Психотические состояния при наркоманиях

В строгом понимании психоза таковым можно считать лю­бое наркотическое опьянение (см. раздел 4.1). Здесь же речь пойдет о психозах как нозологических, отдельно регистрируе­мых формах.

Частота острых психозов при наркоманиях достаточно вы­сока. Так, по некоторым данным, у больных алкоголизмом и

Анаколуф (греч.) — непоследовательность, несогласованность; «сумбур в голове».

В связи с этим мы категорически против лечения больных нарко­маниями медикаментозным введением в состояние комы или остро­го психоза, хотя при выходе больные и не обнаруживают признаков абстинентного синдрома.

наркоманией психотические расстройства в анамнезе достига­ют 152,6 % [Ross H. et al., 1988]. По нашим данным, больному наркоманией приходится переносить в среднем 1—2 психоза в год, а не за все время злоупотребления (анамнез), хотя он не всегда при этом госпитализируется. В 1-й главе мы приводили сведения о том, что 12 % лиц, поступивших в психиатриче­скую больницу с острым психозом, при обследовании был по­ставлен диагноз наркомании.

Различным формам наркомании свойственны психозы или на высоте опьянения (собственно интоксикационные), или в период абстиненции (см. Часть III), но и при тех наркомани­ях, для которых характерны абстинентные психозы, случаются психозы при смене наркотика, при употреблении фальсифи­цированного вещества или при неудачной комбинации опья­няющих веществ, т. е. психозы интоксикационные.

Острый психоз при наркоманиях протекает всегда с сим­птомами нарушенного сознания, т. е. этот психоз экзогенен. Однако, как показывает опыт, нередки ошибочные оценки, и психоз диагностируется как эндогенный.

Изменения сознания в психозах при наркоманиях пред­ставлены различными формами. Общим для всех форм изме­ненного сознания, как известно, является нарушение связи с внешним миром, что выражается дезориентировкой в месте, времени, ситуации и в невозможности продуктивных контак­тов с окружающим. Восприятие реальности отрывочно, неяс­но, при глубоких степенях помрачения отсутствует вовсе, мышление бессвязно, адекватные суждения невозможны. По мере утяжеления расстройства сознания поражаются высшая, интеллектуальная функция, осмысление и интеграция, за­тем — сенсорные процессы, восприятие и, наконец, психомо­торные акты, прежде всего речь.

Еще Е. Блейлер указал на общий признак изменения (помра­чения) сознания — нарушение связности психических процес­сов и нарушение осознания психических процессов. К. Ясперс — психиатр и философ — также подчеркивал отсутствие сплош­ной связи, непрерывности психических процессов, дробление переживаний, распад сознания, когда содержание становится противоречивым, а воспоминания невозможными. На выходе из психоза наблюдается амнезия, полная или частичная, глуби­на которой коррелирует со степенью нарушения сознания.

Для расстройств сознания во время психоза при наркома­ниях характерны быстрая смена их форм, динамичность, аф­фективная неустойчивость, но насыщенность. Следует обра­щать внимание на сенестопатические ощущения, свойствен­ные больным наркоманиями. Эти ощущения усложняют пси­хопатологическую симптоматику: в частности, бредовые умо­заключения содержат идеи физического воздействия, иллюзии и галлюцинации включают тактильный, проприоцептивный компонент. Очень характерны наркоманическая тематика в переживаниях больных, связанная с наркотизацией, ее техни­кой, а также страх перед милицией, темы денежных долгов и т. п. Так же как и в других случаях экзогенных психозов, гра­ницы между бредовыми синдромами нечеткие.

Условно можно разделить психозы, синдромы нарушенно­го сознания на две группы: без продуктивной психотической симптоматики (люцидные) и с таковой.

Психозы без продуктивной симптоматики разнообразны по форме. Наиболее легкая степень расстройства сознания — об-нубиляция. Наглядная при соматогенных, сосудистых заболе­ваниях, при наркоманических изменениях обнубиляция обна­руживается в структуре делирия, острого параноидного син­дрома, утяжеляя симптоматику. Выделение обнубиляции в структуре делирия и острого параноида кажется логически не­оправданным: изменение сознания на фоне измененного соз­нания. Однако в психиатрии такое рассмотрение принято, по­скольку отражает клиническую реальность.

Систематика расстройств сознания по существу не разра­ботана. Есть общие принципы, приведенные нами ранее, есть неврологические, есть психиатрические и, наконец, философ­ские понятия нарушенного сознания — позиции, исходя из которых, оценки не согласованы. Не случайно и мы, имея в виду удобства читателей, вынуждены распределить материал о расстройствах сознания на группы, содержащие и не содержа­щие продуктивную симптоматику. Психиатры выделяют обну-биляцию на фоне измененного сознания потому, что это вре­менное затемнение конкретного сознания, скоропреходящее, не влечет изменения фонового состояния сознания, переход в другой синдром нарушенного сознания. По прохождении «об­лака» фоновый синдром остается прежним. Знание обнубиля­ции необходимо во избежание терапевтической чрезмерности: обнубиляция не предвещает утяжеления состояния в отличие от того, что может предвещать оглушение.

