ЛИСТ МЕДСЕСТРИНСЬКОЇ ОЦІНКИ СТАНУ ПАЦІЄНТА

Відділення _______________________

Палата ___________________________

Прізвище____________________________ Дата народження _________________________

Ім’я ________________________________ Дата госпіталізації ________________________

По батькові _________________________ Дата виписування ________________________

Стать ________________________________________________________________________

Хто направив _________________________________________________________________

Лікувальний діагноз ___________________________________________________________

Близькі родичі (прізвище, ім’я, по батькові, адреса, телефон) _________________________

_____________________________________________________________________________

Соціальні відомості

Страховка ____________________________________________________________________

Сімейний стан ________________________________________________________________

Матеріальне становище: добре , задовільне , незадовільне

Професія _____________________________________________________________________

Місце роботи _________________________________________________________________

Стаж роботи __________________________________________________________________

Фактори ризику: професійні , екологічні , спадкові________________________________

Шкідливі звички _____________________________________________________________

Інші звички ________________________________________________________________

Умови життя (тип квартири, поверх, ліфт та інше) __________________________________

_____________________________________________________________________________

Віросповідання ________________________________________________________________

Захоплення ___________________________________________________________________

Основні скарги ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Історія теперішньої проблеми ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Історія здоров’я пацієнта

Дитячі захворювання ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Захворювання в дорослому віці __________________________________________________

Проведені щеплення (імунізація): ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Алергія: медикаментозна, харчова , побутова , інша _______________________

_____________________________________________________________________________

Проведені переливання _________________________________________________________

Проведені госпіталізації ________________________________________________________

Нещасні випадки (травми) ______________________________________________________

Інформація, що стосується акушерства (кількість вагітностей, пологів, абортів) _________

_____________________________________________________________________________

Які медикаменти пацієнт приймає і які методи лікування застосовує ___________________

_____________________________________________________________________________

Історія сім’ї (генограма)

Фізичне обстеження пацієнта(обстеження органів та систем органів)

Загальний огляд

Загальний стан хворого:

добрий, задовільний , незадовільний

Свідомість: збережена , затьмарена

Положення у ліжку: активне, вимушене , пасивне

Конституція тіла: нормостенічна , гіперстенічна , астенічна

Стан живлення: задовільне , знижене , надмірне

Зріст ____________ Вага _____________ Температура тіла _____________

Артеріальний тиск __________________ мм рт.ст. Пульс _________________________

Розвиток м’язової системи: добрий , атрофічний гіпертрофічний

Кісткова система (наявність болючості при пальпації): так , ні

Обличчя: симетричн, асиметричне

Вираз обличчя: пасивний , маскоподібний , страх , гнів , страждання

Колір шкіри обличчя: телесного кольору , бліде, землисте , ціанотичне , жовте

Очі: очна щілина звужена , розширена

Екзофтальм , ендофтальм

Повіки: птоз , набряклість

Склери: звичайні , жовтяничні, гіперемійовані

Кон’юнктива: звичайна, жовтянична

Реакція на акомодацію: жвава , відсутня , сповільнена

Ніс: величина звичайна , збільшена

Дихання носом: вільне , утруднене

Вуха: колір звичайний , червоний , ціанотичний

Наявність вузликів: так , ні

Дихання

Форма грудної клітки: нормостенічна , астенічна , гіперстенічна , інші види

Симетричність обох половин грудної клітки: так , ні

Кількість дихальних рухів за хв: _________________________________________________

Чи є проблеми з органами дихання: так , ні

Кашель: так , ні

Чи потребує кисню: так , ні

Чи потребує спеціального положення у ліжку: так , ні

Серцево-судинна система

Чи є біль в ділянці серця: локалізація _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

іррадіація ____________________________, інтенсивність __________________________,

характер ________________________________, частота появи ______________________,

тривалість ______________________, з чим пов’язаний ____________________________,

що зменшує біль _______________________________________________________________

Серцебиття: частота _______________________, тривалість _________________________,

умови виникнення: при фізичному навантаженні , при зміні положення тіла , в спокої , при хвилюванні , без видимої причини

Задишка: при фізичному навантаженні , в спокої

Тривалість ____________, характер: нападоподібна , постійна , утруднює вдих , чи видих ٱ

Набряки: де з’являються __________________________________, коли з’являються _____

_____________________________________________________________________________,

з чим пов’язані ______________________, як довго тримаються ______________________,

після чого зникають ____________________________________________________________

Харчування та вживання рідини

Чи гарний апетит: так , ні

Чи вживає достатньо рідини: так , ні

Водний баланс: _________________________________________

Чи потрібно звертатись до дієтолога: так, ні

Чи потрібні спеціальні поради з приводу дієти: так , ні

Чи є зуби: так, ні , верх _____, низ _____, протези: так , ні

Чи є сухість в роті: так, ні

Чи збережений смак: так , ні

Чи хворий на діабет: так , ні

Ковтання: вільне, болюче , утруднене , неможливе

Біль в животі: локалізація ______________________________________________________,

іррадіація ________________________________, інтенсивність ______________________,

характер _______________________________, час появи ____________________________,

тривалість ______________________, зв’язок з прийманням їжі ______________________,

що зменшує біль_______________________________________________________________

Диспептичні явища: нудота , блювання , печія , відрижка

Чи полегшує блювання стан хворого: так , ні

Чи є вздуття живота: так , ні

Фізіологічні потреби

Функціонування сечового міхура: добова кількість сечі _____________________________,

співвідношення денного ___________________ і нічного __________________ діурезу

Запах ______________________, колір _______________________, осад ________________

Болючість при сечовипусканні: так , ні

Біль в поперековій чи надлобковій ділянках: так , ні

Чи стоїть постійний катетер: так , ні

Чи є нетримання сечі: так , ні

Випорожнення: частота _________________, кількість ______________, консистенція: рідке , оформлене , кашоподібне

Запор: так , ні

Колір _______________, запах _______________, домішки слизу _____________________,

домішки крові _________________________________________________________________

Чи використовуються легкі проносні засоби: так , ні

Вказати які ___________________________________________________________________

Наявність штучного отвору (колоностома, цистостома): так , ні

Зауваження (вказати, яке обладнання використовується) _____________________________

_____________________________________________________________________________

Нетримання калу: так , ні

Рухова активність

Пацієнт залежний: повністю , частково ; не залежний: так , ні

Чи застосовуються пристрої для ходьби: так , ні

Зауваження (які саме) __________________________________________________________

Як далеко може ходити пішки ___________________________________________________

Пересування за допомогою: однієї чи двох осіб

Ходьба за допомогою: однієї чи двох осіб

Ходьба без сторонньої допомоги: так , ні

Чи є варикозне розширення вен: так , ні

Чи є зміна конфігурації шкірних покривів над суглобами: так , ні

Сон, відпочинок

Картина сну: тривалість ________________, вживання снодійних: так , ні

Спить у ліжку: так , ні ; у кріслі: так , ні

Кількість подушок __________________________________

Чи є безсоння: так , ні

Чи потрібний денний відпочинок у ліжку: так , ні

Як довго ____________________________________________________