Психические нарушения у женщин в акушерско-гинекологической клинике

Передменструальный синдром. Важным фактором в жизни женщины является менструация. Необходимо, чтобы началу первых менструаций (менархе) предшествовала психологическая подготовка, так как иногда появление менархе вызывает у девочки невротическую реакцию. Своевременное, регулярное появление менструаций у здоровой женщины способствует психологической устойчивости личности. В свою очередь, менструальная функция чутко реагирует на изменения психического состояния женщины. Аменоррея в ряде случаев бывает вызванной психогенными факторами (личное горе, стихийные бедствия, катастрофы). Известны и психогенно возникающие метроррагии (например, в результате семейных конфликтов). У некоторых женщин наблюдается передменструальный синдром, который проявляется напряжением, раздражительностью, лабильностью настроения, ощущением слабости.

Беременность. Состояние женщины во время беременности, ее самочувствие во многом зависит от физического и психического здоровья, а также отношения к беременности, которые обуславливают морально-этические, социальные, экономические факторы, и от личностных черт женщины. В первый период беременности могут появляться невротические расстройства: повышение чувствительности к запахам, дурнота, рвота, повышенная утомляемость, тревожные опасения за будущего ребенка, особенно характерные для чувствительных людей. Такие женщины чаще всего опасаются увечий ребенка, наследственных заболеваний, они с готовностью прислушиваются к разговорам на эти темы, могут даже интересоваться специальной литературой. Перед родами женщина боится последствий родов, боится боли. В этот период может возникнуть состояние психомоторного возбуждения, суженного сознания. В связи с этим большое значение имеет психопрофилактическая подготовка в женской консультации и психопрофилактика в родильном отделении лечебного учреждения.

В целом на психику беременной положительно влияет настроенность быть матерью; профессионально грамотное диспансерное наблюдение с соблюдением этических норм и принципов медицинской деонтологии; индивидуальные и групповые сеансы психотерапии; доброжелательное микросоциальное окружение (семья, соседи, сотрудники).

Психопатологические симптомы при беременности чаще возникают у женщин, в анамнезе которых были ранее перенесенные психические расстройства, а также при наличии каких-нибудь серьезных проблем с здоровьем, которые влияют на протекание беременности, например при сахарном диабете.

Уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6% до 34%. Они представлены как донозологическими проявлениями психофизиологической дезадаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами. Шизофрения, эндогенная депрессия, которая начались во время беременности, отличаются неблагоприятным течением.

У женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза в отличие от женщин с желательной и запланированной беременностью.

Выраженные перепады настроения и прочие эмоциональные изменения во время беременности являются психическими расстройствами. У женщин на поздних сроках беременности развивается интровертированность, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством. Тревога по поводу будущего материнства более характерна для старших женщин. Частота депрессивных феноменов разной степени тяжести колеблется от 10% до 14%, имея тенденцию к утяжелению по мере течения беременности. Одним из наиболее известных патологических поведенческих феноменов во время беременности считается «синдром грубого обращения с плодом», характерный для женщин с психопатией возбудимого круга.

Эпилепсия. В период беременности почти у половины больных эпилепсией возрастает частота припадков, что обычно отмечается уже в первые 3 месяца беременности. Возможно развитие эпилептического статуса. Увеличение частоты припадков может быть вызвано тем, что при беременности прием противоэпилептических препаратов у части больных приводит к более низкой их концентрации в плазме крови, что связано с изменением всасывания и вывода препаратов, увеличением объема плазмы крови и внеклеточной жидкости. Больным эпилепсией при беременности рекомендуется продолжать прием противоэпилептических препаратов, поскольку как для матери, так и для плода более опасно увеличение частоты припадков и развитие эпилептического статуса, чем побочное действие противоэпилептических средств. Преимущество следует отдавать приему одного препарата. Целесообразно ежедневно принимать 2-4 мг фолиевой кислоты для уменьшения их тератогенного действия.

Спонтанные аборты. В 12% случаев они вызваны эмоциональным потрясением. Выкидыш может вызвать у женщины страх, беспокойство, напряженность, иногда депрессию вследствие чувства невозвратимой потери. Следствия выкидыша дают о себе знать и при следующих беременностях, когда женщина опасается, сможет ли она на этот раз выносить ребенка.

