Синдром последствий хронической наркотизации 4 часть

Наглядно эта закономерность проступает в случаях так называемой девиантной личности.

С обращающей внимание частотой среди поступающих по поводу наркотизации в стационар мы видим молодых людей определенного типа поведения, облика и личностных характеристик.

Поведение в целом отклоняющееся: пренебрежение работой и учебой, эпизоды воровства, вандализма, мелкого хулиганства; употребление одурманивающих средств —лишь составляющая этого ряда. Обязательно следование молодежной

моде, увлечение поп-музыкой, нередко групповая езда на мотоциклах. Групповое времяпрепровождение обязательно. Существование в «системе» — наиболее яркая черта. Следует иметь в виду, что групповое существование — нормальный этап в развитии ребенка, приходящийся на возраст 8—12 лет. В дальнейшем усложнение психической деятельности, формирование собственных интересов приводят к индивидуализиро-ванным отношениям со сверстниками, появляются личные друзья, приятели. Групповую жизнь в возрасте старше 14— 15 лет можно рассматривать как показатель задержки психического развития, низкого уровня развития. Действительно, в группах, состоящих из юношей 16—20 лет, обнаруживаются черты детских групп: направленность на игровую развлекательную деятельность, нецелевая активность, легкость аффективной индукции. Отношения по существу обезличены, состав группы случаен (проживание в одном доме, например). На низкий уровень психического развития указывают также примитивный характер аффектов и склонность к разрушительным действиям. В группе выражено отчужденное, нередко враждебное отношение к взрослым. Сохранение этого отношения в индивидуальных контактах, быть может, объясняется не только групповой установкой, но и собственным опытом каждого.

На первый взгляд, молодые люди очень похожи. Такое впечатление, конечно, производят однотипные прически, одежда и манера держаться Однако главное — недостаточность индивидуального выражения лица и стереотипная усвоенная форма общения со взрослыми. Последнее в свою очередь — отражение группового рисунка поведения.

В беседе выясняется недостаточность личной мотивации поведения — оно диктуется группой. В рассказе употребляют практически только местоимения множественного числа. Они часто лживы, даже если речь идет о ситуациях нейтральных, не связанных с проступками (вне попытки уйти от ответственности).

Исследования личности открывают, что подражательность, внушаемость и подчиняемость в поведении основанием имеют низкий интеллектуальный уровень, неразвитость волевой сферы, нравственных, этических представлений. Это сочетание лишает возможности критически оценивать поведение других, определить линию, принципы поведения собственного.

Низкий уровень интеллекта проявляется не только в неспособности решать предъявленные задачи на осмысление. Наглядны незаинтересованность в умственных упражнениях, отсутствие любопытства, познавательных интересов. Некоторые испытывают к учебе отвращение, даже когда материал им доступен. Сведения об окружающем ограничены. Речь скудная, с преобладанием жаргона. Интересы подчинены моде,

441 нестойки. Нет занятий, которые отличались бы от занятий приятелей, занятия и дела общие.

Слабость волевой сферы проявляется и нестойкостью интересов, и неспособностью к целеполаганию, организованной, последовательной деятельности. Праздность не тяготит, с трудом переносится одиночество. Они не могут себя занять, им «скучно».

Нравственные представления формируются группой, основаны на противопоставлении «мы — они», нестойки. Иногда безнравственные поступки объяснимы слабостью осмысления ситуации, тем, что поступок оказался вне круга, где действия подлежат нравственной оценке. Нередко ложь затруднительно оценивать этически, когда она — привычный способ ухода от сложной ситуации, способ отношения с «чужим» миром. Такие нравственные чувствования, как сострадание, благодарность, связаны с ограниченным числом лиц — ближайшими кровными родственниками, не охватывают даже членов своей группы. Следует отметить, что состав группы нестоек, взаимная симпатия слаба. Нравственные чувства в отношении широкого круга лиц абстрактные; чувство долга, достоинство, соподчинение общим интересам не развиты.

Эмоции обедненной гаммы, легко возникают архаические аффекты (гнев, злоба) с двигательным выражением, агрессией или (при невозможности последней) аутоагрессией. Очень часты следы самопорезов на руках и груди — множественные, поверхностные. Иногда аффекты выражаются истерическими защитными реакциями. Такие глубинные архаические аффекты, как страх, тревога, возникают не как проявление расстройства эмоциональной сферы, а реактивно, ситуационно и, разумеется, не сопряжены с депрессией. Примечательна незначительность поводов для провокации этих аффектов. Привязанности, как и нравственные чувствования, распространяются на ближайших кровных родственников, эмоционального сосредоточения на сверстниках не происходит. Об этом же свидетельствуют непостоянные, без выбора сексуальные связи. Раннее начало половой жизни говорит о слабом чувственном контроле. Неразвитости эмоциональной сферы соответствует недостаточная дифференциация сексуальных влечений (гомосексуализм нередок). Нельзя исключить, как мы уже говорили, биологически определяемый высокий порог чувственного восприятия, объясняющий склонность и способность переносить в больших количествах шумовые, световые раздражители, любовь к ярким расцветкам, высоким скоростям. В связи с этим может быть не случайной потребность в искусственной стимуляции одурманивающими средствами.

В целом такую личность характеризуют слабая, пользуясь выражением А. Н. Леонтьева, «чувственная ткань сознания», а также недостаточное чувство реальности, сознания «я».

Слабость контроля за поведением и своими влечениями, подражательность действий объясняют употребление одурманивающих средств — способ без усилий получить удовольствие опьянения, полнее слиться с группой. Эти же качества в сочетании с особенностями аффективной сферы и с уровнем развития нравственности объясняют другие (наряду с наркотизацией) формы девиантного поведения.

Низкому уровню психического развития может быть дано несколько объяснений. Существует точка зрения, согласно которой некая часть любой популяции представлена умственно отсталыми, тогда как другая — выдающимися умами. Слишком большое, по мнению некоторых специалистов, количество девиантных лиц может быть ошибкой наблюдения и результатом возросшей регистрации. Нельзя исключить, что еще недавно девиантное поведение не проявлялось под прессом нужды и заботы о первоочередных жизненных потребностях. Но оценки требуют предположения и о том, что рост числа девиантных лиц — результат биологического ухудшения вследствие ухудшения экологической обстановки. Аналогию, хотя и не строгую, можно увидеть в снижении физических, психических, в том числе нравственно-этических, характеристик мигрантов из деревни в города. Эта миграция, кроме того, сопровождается ростом пьянства и преступности. Некоторые наследственные, а не только средовые факторы обращают на себя внимание, например, пьянство не в одном, а двух-трех поколениях, хотя на первый взгляд наследственно обусловленные черты заслонены тем, что традиционно считается нажитым, воспитанным, ситуационным (социальным).

Достаточно часто эти дети происходят из семей дезорганизованных, низкого уровня культуры. Для таких семей характерны трудовая нестабильность, трудовая миграция, малый образовательный ценз, случайные и незаконные источники материального обеспечения, материальная недостаточность, многодетность, непостоянство брачных отношений, правопре-ступное поведение, алкоголизм, венерические заболевания, частое обращение за медицинской помощью. Последнее в форме госпитализации может служить показателем социальной неустроенности. Поскольку дети здесь безнадзорны, а воздействие семьи отрицательно, нельзя исключить, что указанный тип личности злоупотребляющего подростка формируется средовыми влияниями, социальными (см. раздел 1.2.1).

Сейчас выделяется так называемая элитарная группа1 золотой молодежи, начинающая употреблять наркотики в своих компаниях, в «элитарных» ночных клубах. По своим личност-

1 Понятие «элита» в нашем обществе неадекватно. Здесь имеется в виду лишь избыток материальных средств.

443 ным характеристикам они не отличаются от тех молодых людей, о которых шла речь выше. Даже поверхностное отличие — пристойная манера поведения — легко отбрасывается, обнажая эмоциональную недостаточность, например холодность, в том числе к родителям, высокий порог чувственного восприятия, отсутствие эмпатии, сверхценное и некритичное отношение в своему поведению, недостаточные осмысление ситуации и способность к прогнозу. И здесь мы видим узкий круг интересов, ограниченные знания и понимание окружающего мира. Мотив приобщения к наркотикам — также групповой и нескрываемо гедонистический. Развитие привыкания не отклоняется от обычных закономерностей. Такие больные крайне трудны для лечения, ибо у них извращено понимание взаимоотношений «врач — больной». То же можно сказать еще об одной самозванной «элите» — представителях богемы, шоу-бизнеса и тех, чьи материальные возможности превышают вложение труда и ответственность. Этот новый слой в нашем обществе требует специального психологического, психо-патологического и социологического изучения.

Вместе с тем во многих случаях нельзя не обратить внимание на определенную психическую недостаточность родителей. В доказательство можно привести характер эмоциональных отношений. Родители (мать) ничего не могут рассказать о своем ребенке (склонности, привязанности, вкусы, времяпрепровождение); обычные ответы на вопросы врача — «как все», «хороший». Эмоциональная глухота взаимна; дети не знают зачастую характера работы родителей и даже их возраста. Выражено архаическое по своей сути чувство защиты младших, агрессивное, без попытки понять вину, без рассуждения, что бывает наглядным при расследовании многих уголовных дел подростков. Эта родительская защита в свою очередь формирует у детей агрессивное отношение к внешнему миру. Обращает на себя внимание быстрое угасание привязанностей. Как известно, у разных видов млекопитающих длительность связи «мать — дитя» имеет большой разброс; наиболее длительна она у человека. В таких же семьях детей легко отдают на пятидневное содержание в детских садах, оставляют на продлен-ный день в школе, даже если в доме есть старшие. В последующем — интернаты, общежития, ПТУ. Охлаждение родителей обычно опережает привязанность ребенка. Этот временной разрыв содержит психотравмирующий ребенка фактор. В позднем подростковом периоде отчуждение взаимно, часто отношения неприязненные, скандальные, агрессивные, с быстрым уходом из дома.

Наиболее значимыми в структуре описанной выше деви-антной личности нам кажутся не интеллектуальные, а эмоционально-волевые особенности. Эти качества встречаются также у индивидуумов достаточного интеллекта, без види-

мых криминальных тенденций, с хорошей социальной адаптацией.

Сочетание эмоциональной уплощенности (холодность, слабость и узость круга привязанностей, поверхностность, недлительность чувств), измененных инстинктивных побуждений, сопряженных с эмоциональностью (гомосексуализм, недостаточное чадолюбие), высокого порога психофизической реактивности (комфортное восприятие сильных, длительных раздражителей) представляет некий особый, не столько психиче-ский, сколько биологический тип.

Не менее убедительными должны быть и измененные психофизиологические параметры. Разумеется, высказанное предположение нуждается в более весомых доводах: измененные биохимические, иммунологические характеристики, прочие биологические, антропологические критерии.

В заключение нельзя не сказать о некоторых социальных факторах, которые формируют или способствуют формированию психологических и психопатологических черт личности. Мы привыкли рассматривать те социальные факторы, которые способствуют развитию, воспитанию положительных качеств. Наблюдения последних лет, к сожалению, вызывают тревогу, поскольку особенности нашей социальной жизни могут оказывать пагубное действие на молодежь. Для начала здесь необходимо остановиться не на тех факторах, которые способствуют интеллектуальному развитию, а на тех, которые ему препятствуют.

Простейшим примером являются счетные машинки, предназначенные для обработки массива цифрового материала, которые сейчас используются с первых классов школы. Результатом оказывается неспособность детей к устному счету, удерживанию цифр и оперированию «в уме». Ослаблению, неразвитости памяти служит и практическое исключение из учебных материалов заучивания стихов, правил и т. п., что сейчас принято презрительно называть «зазубриванием». Механическое расширение школьных программ с последующим вынужденным сокращением ввело в педагогический обиход критерий «нужное» (для жизни и профессии) и «ненужное». Педагогика отходит от принципа «учить учиться», от учения как тренировки ума, выработки интеллектуальных навыков, аналогичных мышечным тренировкам и моторным навыкам у спортсменов. Интеллектуальные возможности при нетренированности ослабевают так же, как мышцы у лежачих больных. Разумеется, есть школы учителей-энтузиастов, но здесь мы имеем в виду школы массовые, где ребенок должен обладать высокими интеллектуальными качествами от природы, чтобы преодолеть оглупляющее влияние школьного обучения.

Внешкольные впечатления также снижают интеллектуальные качества детей.

445 Европейский ум воспитан на законах аристотелевой логики: каждое явление имеет причину, начало, развитие и исход. Без специальных усилий, автоматически, опытом поколений человек отмечает этот порядок в окружающем мире. Но сейчас ребенок, подросток погружается в интеллектуальный хаос, глядя на так называемые клипы1 — нечто, не имеющее начала, конца и связей между составляющими его мелькающими картинками. Такое насильственное вмешательство в образование интеллекта приводит к неспособности упорядочивать, систематизировать осмысление. Надо добавить, что в будущем эта неспособность проявится даже и в механическом труде, если принять справедливость утверждения, что «грамотный выроет канаву лучше, чем неграмотный».

Психическое обеднение усиливается олигофазией. Чтение, общение, расширяющие не только запас слов, но и представлений, обозначаемых словами, заменяются зрительными впечатлениями. Любые современные зрелища, адресованные молодежи, удивляют лексической бедностью, вульгаризмами и даже заменой слов междометиями и не свойственными родному языку выкриками. Сопутствующие жизни детей ритмы, как большинство ритмов поп-музыки, создают монотонность электроактивности мозга, не способствующую индивидуальной интеллектуальной деятельности.

Подростковый возраст — годы повышенного интереса к людям, межличностным отношениям. Но стремление понять другого человека, понять, как устанавливаются отношения, выражается симпатия или антипатия, развить в себе способность эмпатии путем собственных проб и ошибок — все это заменяется таким клишированием, как гороскопы, астрологические упражнения, гадания и привороты со 100 % (чтобы не возникло сомнений и размышлений) гарантией.

Дабы не углубляться в критику современных социальных способов воспитания детей и подростков, упомянем еще лишь один уродующий психику фактор. «Бери от жизни все», «уступи соблазну разнообразия», «лови момент», «сейчас и больше никогда», «вся наша жизнь — прикол, давайте веселиться» многократно повторяется в повелительном наклонении на экранах, по радио, на уличных стендах.

Психолингвистическое программирование аморальности противоречит общечеловеческим нравственным ценностям любого общества, любой религиозной конфессии. В России поговорка «однова живем» всегда несла ироничный смысл, а «жить одним днем» — смысл осуждения. Но, учитывая недостаточное нравственное воспитание в семье, отсутствие обще-

1 Clip (англ.) — стрижка, настриг шерсти (овец), глагол — отсекать, нарезать, обрывать, глотать слова.

ственно-политического и религиозного воспитания, внушаемость в детстве и пубертате, не следует удивляться уровню психического развития и поведению подростков.

В том возрасте, когда начинается самовоспитание, когда ищут примеры-модели для себя самого, когда выбирают дорогу, ребенок может преодолевать в некоторой степени отрицательное воздействие семьи, полученного неправильного воспитания, но и тут он оказывается подавленным отрицательным социальным воздействием. Какой образец для подражания предлагает ему современное общество? Какие поступки? Современному подростку навязывается выбор «героев» массовой культуры.

Формируется личность интеллектуально неразвитая, эгоистичная, с упрощенными устремлениями и поведением, неспособная противостоять настойчиво предлагаемым соблазнам и непрерывным развлечениям.

Стремление к подражательным действиям (и суждениям), конформизм свойственны 70—80 % взрослых. Такая распространенная черта личности не может быть ни хорошей, ни плохой. Она просто есть, заложена в природу человека. Важно, в чем она проявляется и для какой цели. Благодаря конформизму нас охватывают не только мода на одежду, виды искусства, спорт, профессии, но становится возможным также общественное, социальное бытие человека. Конформизм, подражательность, внушаемость особенно выражены у психически незрелых подростков. При этом авторитетными, как мы уже говорили, для них являются сверстники и существующий сейчас наркотический климат в молодежной субкультуре.

Таким образом, и стремление к удовольствию, и конформизм в молодежной среде — нормальные человеческие свойства — в подростковом периоде с учетом внешнесредовых влияний оказываются патогенными. Они обрекают подростков на приобщение к наркотизации, а общество не использует эти две важные характеристики личности в целях разумного воспитания, формирования здоровых жизненных целей и идеалов. Молодой человек сейчас воспитывается обществом без героя, а при самовоспитании юноши видят перед собой в качестве героя нечто... Здесь мы останавливаем себя, боясь, что необходимая психопатологическая оценка этих фигур — «героев» может перейти в публицистику и морализирование.

12.4. Психопатологические предпосылки

В наркологической литературе очень много публикаций о психической заболеваемости лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами. Так, наиболее распространенные показатели психических заболеваний среди наркоманов состав-

447 ляют, по данным одних авторов, 53,1 % (в 4,5 раза выше, чем у незлоупотребляющих), других —61 % [Hall W., Darke S., 1993; Fogel В. S. et al, 1996 — цит. по Караджановой А. С., 2003]. На наш взгляд, эти цифры высоки, если имеются в виду психические расстройства, предшествующие наркотизации, и слишком низки, на взгляд психопатолога, если оценивать психический результативный статус наркомана.

Относительная частота злоупотребления наркотиками и алкоголем среди психически больных сейчас может быть установлена не в наркологической, а в психиатрической кли-нике, однако таких работ практически очень мало. По данным Л. К. Хохлова (1984), 13,6 % случаев всех психических заболеваний отягощены симптоматической алкоголизацией, т. е. доля более высокая, чем процент злоупотребляющих среди здорового населения. М. Raghed (1985) при анализе сыворотки больных, поступивших на психиатрическое лече-ние, установил злоупотребление алкоголем в 31,5 % случаев, наркотическими веществами — в 39,5 % случаев. Истинную же встречаемость этих явлений, вероятно, невозможно установить.

Для того чтобы с уверенностью утверждать, какие психические расстройства способствуют злоупотреблению, а какие предотвращают его, какие же — синдромальное следствие самого злоупотребления, необходимо учитывать все случаи злоупотребления среди населения, распределение среди злоупотребляющих случаев психопатологии и соответствие этого распределения психиатрической заболеваемости в целом в населении.

Необходимость сугубо психиатрической оценки госпитализированных больных наркоманией возникает достаточно часто. В наших наблюдениях она составляла 30—35 % случаев. По данным P. Magiera (1986), только 60,6 % мужчин и 33,3 % женщин страдают «чистой» токсикоманией (наркоманией); у оставшихся пациентов психопатия и социопатия составили соответственно 15,2 и 4,2 %, эндогенная сопутствующая пси-хопатология — 24,2 и 62,5 % случаев. Но все эти данные, учитывая эпидемическое распространение наркоманий, все больший охват населения, устарели. Теперь среди наркотизирующихся все больше и больше здоровых. Тем не менее возможную сопутствующую психопатологию иметь в виду необходимо.

У психически больных отличен мотив наркотизации. Ведущими оказываются два. Во-первых, это потребность изменить, улучшить тягостное психическое состояние — выравнивание, подъем до нормы, а не повышение сверх удовлетворяющей нормы, не поиск эйфории, характерный для обычных случаев наркомании. Этот мотив — частый у аффективно неустойчивых психопатов и больных эпилепсией, циркулярным

психозом. Во-вторых, это потребность решить некие проблемы не эмоционального, а интеллектуального свойства. Познавательный мотив, особо частый у психопатов истероидного и шизоидного круга, у больных шизофренией совершенно не схож с тем простодушным любопытством, которое характерно для подростка. Подросток испытывает чувствования и наблюдает занимательное зрелище. Психически больной использует опьянение как некий инструмент, метод понимания себя, своих возможностей, окружающего — не среды, а мира и своего места в нем.

Меньшая значимость мотива поиска эйфории для психически больных, чем для здоровых, доказывается распространенностью злоупотребления седативными или психоделическими препаратами со слабым эйфорическим действием. Разумеется, отрицать подкрепляющее действие эйфории нет оснований (хотя это обобщение, полученное на большом числе наблюдений, в отдельном конкретном случае может быть неубедительным — психически больные злоупотребляют и опиатами, и стимуляторами). Помимо мотива наркотизации, выбора предпочитаемого препарата, наркомании у психически больных отличаются также искаженным формированием наркоманиче-ской зависимости и ее течением.

Мы уже писали [Пятницкая И. Н., 1988], что подверженность психопатов злоупотреблению опьяняющими средствами казалась общепризнанной. Основанием для этого утверждения являются якобы высокая частота преморбидно-психопатических личностей в массе больных наркоманией, с одной стороны, а также известная аффективная реактивность и аффективная несоразмерность больных психопатией, их малая способность управлять своими побуждениями, влечениями, желаниями — с другой.

У нас нет достаточных данных для отрицания этого традиционного, идущего от первых работ, посвященных психопатиям, взгляда. Однако наш опыт заставляет высказать некоторые сомнения.

Представление о том, что психопаты с их аффективной реактивностью, несоразмерностью, неспособностью управлять своими побуждениями и желаниями должны легко вовлекаться в наркотизацию, выглядит логично. Но нельзя забывать, что психопату в отличие от здорового человека свойственна непосредственная и скорая реализация аффекта — проявление его болезненного состояния исчерпывает его патологию момента. Тем самым у него нет необходимости поиска дополнительных способов снятия напряжения. Само по себе психическое напряжение и у больного, и у здорового — фактор, препятствующий опьянению при приеме наркотических средств (как и алкоголя). То же мы видим при болевом синдроме — анальгетики, седативные средства вызывают не эйфорию, а

29 - И. Н. Пятницкая

449 успокоение. Поиск наркотика лишь для успокоения чересчур дорогостоящий и опасный путь, скорее психопат начнет употреблять алкоголь.

Более того, расширение наших знаний о психопатиях позволяет считать, что некоторые их формы, напротив, препятствуют наркотизации.

Так, психопатии астенического круга характеризуются не только слабостью, истощаемостью психических процессов, но и определенной соматоневрологической стигматизацией. Ве-гетососудистая дистония, нарушения сна, пищеварения, частота заболеваемости, в том числе аллергий, сопровождаются озабоченностью своим здоровьем вплоть до ипохондрических фиксаций и неприятием того, что здоровью может повредить. Астенические психопатии, с одной стороны, удерживают от интенсивного группового общения, а с другой — заинтересованность группы в таком сочлене невысока. Для астенических психопатов характерен узкий круг общения, с одним-двумя друзьями, что снижает шансы «знакомства» с наркотиком.

Бесспорно, подвержены наркотизации гипертимные нестабильные личности и эпилептоидные психопаты, что отмечали В. С. Битенский и соавт. (1998). В последнем случае желательны дополнительное неврологическое обследование и объективный медицинский документальный анализ: многие случаи малой мозговой недостаточности, проявившейся с младенчества, в дальнейшем клинически выглядят как генуинные конституциональные психопатии.

Подвержены наркотизации истерические психопаты, но встречаются они среди подростков-наркоманов редко. Чаще наблюдаются истерические реакции (а не истерическая личность, характер), что может считаться свойством возраста, естественным для подростка, попавшего в трудную ситуацию.

Нельзя переоценивать роль психопатии в развитии наркомании и потому, что этот диагноз часто ошибочен. Следовательно, суждения о корреляции того, что названо «психопатией», с чем бы то ни было также может быть неправомерным.

Диагноз психопатии еще чаще ошибочен при наркоманиях. Основанием диагноза психопатии у наркомана не может быть состояние в момент поступления: мы знаем, что этим больным присущи психопатоподобные реакции. Обычно диагноз ставится на основании анамнеза. Но, как и в случаях алкоголизма, форма поведения, реагирования, межличностных отношений у многих пациентов позволяет оценить преморбидное состояние как более тяжелое. Не всегда это верно. Мы редко используем там, где следует, чисто бытовые понятия невоспитанности, несдержанности, приобретенные навыки жестокости, грубости и неуважительности, жажду признания и по-

хвал, неспособность преодоления препятствий. Если принять психиатрическую оценку этих черт как проявления экспло-зивности, истеричности и психастении, то иногда это подводит к гипердиагностике психопатии.

Психопатизация личности как результат при алкоголизме часто не вызывает сомнений; этот клинический аспект проблемы алкоголизма нашел освещение во многих работах и подтвержден фактоми. Однако нельзя исключить, что при сборе анамнестических сведений, зачастую неполных и искаженных, элементы настоящего переносятся в прошлое.

Личностные особенности, уровень психического развития большинства пациентов таковы (форма поведения, реагирования, характер межперсональных отношений), что позволяют, если использовать шкалу не бытовых («не воспитан», «не сдержан»), а психиатрических оценок, утяжелять преморбидное состояние. Избыточность психиатрических суждений, их абстрагированность нередко определяют диагноз психопатии там, где есть всего лишь приобретенное хамство и неразвитость чувств, неспособность преодолевать незначительные трудности или постоянное требование комплиментов и поощрений вследствие особенностей отношений в семье.

В связи с последним обстоятельством крайне интересна и значительна работа Ф. В. Кондратьева (1973). Автор показал, как недоучет средовых навыков, «модных» форм поведения, принятых в том или ином кругу, может вести к гипердиагностике в психиатрии. Предметом анализа Ф. В. Кондратьев взял ту форму, где диагноз основывается на изменении качества психической деятельности. При диагностике же психопатии учитываются психические изменения в целом количественные, так как качество, адекватность реакций при психопатии сохраняются. И вопрос решается нередко в плоскости «больше-меньше». При учете того, что психопатические осо-бенности в настоящем наглядны, что в прошлом была малая контролируемость больным своего поведения, вероятность гипердиагностики преморбидной психопатии весьма высока. Гипердиагностика психопатии может быть объяснима быстрым в течение болезни изменением общего рисунка поведения злоупотребляющего, до того как развивается психопатиза-ция — II стадия болезни. Эти ранние изменения также могут быть приняты за преморбидно существовавшие.

То, что психопатия не занимает того места в генезе пьянства, которое ей отводилось в работах 30—40-х годов прошлого века, подтверждается литературными данными последнего времени. Количество преморбидно страдавших психопатией больных алкоголизмом снижается в каждой публикуемой работе.

А. А. Портнов (1987) полагает, что диагноз «психопатия» столь же неинформативен, как и диагноз «психоз». Диагно-

29*

451 стическая расплывчатость, нозологическая условность этой группы патологии хорошо демонстрируются пробой наркотиками. При всей многочисленности форм и, согласно различным систематикам, разнообразии генеза (ядерные, краевые, развития и психопатизации) мотивы обращения к опьянению, ответы на интоксикацию, формы последующего злоупотребления ограничены в своем числе. А. А. Портнов и М. М. Ра-китин (1988) показали, что, помимо условного «камуфлированного» диагноза психопатии, осознанно, с целью облегчения социальной судьбы прикрывающего прочие заболевания эндогенного или эрогенного генеза, катамнез подтверждает присутствие в группе «психопатов» больных иной нозологии. Достоверным диагноз психопатии оказался в 15,9 % случаев. В 42,6 % наблюдений пациенты страдали органическими бо-лезнями центральной нервной системы, в 41,5 % — процессуальными заболеваниями. Эти данные позволяют понять причину различий злоупотребления наркотиками у «психопатов», казалось, однотипных клинических форм.

Как отмечают А. А. Портнов и соавт. (1987), «психопатии» при органическом поражении ЦНС были представлены эксплозивной, истерической, в меньшей степени аффективной и астенической формами. Основанием для постановки диагноза в большинстве случаев служила различной степени выраженности и различная по форме эксплозивность. Когда диагноз не служил камуфляжем основного заболевания, выявлен ясный недоучет анамнестических сведений о наличии раннего энуреза, снохождений, парциальных судорог и даже развернутых эпилептических припадков. