Синдром последствий хронической наркотизации 1 часть

Вопрос 74, 75

Этиология и патогенез наркологических заболеваний.

Личностные и социальные факторы, влияющие на развитие зависимости от ПАВ

Глава 12

Этиологические предпосылки

Попытки понять, почему люди употребляют одурманивающие вещества, приводят себя в состояние опьянения, предпринимались с тех пор, как это явление возникло в обществе, когда от санкционированного общественными нормами сакрального, ритуального, как правило, коллективного, а также лечебного употребления отдельные люди перешли на наркотические средства по собственному разумению. Столетия такое отклоняющееся поведение, как любая форма неподчинения правилам, оценивалось с моралистических позиций. Лишь в XIX в. мы находим объяснения с позиций научного знания. Здесь выделяются два направления — социологическое в соответствии с развитием политических и экономических наук и биологическое в соответствии с успехами науки о живой природе. До настоящего времени эти направления, обогащаясь опытом и знаниями следующих поколений, имеют своих сторонников. С начала века успешно развиваются психологические концепции со своими суждениями о деви-антном поведении.

12.1. Социологические объяснения наркоманий

Влияние средовых факторов на макросоциальном и микросоциальном уровне достаточно наглядно. Как отмечалось в части I, общественные катаклизмы, войны влекут за собой вспышки злоупотребления. Наркотизмом поражаются определенные группы населения, в частности преступники, богема, десоциализированная среда люмпенов и, напротив, среда беззаботных, не занимающихся делом и обеспеченных. Социальное влияние, опосредованное через «моду», предопределяет эпидемический характер распространения наркомании. Мы видим, как социальное влияние, опосредованное через моральные нормы, религиозные воззрения и навыки культуры, традиции, отражается, например, в преобладании мужского алкоголизма над женским, в отсутствии или малой распространенности алкоголизма в некоторых религиозных группах и у некоторых народностей. Эпидемиология наркотизма также показывает влияние внешних факторов, среды: алкоголизм более распространен в странах, где производят много алкогольных напитков, опиомания и гашишизм — в странах с традиционным выращиванием мака и конопли (Ближний Восток, Северная Африка, Юго-Восточная Азия и пр.).

Ðîëü ñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ ïðîñëåæèâàåòñÿ òàì, ãäå ñòðîã îáùåñòâåííûé êîíòðîëü, â ÷àñòíîñòè ðåëèãèîçíûé (â ðÿäå øòàòîâ ÑØÀ, íàïðèìåð â Þòå), ïðîôåññèîíàëüíûé. È íàïðîòèâ, ðàñïðîñòðàíåííîñòü íàðêîòèçàöèè â îïðåäåëåííîé ïðîôåññèîíàëüíîé ñðåäå, íàïðèìåð øîó-áèçíåñå, ìåäèöèíñêîé, òàêæå ïîäòâåðæäàåò çíà÷åíèå ñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ, óñëîâèé.

Отечественная социология [Левин Б. М., Рыбакова Л. Н., 1988; Позднякова М. Е., 1988, и др.] исследует те стороны жизни, которые усиливают, способствуют развитию наркомании в обществе, ищет регуляторы индивидуальной деятельности, видоизменяющей злоупотребление. Употребление наркотиков, как полагает Л. Н. Рыбакова, должно рассматриваться как значимая и целесообразная деятельность определенной части членов общества: в чем эта цель, как она соотносится с целями других групп людей в обществе, как она связана с целями общества в целом? Социологический подход к проблеме наркомании должен учитывать стадии развития этого социального феномена, его нормативной структуры на распространение наркотиков.

Наркомания изучается как социальное отклонение не через изначальные психические отклонения, послужившие причиной обращения к наркотикам, а через нежелательные отклонения в условиях взаимодействия индивидуумов в обществе, в реализации ими своих ролей, своего потенциала, т. е. тех особенностей жизнедеятельности людей, которые регулируются обществом. Наркомания рассматривается как результат неэффективности социальной сферы с точки зрения определенных типов индивидуального образа жизни. Социологический подход к наркомании позволяет выявить дисфункциональные особенности в образе жизни индивидуумов и групп и разработать меры противодействия этому отклонению, а не признавать наркоманию в какой-то мере неизбежным злом.

Социологи приходят к выводу, что наркотизация — одно из проявлений ухода, изоляции индивидуума от общества. Но нельзя не принимать во внимание, что этот эскапизм относителен: уход осуществляется вместе с группой, внутри группы; и знакомство, и начальные этапы злоупотребления, как мы видели, коллективны. Следовательно, и социологический анализ должен рассматривать явление на уровне индивидуума и на уровне микрогрупп. Без этого оценка социальных и внешних факторов, определяющих распространенность и форму наркотизма, все-таки не дает в полной мере возможности объяснить его причину. Как показывают этнографические, археологические и исторические данные, не было цивилизации, не было общественно-экономических формаций, когда не знали бы того или иного вида злоупотребления. Даже на стадии первобытных общин существовал обычай периодиче-ской коллективной наркотизации. Необходимость искать взаимодействие и взаимовлияние на уровне «микрогруппа — общество» перед нашими глазами: это не только групповая наркотизация подростков, но и всем известное пьянство цехами, сменами, гаражами, дворами и неформальными обществами.

К социальным моментам следует отнести уровень распространенности наркотизма в обществе, моду, способ времяпрепровождения в компании с пробованием наркотиков. С такой точки зрения объясним и молодежный наркотизм — мода захватывает в первую очередь, а иногда и исключительно молодежь. Это формирует у молодежи «наркоманическое поведение» (А. Е. Личко). На фоне наркоманического поведения и оказываются возможными отдельные вспышки злоупотребления теми или иными одурманивающими веществами, как мы видим сейчас на примере ЛНДВ. В связи с этим выделяемый Г. А. Небогатиковым (1988) фактор риска — хорошая осведомленность о наркотиках — является не столько индивидуальным, сколько социальным показателем. Мода, широкое распространение создают не только «наркоманическое поведение» — мотивационную установку. Образуется стиль, образ жизни, когда наркотизация становится обязательной, создается наркотический климат.

По данным М. Е. Поздняковой (1988), московские потребители наркотиков среди металлистов составляют 77 %, панков — 67 %, хиппи — 57 %, рокеров — 41 %, брейкеров — 40 %. Сходные данные, характеризующие неформальные молодежные группы, приводят В. С. Битенский и соавт. (1989). Путем приобщения к наркотизму оказывается вхождение в некоторые неформальные молодежные группы, наблюдение за наркотизацией, стремление идентифицировать себя с этой субкультурой.

В молодежной культуре наркотики часто рассматриваются как социальная функция, действие. Так, для хиппи потребление наркотиков — ритуал, реализация своей философии жизни: наркотики — символ, сближающий группу и отделяющий ее от остального общества. Группы «готов», «панки» используют наркотики как символ отрицания общественных норм и даже как средство самоотрицания, стремление к разрушению, в том числе себя, сходное с членовредительством — прокалыванием частей тела (пирсинг), отказом от мытья, стрижки и т. д. Другими словами, здесь видятся извращенная, с общепринятой точки зрения, социализация, вхождение в особое общество с усвоением соответствующих обществу норм. При этом знание пагубных последствий не останавливает подростков от злоупотребления. Общественность бывает удовлетворена, когда подростки в школьном классе дружно и заученно признают вред наркотиков для здоровья. К сожалению, это значит, что просвещение здесь проводится, но не говорит о КПД этого просвещения — за стенами класса у подростков своя жизнь. Так, И. Г. Ураков и соавт. (1989) отметили, что среди подростков, выразивших отрицательное и резко отрицательное отношение к наркотикам, 10,1 % признались в их употреблении. В другом исследовании аналогичной возрастной группы подростков, знающих о вреде наркотиков, эти авторы установили потребление наркотиков только на основании опроса в 20—22 % случаев.