Искусственный аборт. В зависимости от условий, причин и показаний может взыскивать разное психическое влияние: муки совести, сознание вины, а также психические нарушения, которые наблюдаются при хирургических вмешательствах вообще.

Послеабортные психозы нередко являются манифестом эндогенного заболевания. У ряда больных соматическая астенизация вместе с реактивными моментами, вызыванными абортом (чувство вины, потеря надежды на материнство и т.п.), могут быть причиной невротических расстройств. Относительная частота невротических расстройств в послеабортном периоде позволяет предполагать, что в их развитии играют роль не только психогенные, но и физиогенные факторы, наряду с общей астенизацией имеют значение эндокринно-диэнцефальные сдвиги. После аборта может развиться психотическое состояние с делириозным нарушением сознания.

Психические нарушения при родах.Родительный акт – большое испытание духовных и физических сил женщины, которое выдвигает перед нервной, эндокринной и сосудистой системами повышенные требования и может при некоторых дополнительных обстоятельствах, а в особенности при осложненных родах, привести к более или менее выраженным психическим расстройствам, обычно кратковременным.

Физическое напряжение, психическое нарушение, астения, гипогликемия, колебания сосудистого тонуса и артериального давления и, в конце концов, продолжительные повторяющиеся боли приводят иногда к нарушению ясности сознания, неправильному поведению роженицы. В результате сильных родительных болей, крайне редко и, в основном у эмоционально неустойчивых женщин и у женщин с истерическими чертами характера, возникает потеря сознания. Даже здоровая и уравновешенная женщина из-за сильных болей становится возбужденной, неспокойной в постели, громко кричит и может быть агрессивной. Это состояние чрезмерной аффективности возникает на фоне суженного сознания. Следует отметить, что эти тяжелые переживания со временем легко забываются и только в редких случаях страх перед повторным испытанием сохраняется на всю жизнь. Все вышеописанные нарушения относятся к невротическому уровню психических расстройств, они кратковременные, исчезают с прекращением болезни и в дальнейшем не оставляют следа в психике женщины.

При продолжительных родах, вследствие потери крови, астении, роженица может впасть в состояние прострации, которое извне проявляется полным равнодушием к окружающему. Это состояние глубокой апатии может быть предшественником коллапса или тяжелого помрачения сознания в виде аменции. Собственно родовые психозы встречаются крайне редко, приблизительно один случай на 10000 рожениц. В большинстве случаев эмоциональным нарушениям и изменениям сознания предшествуют тревожность роженицы, страх перед родами, который проявляется чрезмерной возбуждимостью. Этому могут способствовать как равнодушие, так и нервозность окружающих и, в частности, персонала родового зала.

Собственно родовые психозы – это расстройства психики, которые могут проявляться в кратковременном помрачении сознания с бессмысленным моторным возбуждением. В процессе родового акта это расстройство возникает, как правило, внезапно. При этом лицо роженицы становится напряженным, взгляд бессмысленным, зрачки не реагируют. Иногда развивается «буйство» в виде резкого бессмысленного хаотичного двигательного возбуждения, которое сопровождается чувством страха. Иногда на фоне возбуждения у рожениц возникает сновидное помрачение сознания: полная дезориентировка больной, бледность кожных покровов и особенно лица, расширенные зрачки, взгляд «отсутствующий», нет реакции на окружающее, поведение становится неадекватным. Вместе с тем она «видит» возле себя своих близких, разговаривает с ними, а их молчание объясняет запретом разговаривать с нею. Такое состояние обычно кратковременное, но если он возникает в предродовом периоде, то может затягиваться. Характерна последующая амнезия на период родов.

Правильная психопрофилактика родовых болей снимает напряженное ожидание потуг и устраняет панический страх, что в свою очередь, снижает перевозбуждение.

Послеродовые психозы. Послеродовым считается период в полтора месяца с момента родов, лактационный период длится от полутора до 9 месяцев. Различают 3 группы психозов, которые возникают в послеродовом периоде:

Собственно послеродовые психозы;

Психозы периода лактации;

Эндогенные психозы, спровоцированные родами.