Причиной госпитализации больных наркоманией служит более тяжелая, чем обнубиляция, степень помрачения созна­ния — оглушение. Восприятие затруднено, больной кажется сонливым, реагирует только на сильные раздражители, повто­ряющиеся вопросы. Если отвечает, то с задержкой, однослож­но, ответы свидетельствуют о недостаточном понимании. Эмоциональные реакции на окружающее отсутствуют, мими­ка ^безучастная, двигательная активность минимальна. Боль­ной медлителен, он или сидит в расслабленной позе, или стремится лечь в любом неподходящем месте; например, пы­тается поместиться в горизонтальном положении на стуле, ^глушение, как и обнубиляция, также входит в структуру бо­лее сложных синдромов, например острого параноида и дели-(делирий с оглушением), когда продуктивная симптома-

117 тика упрощается и гаснет, эмоциональное и двигательное вы­ражение переживаний затормаживается, больной замолкает, перестает реагировать на окружающее, контакт с ним стано­вится затрудненным. Однако нарастание оглушенности может проявляться у больного в состоянии острого психоза и усиле­нием двигательного возбуждения, которое становится хаоти­ческим, бесцельным. Удается заметить лишь одну относитель­но осмысленную тенденцию — стремление освободиться, выйти прочь. При этом избирается окно, дверь, ведущая во внутренние помещения, — свидетельство дезориентировки. Это напоминает инстинктивные действия, как у птицы или животного, попавшего в замкнутое пространство.

Иногда оглушение — не самостоятельное психотическое состояние, а результат передозировки, предшествующий сопо­ру и коме этап тяжелой интоксикации. В этом случае оглуше­ние сопровождается двигательной заторможенностью, а не возбуждением, требует дезинтоксикационного, а не психофар­макологического лечения.

Еще более глубокой степенью помрачения сознания явля­ется аменция. При аменции наблюдается дезинтеграция пси­хической деятельности до уровня, на котором оценка, анализ, сравнение, обобщение, синтез невозможны. Глядя на стрелки часов, больной не может сказать, который час, видя за окном снег, — назвать время года. Характерно выражение растерян­ности на лице больного с приподнятыми бровями, расширен­ными глазными щелями, полуоткрытым ртом. Взгляд не фик­сируется. Даже простые вопросы понимает с трудом или не понимает вообще. Аутопсихическая ориентировка сохраняет­ся, так как больной отвечает на вопрос, правда, неоднократно повторенный, как его зовут? О сохранности этой ориентиров­ки говорит и испытываемое больным чувство, что с ним что-то произошло; временами, обращаясь не к кому-то, а в про­странство, спрашивает: «что это?», «почему?». Эти вопросы могут стереотипно, многократно повторяться. В спонтанной речи смысловые связи отсутствуют, речь отрывистая, иногда это просто отдельные слова. Чаще больные молчаливы, так как для аменции характерны не только распад психической деятельности, но и низкая психическая активность. Двига­тельная активность, как и речевая, невысока, выражается не­завершенными движениями, в бессмысленности которых лишь можно угадывать прообраз целевого двигательного акта: перекладывание предметов, попытка раздеться, одеться. На­пример, больной начинает высвобождать руку из рукава, не расстегнув необходимых пуговиц, пытается «надеть» на себя одеяло, ощущая ткань, но не понимая, что эту ткань на себя не надевают, и пр.

При такой глубокой степени дезинтеграции, распростра­няющейся на психические, психомоторные и даже двигательные акты, остается, однако, возможность аффективного воз­буждения. Речь идет об архаических, глубинных, таламиче-ских чувствованиях страха, тревоги. Здесь нельзя даже гово­рить о чувстве злобы, так как злоба реактивна, для нее необ­ходима оценка раздражителя. Переживания беспредметного страха сообщают аменции психомоторное возбуждение — ре­чевое и двигательное, с выраженной разорванностью.

Естественно, что в состоянии аменции бредовая продукция невозможна, поскольку вообще утрачена способность каких-либо суждений. Исключить иллюзии как нарушение воспри­ятия, галлюцинации как результат возбуждения мозговых структур нельзя. Однако подтвердить их присутствие наблю­дениями за поведением больного не удается, а по выходе аментивное состояние амнезируется. Можно предполагать от­рывочные расстройства восприятия на основании того, что при выходе из аменции нередко появляются галлюцинаторно-параноидные переживания. Однако этот галлюцинаторно-па-раноидный этап с той же вероятностью может считаться само­стоятельным патологическим состоянием (переходным син­дромом по Н. Wieck — Durchgangsyndrome).

Сопор и еще более глубокое поражение — выключение соз­нания, кома — не являются психотическими синдромами. Они сопровождаются характерными вегетативными наруше­ниями и выпадениями, рассматриваются в границах невропа­тологии.