Наблюдения в формальных группах (классы школы, ПТУ и пр.) показывают как бы естественное расслоение, выделение меньших сообществ, происходящее, казалось, инстинктивно. Используя различные критерии, можно говорить о сообществах, разделенных по имущественному, культурному, интеллектуальному признаку, по интересам. Но видимые симпатии и антипатии имеют более сложный, не всегда нам ясный генез. Н. А. Сирота (1987) показала, что угрожаемые в отношении наркотизации подростки (как и подростки-наркоманы) отличаются от здоровых нарушенным нормативным эталоном восприятия и понимания окружающих. В отличие от наркоманов они не склонны к отрицательным оценкам, но их оценки окружающих, родителей, себя неустойчивы, не содержат определенной прогностической информации, они затрудняются в выборе референтной группы общения. Тем не менее группы общения формируются и, как показывает однотипность их поведения, не случайно. Поскольку под влияние моды попадают не все, не всегда случайно люди оказываются в той или иной со-циальной группе, поиск причин ведется в постоянном непосредственном окружении тех, кто начинает злоупотребление.

Ранее причину злоупотребления видели в злоупотреблении старших. Выделялся лежащий на поверхности подражательный мотив. «Пьяницы порождают пьяниц». «Родители, использующие легальные наркотики (табак, алкоголь), растят Детей, которые будут использовать наркотики нелегальные». Эти яркие фразы, пригодные для профилактической работы, уводят нас от понимания истоков наркотизма. Хотя факты очевидны: дети употребляющих наркотики родителей злоупотребляют психоактивными веществами чаще, чем их сверстники. Однако подобные факты могут использоваться и для понимания роли среды, и для утверждения роли наследственности. Специальные исследования показывают, что в современном мире дети раньше уходят из-под влияния взрослых, а сверстники оказывают влияние все в большей степени. Чем ниже социально-демографические характеристики семьи, тем скорее дети оказываются вне сферы ее воздействия, во всяком случае воспитательного. Вместе с тем влияние родителей и сверстников различаются качественно. Известно, что дети усваивают от родителей жизненные ценности, цель и перспективы. Неблагополучная семья означает отсутствие или искажение у подростков этих жизненных ориентиров. Без значимых, поощряемых обществом ориентиров подросток оказывается во власти сиюминутных впечатлений и интересов, в том числе моды. Но именно от сверстников усваиваются стиль жизни, манеры поведения, поэтому для начала наркотизации большее значение имеет злоупотребление сверстников, чем родителей. Чем распространеннее в обществе наркотизм, тем легче он вербует таких подростков.

Исследования микросредовых влияний на приобщение к наркотикам и на развитие злоупотребления многочисленны. Особое внимание уделяется кровной семье, поскольку наркотизация начинается в годы жизни в семье родителей; семья остается важнейшим фактором социализации ребенка. В работе Н. Steinhausen и соавт. (1987) показано, что неполная семья патогенна. У детей с единственным родителем обнаруживаются трудности общения; неправильное поведение часто характерно для детей, чьи матери одиноки, в семьях низкого социально-экономического статуса, низкой культуры, растущих без внимания и заботы. В 60-х годах XX в. V. D. Pisani сформулировал понятия «семейный дефицит» и «недостаточность социальных стимулов» (что в последующем не совсем точно стали обозначать как «социальная депривация») как причину наркотизации при взрослении. Роль социальной депривации, к сожалению, обычно сужается, в ней видится лишь причина отсталости развития (главным образом интеллектуального). В целом известно, что риск наркотизации высок в будущем для детей, происходящих из семей со множеством жизненных проблем, замеченных в непослушании, мелком воровстве, плохой успеваемости. Обращено внимание не только на «хронические неполадки», но и на нарушение иерархической структуры даже в полной семье, неспособность избегать и разрешать конфликты, «секретность» друг от друга, на изоляцию семьи от окружающих. Это дети, в семьях которых отношения посредственные и плохие, дети, нарушающие дисциплину, с безразличным или отрицательным отношением к труду, асоциальным поведением.