Собственно послеродовые психозы – это расстройства психической деятельности, которые возникают в первые 1-5 недель после родов, но чаще всего до конца срока пребывание в родовом доме. Психопатологическая симптоматика характеризуется острым началом, иногда через 2-3 дня после родов и оказывается, как правило, в форме трех синдромов: аментивного, кататоно-онейроидного, депрессивно-параноидного.

Аментивная форма, развивается на 3-5 день после родов: внезапно, всегда на фоне повышенной температуры тела роженицы становятся неспокойными, их движения отрывистые, резкие, речь односложная. На первых этапах еще сохраняется стремление к целеустремленности, однако взаимосвязь между отдельными элементами быстро поднимается, поведение больных становится беспорядочным, хаотичным. За короткое время, в стадии развернутой аменции целеустремленность целиком теряется, движения больных приобретают хаотичный характер и начинают напоминать гиперкинезы. Контакт с больными полностью теряется. В тяжелых случаях аменция переходит в сопорозное состояние, потом в кому с полной обездвиженностью.

Выход из аментивного состояния критический, с явлениями лакунарной амнезии и нарушением оценки времени. По завершению аменции, как правило, не наблюдается тяжелых затяжных астенических состояний. Период аментивного помрачения сознания в значительной мере амнезируется больными, в памяти сохраняются лишь отдельные эпизоды болезненных переживаний, которые свидетельствуют о грубых расстройствах пространственно-временных отношений. Аментивные состояния часто возникают на фоне гинекологических осложнений – эндометрита, мастита. Следует отметить, что у многих женщин наблюдается несоответствие между незначительностью местных проявлений ендометрита и температурной реакцией. Температура обычно повышается на высоте психоза, при этом гинекологические осложнения проявляются не сразу.

Кататоно-онейроидная форма послеродового психоза встречается значительно реже, чем аментивная. При послеродовой кататонии нет той закономерности развития недвижимости, которая присуща шизофрении: появление тяжести, а потом тугоподвижности в мышцах лица, верхних конечностей, туловища, а значительно позднее – в нижних конечностях. Нет тенденции к сохранению эмбриональной позы, как это характерно для шизофрении. Для послеродовой кататонии также не характерный негативизм, а также отсутствие речевой реакции на вопрос, которые задаются громко, и, наоборот, ответ на шепотную речь. При ослаблении кататонических проявлений больные вступают в речевой контакт, начинают принимать пищу.

Послеродовая депрессия – один из наиболее распространенных вариантов послеродовых психозов. Она начинается на 10-14 день после родов. Уже по возвращении из родового дома обращает на себя внимание несобранность, повышенная сенситивность женщины. Она не может справиться с обязанностями по уходу за ребенком. Первые признаки идеаторной и моторной заторможенности проявляются выраженной медленностью, несобранностью. Соматические жалобы редкие. Тревога иногда достигает степени ажитации, на высоте которой наблюдаются аментивные и онейроидные эпизоды. Женщинам очень тяжело адаптироваться к новым для них условиям жизни. Если во время беременности она была объектом повышенного внимания, хлопот и ухода, то после рождения ребенка она сама должна присматривать за ребенком и мужчиной. Они часто оказываются беспомощными, берутся за много дел, не доведя начатое до конца. Постоянно ощущают усталость, которая усиливается бессонницей. Часто бессонница возникает еще в родильном доме, но желание родильницы и ее близких скорее выписать ее домой не способствует адекватной оценке этого симптома. Невозможность исполнять обязанности матери и жены вызывает идеи самообвинения. У некоторых депрессия сопровождается явлениями деперсонализации и дереализации.

Нередко депрессивное состояние роженицы остается не замеченным как персоналом родового отделения, так и родственниками после выписки домой. Вместе с тем, очень высока вероятность осуществления суицида, в том числе и расширенного, когда молодая убивает своего ребенка (“чтобы не мучилась без нее”), а потом накладывает руки на себя.

В отличие от аментивных, онейроидных и других вариантов послеродовых психозов при послеродовой депрессии разные соматические нарушения встречаются намного реже.