Обсуждение их позволяет клиенту сдвинуться с мертвой точки за счет принятия реалистических установок по отношению к способу решения проблемы.

С точки зрения Эллиса, наиболее разумным способом принятия решения является гедонистическое исчисление, прием, состоящий в том, что рационально взвешиваются все «за» и «против» того или иного варианта, оценивается вероятность ближайших и отдаленных последствий, связанных с тем или иным выбором. Овладение этим умением позволяет избегать

многих скоропалительных решений.

Изменение поведения самого клиента предполагает освоение им простых поведенческих приемов, но с точки зрения когнитивной психотерапии главным навыком, без которого пациент может остаться в позиции осознающего неумельца, является навык решения проблем.

Представителями когнитивной психотерапии было показано, что навыки решения проблем, которыми пациент обладает в определенной сфере, не всегда автоматически генерализуются на другие сферы, что человек может хорошо решать профессиональные проблемы, но быть несостоятельным в других, например, в житейской или социальной сферах. Поэтому тренинг навыка решения социальных проблем может стать еще одним этапом РЭТ. Хотя существует много подходов к тренингу данного навыка, можно выде-

270 Глава 9

лить несколько обязательных этапов в решении социальных проблем:

- обучение умению распознавать социальный конфликт, когда он имеется;

- обучение умению альтернативного мышления, заключающемуся в нахождении многих вариантов разрешения социального конфликта.

Когнитивная терапия А. Бека

Когнитивная терапия была предложена А. Беком [A. Beck, 1976] в первую очередь для лечения больных с депрессиями. В последующем показания для ее применения были расширены, и она стала использоваться для лечения больных с фобиями, с навязчивыми расстройствами, психосоматическими заболеваниями, пограничными расстройствами, а также для оказания помощи клиентам с психологическими проблемами, не имеющими клинической симптоматики.

При теоретическом обосновании предложенной им терапии А. Бек исходил из положения о том, что эмоции и поведение человека определяются присущим каждому специфическим способом истолкования внешнего мира. Объективный мир при восприятии его человеком преломляется через когнитивные модели или схемы. Эти схемы подобны фильтрам или «концептуальным очкам», которые определенным образом отбирают поступающую информацию. При значительном искажении этих фильтров у индивида возникают эмоциональные проблемы, а впоследствии и клиническая симптоматика, поэтому задача терапевта состоит в том, чтобы сконцентрировать внимание клиента на том, как им осуществляется процесс отбора и интерпретации информации, после чего ему предлагается проверить обоснованность сделанных

Когнитивно-поведенческая терапия 271

выводов и при заключении об их ошибочности заменить их на более адекватные.

А. Бек выделил несколько наиболее часто представленных у депрессивных больных типов логических ошибок, а также указал на возможные для каждого типа альтернативные заключения, с которых может начаться когнитивное переформирование этих ложных выводов.

Сверхгенерализация (сверхобобщение) - это выводы, сделанные на основе одного наблюдения, единственного случая. Пример такой сверхгенерализации - вывод о том, что человек никогда не добьется успеха, поскольку первая попытка была неудачной.

Альтернатива: «Действительно ли другие возможные ситуации будут похожи? Установите критерии оценки их сходства и различия».

Селективное внимание (избирательность) - это обращение внимания на особые детали события и игнорирование всего контекста, извлечение из памяти только плохих переживаний и неудач. Пример - чувство отвержения, возникающее у пациента, поскольку друг бросился к подошедшему автобусу, а не поговорил с ним. Альтернатива - обращение внимания на весь контекст ситуации, воскрешение в памяти других примеров успехов и удач.

Персонификация - это ошибочное приписывание себе значения события. При персонификации Я это центр, исходя из которого понимается значение происходящего. Пример - мысли о том, что люди смеялись над пациентом, когда он вошел, хотя они смеялись совсем по другому поводу. Альтернатива - изучение других возможных причин.

Дихотомическое мышление - мышление в полярностях, в черно-белом свете, все хорошо или плохо, чудесно или ужасно. Например - убеждение, что клиент нищий после утраты небольшой суммы денег, как будто все будущее заключено в этой сумме

272 Глава 9

(в этом кошельке). Альтернатива - демонстрация того, что обычно события занимают промежуточные положения между такими полюсами.

Излишняя ответственность - это ощущение личной ответственности за все плохое, что произошло.

Пример - убеждение, что в неудачной судьбе своей дочери (алкоголизация, потеря работы) повинен сам пациент. Альтернатива - выявление других возможных причин произошедшего, опровержение того, что все может быть отнесено на счет клиента.

«Катастрофирование» - это заключение типа «всегда случается самое плохое». Альтернатива - оценить вероятность того, что произойдет неприятное событие.

Вспомнить примеры, когда это происходило.

С точки зрения А. Бека, психологические нарушения, связанные с аберрациями мышления (нарушениями на когнитивной стадии переработки информации, включающими обозначение, селекцию, интеграцию, интерпретацию), предшествуют этапу нейрофизиологических расстройств. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью когнитивной психотерапии является исправление неадекватных когниций.

При проведении когнитивной психотерапии считается желательным максимальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализация правил их решения на проблемные сферы. А. Бек сравнивал работу, которую проводит когнитивный психотерапевт, с коррекцией двигательного стереотипа при игре на музыкальном инструменте. Осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными — таковы главные задачи когнитивной психотерапии, поэтому она наиболее показана людям со способностью к самонаблюдению и самоанализу своих мыслей.

Когнитивно-поведенческая терапия 273

Когнитивная психотерапия предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношениях между ними, приближающихся к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь соглашения в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей психокоррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение когнитивной психотерапии о зависимости эмоций от мышления: «Если мы хотим изменять чувства, надо изменять вызвавшие их идеи». Установление контакта может начаться с принятия психотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным переводом его на позиции когнитивной психотерапии. Слепое следование за психотерапевтом и повышенный скептицизм - это два полярных полюса негативного отношения к предстоящему лечению. Поэтому приведение подобных позиций к центру - залог успешной психотерапии.

Итак, обоснование основного принципа - это первая задача начального этапа психотерапии.

Вторая важная задача этого этапа - сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка). Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является классификация первого звена в цепи симптомов, который и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на более перспективный уровень работы.

Следующий этап - идентификация, осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Для этого может быть использо-

274 Глава 9

вано несколько приемов, например, экспериментальный метод. В этом случае пациент получает подробные представления о некоторых положениях когнитивной психотерапии с обращением особого внимания на необходимость проведения различий между объективной реальностью (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью. Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов и связан с интерпретацией - обработкой сигналов сенсорного уровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из-за сбоев, ошибок в протекании когнитивных процессов, из-за автоматически включающихся в этот процесс оценочных когниций.

Экспериментальный метод предполагает погружение пациента в значимые проблемные ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь», возможно, в присутствии психотерапевта. Обращение внимания пациента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербализация этих мыслей обучают пациента методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события.

Распознавание неадаптивной когниций может быть облегчено с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции, затрудняющей решение какой-либо проблемы. Пациенту предлагается сосредоточиться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когниций, как правило, носят характер «автоматических мыслей», они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для пациента всегда имеют характер вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению убеждений. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки.

Когнитивно-поведенческая терапия 275

Сфокусировавшись на них, пациент может распознать и зафиксировать их. Обычно вне значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например, у лиц, страдающих фобиями. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяют сначала осознать, осуществить «коллекционирование» их, а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта, представить его в более развернутом виде.

Метод «заполнения пустот» используется, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов носит умеренный характер, и когниции, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, предложенная Эллисом и названная им схемой А, В, С. Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном между А и С, то есть обозначит В. Это мысли или образы, возникшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С.

После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции следует этап исследования ложных когниции, во время которого клиент обучается рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением; больной рассматривает свои неадаптивные когниции, автоматические мысли как обособленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я считаю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства ре

276 Глава 9

альности своих автоматических мыслей больным психотерапевту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

В некоторых случаях, когда пациент испытывает особенно большие затруднения в разграничении между фактом и своим мнением о нем, полезен прием рассказа о себе в третьем лице. И тогда пациент, имеющий неадаптивную когницию («я никогда не смогу наладить отношения с сокурсниками»), описывает ситуацию, в которой у него появляется эта когниция, в третьем лице. «И вот он приходит в аудиторию, где начали собираться студенты. И думает: "Я никогда не смогу наладить с ними отношения".

Садится обособленно на крайнее место, очень сосредоточенно раскладывает свои тетради и погружается в них, и т. д.».

Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии, люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы

для индивида. Согласно представлениям А. Бека, для того чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, более учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности - безопасности и боли - удовольствия. Ось опасности -

Когнитивно-поведенческая терапия 277

безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одной или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом: «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть на высоте», и с этой неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером.

Свои предположения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности - безопасности, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией, реальному тестированию ее. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в проблемную ситуацию в воображении или на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций. Восстановление контакта с ситуацией может проводиться постепенно, малыми шагами по типу систематической десенситизации или большим прыжком по типу имплозии и наводнения.