12.2. Биологическая оценка семьи и индивида

Все приведенные выше точки зрения высказывались многими специалистами еще в последней четверти минувшего столетия. По существу они остаются в границах современной политической, социально-экономической парадигмы. Но семья, характеризуемая социодемографическими критериями, одновременно требует и медико-социальных, а иногда и чисто биологических оценок. На наш взгляд, сейчас это более перспективно, если принять во внимание общебиологические меняющиеся характеристики населения. Так, драки в семье, избиение детей и жены, низкий материальный уровень, многодетность, невнимание к детям, социальная изоляция могут означать патологические реакции, расстройства поведения, психопатологическую отягощенность взрослых и, следовательно, потомства.

Тяжелые микросоциальные условия влекут сугубо биологические последствия — соматопсихические нарушения, стресс и недостаточную адаптацию, нарушение контактов с окружающими как из-за агрессивности, так и из-за робости, боязливости. У избиваемых детей отмечены высокая агрессивность, разрушительное поведение, низкий самоконтроль и слабость познавательных, интеллектуальных функций. У нар-котизирующихся подростков в семьях родителей найдены физическое насилие над детьми, между детьми, между родителями, между всеми членами семьи, изнасилование. У детей, даже наблюдающих драки в семье, обнаружена в сравнении с контролем высокая частота переживаний одиночества, пустоты, ненужности. У них легко возникают зависть, подавленность, беспокойство, они непослушны, драчливы, склонны к разрушению, жестоки, лживы. И наследственность, и стресс провоцируют поведенческие расстройства (антисоциальное поведение, агрессивность, воровство, разрушительные тенденции, жестокость) в равной мере, как и эмоциональные (депрессии, фобии, тревога, суицидальные намерения). Реакции могут быть конверсионными, соматизированными: такие дети часто жалуются на боль в различных частях тела. При этом следует иметь в виду, что психически здоровая, гармоничная личность реагирует на стресс повышением адаптивности, собранностью, активностью (реакции активации и тренированности, по Л. Гаркави и соавт., 1979—2000 гг.).

Чем тщательнее изучается влияние микросреды, тем явственнее проступает биологическое содержание этого влияния.

Биологическое содержание микросоциального неблагополучия можно рассматривать двояко. Во-первых, микросоциальное неблагополучие является отражением биологической, в частности психической, недостаточности родителей. Во-вторых, плохие микросоциальные условия эту биологическую недостаточность порождают; для следующего поколения это следствие становится причиной. Как показывает практика, часто имеет место и то, и другое, порочная цепь состоит из нескольких звеньев.

Отклонения поведения, ранее считавшиеся результатом порочного воспитания, во многих случаях обнаружили свою биологическую причину. Так, антисоциальное поведение свойственно детям с малым мозговым синдромом (малая мозговая недостаточность органического происхождения). Отсутствие у таких детей чувства стыда, страха, враждебность и агрессивность, влечение к разрушению, лживость, прочие проявления «плохого поведения» разворачиваются на фоне органических симптомов — вспышек раздражительности, гнева, пониженного настроения, импульсивности. При этом выявляются задержки психического развития, речи, формирования навыков. Вырастая, подростки обнаруживают стремление к нецеленаправленной деятельности, конфликтность, бродяжничество — то, что можно определить как дезорганизацию психической деятельности; то, что считается средовыми условиями, наполняется медицинским смыслом. Н. Goppinger еще в 1983 г. выделил социальные поведенческие синдромы: синдром семейного отягощения — нижний слой общества, плохие жилищные условия, получение общественной помощи, социальные или правовые нарушения воспитывающего лица, отсутствие надзора; синдром недостаточной профессиональной приспособленности — плохая успеваемость, незаинтересованность в квалификации, смена занятий, периоды бездеятельности; синдром свободного времени — постоянные развлечения вне дома с высокой активностью; контактный синдром — нарушения интерперсональных отношений в разнообразной форме. Синдромы Н. Goppinger сходны с описанными нами формами токсического дизонтогенеза. Обследованные Н. Goppinger подростки, как правило, регулярно употребляли алкоголь и другие наркотические вещества.