У больных наркоманией эти состояния наблюдаются при тяжелых передозировках как проявление глубокой интоксика­ции. Поскольку передозировки возникают при изменившейся реактивности и (за исключением случающихся в начале зло­употребления и в конце заболевания) происходят на фоне вы­сокой толерантности, то и сопор, и кома у больных наркома­нией имеют особенности. Эти особенности отличают сопор и кому больных наркоманией от аналогичных состояний у лиц, случайно принявших большую дозу наркотических веществ, а также от сопора и комы при отравлении какими-либо други­ми, ненаркотическими веществами. Извращены обычные эф­фекты больших доз седативных веществ: наблюдается сосуди­стая не гипотензия, а нормотензия и даже гипертензия, вме­сто миорелаксации — повышение мышечного тонуса. Нет ха­рактерных дыхательных и трофических расстройств [Лужни­ков Е. А. и др., 1975—2001]. В сопорозном состоянии, которо­му свойственно опустошение психической деятельности, у больных наркоманией вероятны патологическая продукция в форме отрывочных галлюцинаций и бредовых идей, припод­нятость, эйфоричность, а не апатия.

Чаще, как показывает опыт работы психиатра в токсиколо­гическом центре, тяжелая интоксикация у этих больных про­является сумеречным состоянием сознания, а не сопором и

119 комой: при внешне правильном поведении дезориентировка, бедность речевой продукции, отрывочность продуктивной симптоматики, злобная аффектация, невозможность пробуж­дения, установления контактов [Еникеева Д. Д., 1980—1987].

Синдромы нарушенного сознания с продуктивной психоти­ческой симптоматикой называют сновидным нарушением соз­нания — помрачение сознания с наплывом образов и пережи­ваний. Этим определением подчеркивается и особенность эк­зогенной продуктивной симптоматики, при которой рас­стройство сознания дает непоследовательность и яркость. При эндогенной продуктивной симптоматике симптомы последовательно развиваются, приобретают стройность, скла­дываются в систему и зачастую лишены чувственной насы­щенности; сознание при эндогениях остается ясным (в кли­ническом, а не философском понимании). Характеристики сновидений у здорового человека в нормальном состоянии: бессвязность впечатлений и в то же время сочетание образов, которые, казалось, не могли бы соединиться ни во времени, ни в пространстве, и, главное, отсутствие нашего удивления во время сна несообразностью сновидений — подмечены еще Ф. М. Достоевским.

Классическим примером сновидного состояния сознания, нарушенного сознания с продуктивной симптоматикой слу­жит делирий. Сновидным называют некоторые авторы и су­меречное состояние сознания. Сновидное состояние сознания не свойственно острым экзогенным галлюцинозу и паранои-ду. Но делириозные эпизоды возникают в течение и галлюци­ноза, и параноида. Изменение помраченного сознания воз­можно при делирии: нарастающая оглушенность, особенно с двигательным возбуждением, заставляет предполагать суме­речное состояние сознания.

Как показывает практика, дифференциальный диагноз синдромов нарушенного сознания с продуктивной симптома­тикой часто затруднен именно из-за подвижности состояния. Вероятность перехода одного синдрома в другой, включение симптоматики иного синдрома особенно высоки при нарко­маниях. Типическое течение, развитие здесь меняются вслед­ствие колебания концентрации токсичного вещества.

Все синдромы нарушенного сознания с продуктивной пси­хотической симптоматикой внезапны в своем начале и тече­нии, завершаются периодом сна, имеют феноменологическое сходство (обманы восприятия от иллюзий до галлюцинаций, бредовая продукция, расстройства аффекта) или тематическое (угроза здоровью и жизни), выражаются расстройствами пове­дения, опасного для больного и окружающих.

Принципиальное различие, на котором основывается диф­ференциальный диагноз, — уровень помрачения сознания, о чем мы судим по сохранности связи с окружающим, возможности прервать патологическую продукцию, видоизменить ее, по степени связности переживаний, а в последующем — по глубине амнезии перенесенного психоза.

Наименьшая степень помрачения сознания — острый гал­люциноз.Некоторыми специалистами утверждается даже яс­ность сознания при этом синдроме. Действительно, все виды ориентировки практически сохранены, хотя не с полной убе­жденностью самого больного. При этом складывается впечат­ление, что незнание, допустим, дня, числа — результат не не­возможности сохранить временные представления, а результат поглощенности психотическими переживаниями и пренебре­жения прочим. Но это «пренебрежение» в психиатрии квали­фицируется как сужение сознания. Сознание при остром гал­люцинозе характеризуется в большей степени сужением, не­жели помрачением, что бывает наглядным в том случае, когда мы оцениваем поле восприятия больного, его способность фиксировать окружающую обстановку. Помимо сужения соз­нания при галлюцинозе, мы видим и снижение ясности соз­нания: внимание рассеяно, запечатляется только то, что под­крепляет и питает патологические переживания; связность пе­реживаний и мыслей неудовлетворительна. Сниженный уро­вень сознания достаточно устойчив, нет обнубиляций, пробу-ждаемости и спонтанных колебаний, зависящих от времени суток. Правда, состояние больного к ночи может утяжеляться, но происходит это за счет усиления галлюцинаций и редко — за счет отдельных делириозных эпизодов.

Среди галлюцинаций преобладают слуховые: отдельные го­лоса в виде диалога, хора, звучные, яркие, чаще пугающе не­знакомые, осуждающего, угрожающего, издевательского и им­перативного, редко защищающего характера, то громкие до крика, то едва слышные. Той мгновенной изменчивости, что при делирии, нет, образы часто повторяются, иногда с мучи­тельной однообразностью. Возможны внушенные голоса — в ответ на предложение врача послушать больной «слышит», что происходит за стеной, что «говорят» в телефонной трубке. Галлюцинации часто рефлекторны, слышатся в реальном шу­ме; вместе с тем больные пытаются (и небезуспешно) заглу­шить их, например, громкой музыкой. Рефлекторности гал­люцинаций сопутствует и их реактивность: содержание обма­нов повторяет темы вопросов врача, ведущейся рядом беседы ипр., но в угрожающей, пугающей переработке.

Таким образом, изменчивость содержания галлюциноза со­ответствует изменчивости ситуации. Более того, при измене­нии обстановки возникает новый наплыв голосов, поэтому Убегающий, спасающийся больной утяжеляет свое состояние. Обманы других органов чувств необязательны, чаще отсутст­вуют. Эпизодически появляются зрительные образы, тема ко­торых соответствует слуховым: фигуры преследователей, лица

121 подглядывающих. Но с большей вероятностью зрительные об­маны можно считать интерпретативными или иллюзорными. За преследователей принимаются случайные люди и т. п. Воз­можен тактильный галлюциноз, особенно при злоупотребле­нии стимуляторами (маньяновский галлюциноз, см. ниже), с подкрепляющими зрительными галлюцинациями. Здесь также нельзя исключить исходные сенестопатические раздражения. Обманы чувств не экстракампинны, а в пределах реальных источников.

Как остро развивается галлюциноз, так же остро, практи­чески одновременно, развивается бред, соответствующий со­держанию обманов восприятия. Содержание его — преследо­вание, неминуемость наказания, физических мучений, унич­тожения. Бред не систематизирован, но более постоянен и последователен, не так фрагментарен, как при делирии, что указывает на различную степень нарушения сознания. Для больных наркоманией обязательна тема наркотиков и мили­ции. Тема угрозы близким практически отсутствует у больных наркоманией в отличие от психотических переживаний при алкоголизме. Бред представлен достаточно наглядно переска­зом расстройств восприятия, больной утверждает опасный смысл галлюцинаций и переживаемых чувств. Подвижность галлюцинаций лишает бред устойчивости, последовательности и системы. Устойчивость бреда кажущаяся — это по существу непрерывность галлюцинаций, их тематическое единство. Ха­рактерна также сиюминутность бредового убеждения: для по­строения не привлекается прошлый материал, не экстраполи­руется бред и в будущее дальше ближайших часов. Эта зако­номерность, подтверждающая распадение единства временно­го потока, помрачение сознания, особенно ярка при более глубоких степенях помрачения, при делирии.

И галлюцинации, и бред разворачиваются на фоне аффек­тивной патологии, чувства тревоги, страха. Усилению продук­тивной симптоматики соответствует усиление аффектов вплоть до панических реакций бегства. Если делирии и пара-ноид (и при алкоголизме, и при наркоманиях) дебютируют аффективной патологией, чувством тревоги, неопределенных, неконкретных страхов, вслед за чем возникают обманы вос­приятия, то при остром галлюцинозе психоз чаще начинается с обманов восприятия, голосов, которые вызывают соответст­вующие аффекты. Поведение больных характерно, оно отра­жает их переживания. Двигательная активность и адекват­ность отличают острый галлюциноз у больного алкоголизмом и наркоманией от вербальных экзогенных галлюцинозов дру­гой этиологии (сосудистых, люэтических и пр.), двигательное возбуждение при которых незначительно. Спасаясь, прячась, больные способны и нападать, защищаясь, быть агрессивны­ми к окружающим. Возможны самоубийства, реализуемыемгновенно (падение с высоты, под колеса, включение в элек­трическую цепь).

Длительность галлюциноза от 1—2 сут (интоксикация сти­муляторами, в том числе средствами для похудания у ненар­команов, психоделическими препаратами) до 2—3 нед. По вы­ходе из психоза амнезия не распространяется на продуктив­ную симптоматику. Больной не помнит, что происходило в реальности, но красочно описывает галлюцинации, что он слышал, видел, что ощущал; последовательности, однако, в воспоминаниях нет. С течением галлюциноза острота его по­степенно спадает, так что если больной не госпитализируется в первые дни, то возможно перенесение психоза в домашних условиях. Например, некоторые наши пациенты пережили острый галлюциноз в своих «коммунах», в дальних поездках за наркотиками. При затягивании психоза до месяца и более высока вероятность перехода в хронический, непрерывный или рецидивирующий галлюциноз.

Острый параноидвозникает также на фоне менее глубокого помрачения сознания, чем при делирии. Относительная ори­ентировка в месте и ситуации сохранена. Это доказывается, например, тем, что заболевшие иногда прибегают за спасени­ем в отделение милиции или имеющие опыт лечения — в при­емный покой психиатрической больницы. Последнее свиде­тельствует об относительной критике к своему состоянию. Ориентировка во времени утрачивается. Ведущей симптома­тикой является бредовое восприятие, бредовая оценка проис­ходящего. Бред интерпретативно-образный, чувственно насы­щенный.

В отличие от бреда при остром галлюцинозе, который пи­тается галлюцинаторными образами, здесь по-бредовому вос­принимаются и реальные объекты: сторонние разговоры, ме­дицинский персонал, соседи по палате, входящие люди, во­просы врача, его движения — все это несет угрожающий смысл. И вместе с тем больной открыт и доступен.-Обычны ложные узнавания, т. е. в актуальные переживания вплетается материал прошедшего времени. В рассказе больного о про­изошедшем нельзя исключить элементов бредового конфабу-леза. Достаточно быстро, спустя несколько часов, формирует­ся система бреда, хотя и упрощенного, когда больной точно знает, кто и за что его преследует. Бред питается и чувствен­ными обманами, иллюзиями, и галлюцинациями упрощенно­го содержания: шаги преследователей за спиной, крики, угро­жающие, подкарауливающие фигуры, прохожие — гибель не­отвратима. Обычный сюжет — преследование с элементами бреда отношения (значимость, особый смысл реальных объек­тов для больного, неслучайность связи). Для наркомании ха­рактерны ипохондрические бредовые мотивы и, в частности, Дерматозойный бред, висцеральные галлюцинации. Расстрой-

123 ство, разрушение внутренних органов, стекло, песок, клещи, мушки в коже, мышцах, ощущение укусов и ползания, боль встречаются при гашишных психозах, при злоупотреблении стимуляторами. При кокаинизме описаны зооморфные гал­люцинации (маньяновские): больные не только ощущают, но и «видят» в соскобах кожи насекомых.

Для параноида, развившегося на фоне злоупотребления стимуляторами, очень характерна повышенная сенсорная воз­будимость. Больные видят, кто сидит в темной машине в кон­це улицы, как одет — «рубашка белая-белая». Вздрагивают при незначительном шуме. Прикосновения вызывают судо­рожные подергивания.

При злоупотреблении стимуляторами и психодислептика-ми острый параноид может приобретать парафренный харак­тер, характер экспансивного бреда. Больные высказывают идеи величия, открытий, богатства, чем и объясняют их пре­следование. Бред воздействия иногда отражает приятные се-нестопатии. Больные слышат хвалу и комплименты, нередко галлюцинации имеют эротическое содержание. Настроение приподнятое, при наплыве галлюцинаций соответствующего содержания — экстатическое.

Однако для острого параноида при наркоманиях преобла­дающий эмоциональный фон — недоверчиво-тревожное на­строение, страх, достигающий временами остроты ужаса, как и при остром галлюцинозе. В панических приступах возмож­ны также защитная агрессия и самоубийство от отчаяния и безнадежности. Острый параноид всегда сопровождается пси­хомоторным возбуждением, импульсивностью. Речевое возбу­ждение зачастую становится беспорядочным, но всегда отра­жает актуальные переживания.

Как и при остром галлюцинозе, при остром параноиде ко­лебания уровня ясности сознания не исключены за счет уси­ления галлюцинаций («загруженность») и вероятных делири-озных эпизодов в ночное время. Ухудшение состояния выра­жается нарастанием страха, тревоги, появлением растерянно­сти, обострением двигательного возбуждения, импульсивно­сти.

Длительность острого параноида такая же, как и острого галлюциноза, с такой же вероятностью хронизации. По выхо­де из психоза в течение нескольких дней может отсутствовать критика: больной убежден, что все происходило в действи­тельности, хотя сейчас опасность миновала, благодарит за то, что здесь, в больнице, ему помогли спрятаться от преследова­телей. Скорее критика восстанавливается на реалиях, которые по-бредовому интерпретировались, — это «показалось». Пре­следование, воздействие, голоса, бывшие вне больницы, — к ним критика появляется позже. Амнезия неполная: сохраня­ются воспоминания не только о продуктивной симптоматике,но и — непоследовательно и неполно — о реальной обста­новке.

Острый галлюциноз и острый параноид нередко плохо раз­личаются. В основном учитывается «удельный вес» галлюци­наций и бреда в клинической картине. Этот критерий весьма ненадежен, поскольку и при галлюцинозе временами на пер­вый план выступают параноидные построения, и при пара­ноиде иногда больной испытывает поглощающий его полно­стью наплыв галлюцинаций. В связи с этим диагноз «галлю-цинаторно-параноидный синдром» нередок и при остром гал­люцинозе, и при остром параноиде. Но сопоставление качест­ва продуктивной симптоматики показывает ее усложненность при параноидном синдроме: вовлечение реальностей окруже­ния, их бредовая оценка, немонотематичность бреда, вовлече­ние в переживания мнестического запаса, относительная сис­тематизация, возможность не только параноидных, но и пара­нойяльных и парафренных суждений, широта аффективной патологии с включением эутимии, приподнятого настроения. Можно допустить, что параноид развивается на фоне менее помраченного сознания: построение, пусть упрощенной, но бредовой системы, а не пересказ галлюцинаций, использова­ние мнестического материала и запечатление (с последующим воспоминанием) событий и лиц реальности за период пси­хоза.

Неглубокая степень помрачения сознания при остром гал­люцинозе и остром параноиде, способность больных ориенти­роваться в обстановке требуют особого внимания со стороны наблюдающего персонала. Эти пациенты в отличие от дели-рантов и больных в сумеречном состоянии легче уходят из-под контроля.

Более глубокая степень помрачения сознания, чем при острых галлюцинозе и параноиде, определяет делириозный синдром.Но при делирии мы видим не только более глубокое помрачение сознания. Это особое качество сознания, которое характеризуется, во-первых, постоянным колебанием и, во-вторых, возможностью приведения больного в состояние яс­ности. Это пробуждение ненадолго (больной спустя несколь­ко минут вновь погружается в психоз), однако имеет принци­пиальное значение для диагноза. И в галлюцинозе, и в пара­ноиде больные не утрачивают связь с реальностью в такой степени, как делиранты; но они и не могут быть приведены в состояние ясности. Беседуя с врачом, понимая вопросы и от­вечая на них, больные продолжают находиться в состоянии психоза: наплыв галлюцинаций прерывает контакт, а пациент востром параноиде по-бредовому оценивает и беседу, и врача.

Эти особенности еще раз свидетельствуют, как несовер­шенны наши представления о психопатологических формах

125 изменения сознания, так как качественно различные состоя­ния мы в психиатрической систематике распределяем лишь количественно, по степени помрачения сознания.

Отличает делирии от других форм помрачения сознания с продуктивной психотической симптоматикой и массивное включение в клиническую картину соматовегетативных рас­стройств. Соматовегетативная симптоматика незначительна при других острых психозах, не превышает обычную стигма­тизацию аффектов (тревога, страх, ужас).

Делирии начинаются, как и острый параноид, с чувства тревоги, опасливого ожидания чего-то грозного, нарастающих к вечеру'. Вместо сна наступает особое сноподобное состоя­ние, сходное со сном и возможностью пробуждения сильным внешним раздражителем и качеством наплывающих галлюци­наций. Галлюцинации устрашающие, интенсивные в отдель­ных образах и сценах, обязательно зрительные, слуховые, так­тильные. При наркоманиях в клинической картине делирия присутствуют сенестопатические ощущения, психосенсорные галлюцинации; зрительные галлюцинации приобретают мета-морфопсический, зоопсический характер. Тактильные галлю­цинации возникают и при алкогольном делирии, белой горяч­ке. Известны случаи самопорезов, когда больной алкоголиз­мом разрезал ползающих по нему чудовищ, которых он не только видел, но и ощущал. Тактильные галлюцинации при алкогольном делирии часто внушаемые, как зрительные, слу­ховые. Нитки, волосы можно «вытягивать» не только изо рта больного, но и с его кожи, одежды.

При злоупотреблении наркотиками, помимо тактильных, возникают проприоцептивные галлюцинации, проецирую­щиеся глубже кожи, в тканях. Больные наркоманией чувству­ют, как их сдавливают, дробят, разрезают, вынимают органы. Маньяновские галлюцинации: ощущаемые подкожно мелкие предметы, насекомые, движущиеся, проникающие внутрь тка­ней, — впервые описаны названным автором при кокаинизме. Именем В. Маньяна назван и соответствующий бред делиран-тов, бред схваченности и гибели от насланных мелких живот­ных — дерматозойный бред, вариант бреда преследования и воздействия.

Как нет логической последовательности образов, так нет при делирии развития возникающих бредовых идей. Бредовые высказывания не формируют систему, они разорваны и непо­следовательны, они как бы пересказывают галлюцинации. Идеи всегда актуальны, их содержание имеет в виду не вчера,

1В непсихиатрических больницах эти симптомы начинающегося психоза у пациента с каким-либо иным заболеванием обычно про­сматриваются.

не завтра, а именно сейчас, настоящий момент. Для объясне­ния происходящего больной не в состоянии привлечь мнести-ческий материал, например «догадаться», что его преследует некто из прежних недоброжелателей. При эндогенных психо­зах с ненарушенным сознанием, как мы знаем, прошлое ак­тивно переоценивается бредовым образом, а бред экстраполи­руется и на будущее.

Яркость, реальность галлюцинаций, интенсивность бредо­вых идей существует на фоне насыщенных аффектов. Аффек­ты адекватны продуктивной симптоматике, обычно это страх и тревога. Возможны злобность и защитная агрессия.

Поведение отражает переживания, больной двигательно возбужден. В отличие от пациента в онейроидном состоянии, наблюдающего психотические картины «из зрительного зала», делирант всегда «на сцене», где происходит действие.

Онейроидная форма острых психотических состояний в клинической картине наркоманий также встречается. Инток­сикация психодислептиками (см. главу 9) показывает отстра­ненность переживаний. Охваченные чувствами (широкой гам­мы, от радости до ужаса) опьяненные наблюдают со стороны за собственным телом («душа отделилась»), органами тела. Об этом часто рассказывают нюхальщики ЛНДВ, подростки. Хо­тя их представление об анатомии скудно, они пытаются, по просьбе врача, нарисовать, что они видели. Со стороны на­блюдают фантастические картины, часто парафренного харак­тера в интоксикации ЛСД (космос, движение миров и себя в этом движении, яркость необычайных красок и звуков и т. п.). В отличие от онейроида в психиатрической клинике, когда больной может рассказать, что происходило в палате во время наплыва его галлюцинаций, при интоксикации психо­дислептиками сознание помрачено, опьяневший не пробужда­ем. Он не только отстранен от реальности, очень часто у него нарушена, помимо аллопсихической, и аутопсихическая ори­ентировка — признак глубокого расстройства, дезинтеграции сознания.

Для делирия характерна двойная колеблющаяся ориенти­ровка в месте и ситуации: больной находится в кругу своих переживаний, галлюцинаций, но при пробуждении его, при­влечении внимания к реальности обнаруживает понимание, что он в больнице, вокруг медицинский персонал и другие пациенты. От него можно получить анамнестические сведе­ния, кстати, более откровенные, чем всегда. Предоставленный себе вновь уходит в психотические переживания.

Как фрагментарны быстро сменяющие друг друга галлюци­наторные образы и идеи, истолкование их, так же быстро ко­леблются аффекты. Однако того разнообразия, полярности аффективных переживаний, которые мы видим при алкоголь­ном делирии, когда скачет нюансировка, когда ужас сменяет-

127 ся благодушием, смешливостью, здесь практически нет. Пре­обладают однообразные отрицательные чувствования. Нет и юмора, свойственного больным алкоголизмом, больной не вызывает у наблюдателя того эмоционального резонанса, как алкоголик.

Состояние сознания колеблется не только под действием раздражителей. В светлое время суток делирант как бы пробу­ждается, наплыв галлюцинаций исчезает, иногда лишь возни­кают отдельные зрительные и слуховые образы, скорее реф­лекторные, от конкретного раздражителя, сближенные с ил­люзиями. Восстанавливается ориентировка в месте, но не во времени, так как больной амнезирует какой-то период психо­за и временная связь оказывается нарушенной. Больной мо­жет назвать месяц года, число с ошибкой и, разумеется, время дня. К вечеру состояние ухудшается, больной вновь погружа­ется в психоз. Самопроизвольное пробуждение невозможно, как бы ни пугали устрашающие образы; в непсихотическом сне, как мы знаем, кошмары пробуждают.

При злоупотреблении снотворными, седативными препара­тами, транквилизаторами делирий приобретает затяжной в сравнении с алкогольным характер, до 8—10 дней. Интокси­кационный делирий, в частности делирий при злоупотребле­нии стимуляторами, короток — 2—3 дня. Воспоминания о пе­ренесенном психозе достаточно полны. Не будучи в состоя­нии восстановить последовательность событий, обстоятельст­ва реальности, пациент все же ярко воспроизводит бывшую у него психотическую симптоматику. Полнота воспроизведе­ния, однако, иногда вызывает сомнения.

Интоксикационный и абстинентный делирии различаются тем, что в первом случае наркоман не помнит начала психоза и события, ему предшествующие (ретроградная амнезия рас­пространяется на большой отрезок времени). При абстинент­ном делирии больной помнит начало психоза и часто — об­стоятельства начала (например, кто и как его госпитализиро­вал), амнезия охватывает только период остроты психоза.

Сумеречное состояние сознания —более глубокая и устой­чивая степень помрачения: сознание сужено. Восприятие больного уподобляют восприятию человека в узком слабоос­вещенном коридоре, предметы в котором трудно различимы из-за темноты; отсюда и название — сумерки. За стенами ко­ридора темнота. Есть формы сумеречных состояний, когда внешне поведение кажется упорядоченным, больной автома­тически совершает привычные действия, может односложно и незаинтересованно, невнимательно отвечать на простые во­просы. Связь с реальностью, слабая и случайная, может появ­ляться. Это сумерки, при которых нет продуктивной психоти­ческой симптоматики, нарушающей поведение. Такие состоя­ния называют амбулаторным автоматизмом, трансом.

Одним из первых в психиатрической литературе был при­веден пример с купцом, который в состоянии транса пересек францию, Средиземное море и обнаружил себя в Алжире, где у него не было никаких надобностей. Во время путешествия он вел себя правильно, покупал билеты, выходил к столу, но обращал на себя внимание необщительностью. Обратился за врачебной помощью, так как сам был напуган бессмысленно­стью своего поступка, не мог вспомнить, как оказался в дру­гой части света. Эта невозможность вспомнить, «как здесь оказался», — характерный симптом сумерек. Сумеркам без психотической симптоматики, трансу скорее соответствует опьянение снотворными и транквилизирующими средствами у больных наркоманией.

Психотические же сумерки с продуктивной симптоматикой возникают в абстинентном периоде или при интоксикации психоделическими препаратами, непривычными веществами. В сумеречном состоянии сознания больной отрешен от реаль­ности, восприятие окружающего отсутствует или скудно, фрагментарно и извращено. Нередко восприятие иллюзорно с ложными узнаванием и неузнаванием знакомых лиц, обста­новки. Оценка внешних деталей, если они воспринимаются, искажена психотическим образом, соответствует переживае­мым аффектам и продуктивной психотической симптоматике. Положительная аффектация нехарактерна. Больной охвачен страхом, злобой, галлюцинирует. Галлюцинации отрывочны, бессвязны, но таят угрозу. Пробуждение, разговор, общение невозможны. Обращенные к нему вопросы пациент не осмыс­ливает, отвечает или спонтанно произносит малопонятные, отрывочные фразы, по которым в целом можно судить о его переживаниях — галлюцинациях, в том числе слуховых и се-нестопатических, и отрывочном бреде преследования, воздей­ствия. Бред — чувственный, питаемый обманами восприятия; интерпретативный бред, учитывая разорванность мышления, невозможен. Сумеречное состояние сознания может сопрово­ждаться как ограничением двигательной активности, так и, чаще, возбуждением. Нередко больной агрессивен; спасаясь от опасности, кажется бессмысленным разрушителем, неожи­данно нападает на посторонних лиц. Даже при невысокой Двигательной активности, вне агрессии больной производит «странное» впечатление поглощенностью своими пережива­ниями, видимым отчуждением, внеситуационностью.

Для сумеречного состояния сознания характерна отстав­ленная (ретардированная) амнезия: при восстановлении ясно­сти сознания больной рассказывает, что он видел, слышал и чувствовал, но вскоре, особенно после сна, он практически ничего вспомнить не может, в том числе бывшие психотиче­ские переживания, чего не бывает при выходе из острого гал­люциноза, острого параноида и даже делирия.

9- и.н.ш

129 Длительность сумеречного состояния сознания с продук­тивной психотической симптоматикой длится от нескольких часов до 1—2 сут.

Чем глубже степень помрачения сознания (касается ли это помрачения сознания люцидного или помрачения с продук­тивной симптоматикой), тем оно короче. При высокой дина­мичности состояний неясного сознания особо неустойчивы тяжелые степени помрачения. Скорым исходом глубокого помрачения бывает или смерть, или последовательное восста­новление ясности сознания. Оглушение более длительно, чем аменция, сопор и тем более кома; острый галлюциноз и ост­рый параноид продолжительнее делирия. Сумерки короче по сравнению с другими формами помрачения сознания с психо­тическим содержанием. Чем менее помрачено сознание, тем выше вероятность затягивания состояния и, следовательно, выше вероятность хронизации. Последнее необходимо иметь в виду при лечении: нередко внимание врача ограничивается несколькими сутками, в то время как значимый для избежа­ния хронизации период наступает позже.

Таким образом, острые психозы при наркоманиях несут все черты, свойственные острым экзогенным психозам: рас­стройство сознания; динамичность, при которой один син­дром может «входить» в другой; острое начало и течение; ам­незия по выходе коррелирует с глубиной помрачения созна­ния, в последнюю очередь распространяется на продуктивную симптоматику перенесенного психоза; непоследовательность воспоминаний отражает бывшую разорванность сознания.

Вместе с тем острый психоз при наркоманиях включает особенности, присущие интоксикации нейротропными веще­ствами: при подостром начале обязательны эмоциональные расстройства (дисфорический дебют при делирии, параноиде, реже — при галлюцинозе), при выходе — этап сна. Это не тот сон, который наблюдается при выздоровлении от прочих бо­лезней, а необычайно глубокий. Пожалуй, только при эпилеп­сии и ее эквивалентах (в том числе после сумерек) мы видим столь глубокий, с обездвиженностью и трудностью пробужде­ния сон.

Злоупотребление именно наркотиками отличает психозы у этих больных от тех, которые возникают при интоксикации нейролептиками ненаркотического свойства: это эгоцентрич-ность переживаний, исключающая беспокойство о близких, наркоманическая тематика, рельефные сенестопатии, ипохон­дрические мотивы.

Нужно отметить, что и интоксикационные, и абстинент­ные психозы у больных наркоманией синдромологически тождественны, однако они отличаются в двух отношениях. Во-первых, по выходе из интоксикационного психоза к исходу первых суток развиваются абстинентный синдром, соответст­вующие жалобы и соответствующее поисковое поведение. По выходе из абстинентного психоза наблюдаются не признаки лишения, а переходные психопатологические синдромы [син-дромотаксис, по А. А. Портнову, астенический, депрессив­ный, корсаковский и др. (Б. С. Фролов, М. В. Семенова-Тянь-Шанская и др.)]. Кроме того, длительность психоза пре­вышает среднюю, если психоз абстинентный. Так, делирий может затягиваться на 10—15 дней. Интоксикационный пси­хоз кратковременный в сравнении с другими интоксикация­ми, до 1—3 дней, и динамичность его особо высока за счет су­ществующей толерантности, активности метаболизма нарко­тика, быстрого его выведения. Смена синдрома, отражающая уровни концентрации ксенобиотика, столь быстрая, что если больной наблюдается несколькими врачами (скорая помощь, приемный покой, отделение), то ему может быть выставлено несколько диагнозов в короткое время. Это же говорит о не­четкости синдромологической картины в ряде случаев и все­гда — о меняющейся интенсивности помрачения сознания.

Иногда представляется возможным поставить только сим­птоматический диагноз: психомоторное возбуждение, спутан­ность, психомоторная заторможенность и т. п. Как свидетель­ствует опыт, острый психоз у наркоманов в подростковом и юношеском возрасте часто оценивается как манифестация эн­догенного процесса (см. главу 12). Все вытекающие последст­вия (лечение, наблюдение) неправильной диагностики спо­собствуют бесконтрольному злоупотреблению, перегрузке нейролептиками и быстрой инвалидизации юного наркомана.