Îäíàêî íåáëàãîïðèÿòíûå ìèêðîñîöèàëüíûå óñëîâèÿ íåñïåöèôè÷íû. Îíè ïðåäøåñòâóþò ñàìûì ðàçíûì ôîðìàì äåâèàöèè è ñîïðîâîæäàþò èõ. Êàê ïîêàçûâàþò ðàáîòû ïåòåðáóðãñêîé ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîé øêîëû, íà÷àòûå Â. Ê. Ìÿãåð, Â. È. Êîçëîâûì, Ì. Ì. Êàáàíîâûì, À. Å. Ëè÷êî è ïðîäîëæåííûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ, õàðàêòåðèñòèêè êðîâíîé ñåìüè â ñóùíîñòè îäèíàêîâû ïðè ñóèöèäàëüíîì ïîâåäåíèè, íåâðîòè÷åñêîì ðàçâèòèè, êðèìèíàëüíîñòè, íàðêîìàíè÷åñêîì ïîâåäåíèè. Ëèøü â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ îòìå÷åíî [Ìÿãåð Â. Ê., 1985], ÷òî äåòè è ïîäðîñòêè äåìîíñòðàòèâíî ïðèìåíÿþò íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà êàê òðåáîâàíèå ÷åãî-ëèáî îò áëèçêèõ, êàê ïîïûòêó èçìåíèòü ñåìåéíóþ ñèòóàöèþ. Íåñïåöèôè÷íîñòü ìèêðîñîöèàëüíîãî âîçäåéñòâèÿ äîêàçûâàåòñÿ è òåì, ÷òî ðàññòðîéñòâà ïîâåäåíèÿ íèêîãäà íå áûâàþò óçêèìè, ýòî âñåãäà ñïåêòð ðàññòðîéñòâ. Îäíîâðåìåííî ñîñóùåñòâóþò è íåïîñëóøàíèå, è êðèìèíàëüíîñòü, è ïëîõàÿ óñïåâàåìîñòü, è íàðóøåíèÿ àäàïòàöèè, è çëîóïîòðåáëåíèå, ôîðìó êîòîðîãî ïðåäóãàäàòü ìîæíî ëèøü ñ ó÷åòîì âíåøíèõ îáñòîÿòåëüñòâ, ìîäû, ðàñïðîñòðàíåííîé â äàííîé ìåñòíîñòè.

Хочется надеяться, что есть некая предиспозиция именно к рассматриваемой форме отклоняющегося поведения, а не иной. Наше рационалистическое мышление отказывается признать, что вопрос, будет ли конкретный человек под влиянием неблагоприятной житейской обстановки одурманивать себя наркотиками или откажется от них, решает случай. Накопление знаний о том, что и животные, не знающие ни макро-, ни микросоциальных влияний, поведение которых определяет инстинкт, наркотизируются (активный поиск опьянения у кошек, слонов, некоторых жвачных и др.), заставляет учитывать биологические факторы в развитии злоупотребления.

Биологические объяснения склонности к злоупотреблению наркотическими веществами имеют основанием бесспорный факт различия реакций людей на биологические воздействия. Известно, что люди неодинаково переносят жару, холод, го-лодание. В эпидемию заболевают не все, при массовых отравлениях, в том числе бактериальными токсинами, кто-то остается здоровым, профессиональными болезнями поражаются лишь часть работающих во вредных условиях. Разумно предположение, что и при воздействии наркотических алкалоидов наркоманическая зависимость развивается не у всех. Это подтверждается и тем фактом, что пробующих наркотик намного больше, чем заболевающих наркоманией. Наглядность этого — не только в отношениях с употреблением спиртных напитков и алкоголизмом, но и в отношениях с медицинским употреблением анальгетиков и опиизмом, лечением бессонницы и барбитуратизмом. Сейчас такую избирательную ранимость, подверженность наркомании мы видим в условиях широкого распространения эпидемии «пробования» ЛНДВ.

Известна роль расовых различий реакций на наркотик: у монголоидной расы снижена переносимость этанола, негроидная, а также некоторые этнические группы Юго-Восточной Азии отвечают возбуждением на те опийные алкалоиды, которые вызывают седацию у белокожих. Даже у животных обнаруживаются видовые различия реакций: парнокопытные, кошачьи (в том числе львы и тигры), собаки, медведи, лягушки, грызуны (кроме кроликов и крыс) отвечают на опиаты возбуждением. Лошадям перед скачками тайно вводят морфин. Такова же реакция кошек на валериану. Кошки добровольно Употребляют спиртовые растворы только в состоянии стресса (впервые ученые зафиксировали это в Лондоне при бомбардировках во время Второй мировой войны). Обезьяны отказываются от спиртного и в опытах самовведения предпочитают барбитураты или кокаин, мыши — фенциклидин, от которого отказываются крысы [Звартау Э. Э., 1988]. Многочисленные эксперименты показывают, что и в пределах одного вида, одной популяции животных реакция на один наркотический алкалоид оказывается полярной. Люди одной этнической группы по-разному относятся к спиртным напиткам, крепкому чаю, кофе (наверное, у каждого есть знакомый, который засыпает от кофе).

Но здесь, на уровне популяции, мы встречаем препятствие общего характера. Согласно концепции А. А. Портнова (1974, 1978), полярность, амбивалентность реакций на любой внешний раздражитель — один из механизмов видового самосохранения. Так, при громком шуме олени убегают, но часть стада остается на месте, новую еду едят только некоторые крысы — примеров очень много. Полярность реакции — гарантия выживания популяции за счет сохранившейся части. Таким образом, полярность реакции на наркотик не только у животных, но и у человеческих рас — реакция неспецифическая, к собственно наркотику отношения не имеющая. И с какими бы дополнительными характеристиками наркотическая амбивалентность ни коррелировала, эти характеристики с тем же, если не большим основанием должны быть соотнесены с общебиологической видовой полярностью. Характеристиками, сопутствующими различным реакциям на наркотик, считают продолжительность сна (коротко- и долгоспящие мыши, предпочитающие и отвергающие этанол) и ряд других, включая нейрохимические характеристики [Воробьева Т. М., 1997—2005].

Тем не менее индивидуальная склонность существует. Мы видели, что то или иное опьяняющее вещество «подходит» или «не нравится», что злоупотребляющий активно преодолевает начальную плохую переносимость, но все же даже в условиях ограниченного выбора наркотиков он свой выбор делает.

Э. Крепелин в свое время отмечал, что наркоман выбирает то вещество, аффект от злоупотребления которым сходен с преморбидной его, наркомана, личностью. В качестве примеров Э. Крепелин приводил грубого и жизнерадостного любителя выпить, прообраз деградированного пьяницы; астенического мечтателя, пристрастившегося к морфину и окончательно ушедшего в наркотические грезы, в глубокой степени ис-тощения. Это замечание Э. Крепелина долго не находило подтверждения в наших исследованиях — возможности выбора у наших больных оставались ограниченными. Теперь, к сожалению, с появлением новых наркотически действующих средств накопились и соответствующие наблюдения. Пока они убедительны относительно пациентов эпилептоидного и шизоидного кругов.

Выбор наркотика той или иной группой психически больных дает пищу к размышлению. Казалось, эпилептоидный психопат с чертами ригидности, вязкости психических процессов, в частности застойными аффектами, должен искать средство, облегчающее эти дефекты. Но он выбирает не стимуляторы, оживляющие психические функции, не опиаты, придающие легкость эмоциональным переживаниям, а снотворные и транквилизирующие препараты, которые с течением времени и у здорового вызывают брадипсихию. То же мы видим в случае шизоидии, латентных и уже манифестировавших форм шизофрении. Больной выбирает не седативные и транквилизаторы, а психоделические средства, вызывающие дереализационные и деперсонализационные переживания, ан-типаркинсонические препараты, вызывающие сходную с шизоформной симптоматику, в том числе в неврологической сфере (скованность плечевого пояса, наблюдаемая у больных шизофренией и циклодоловой наркоманией).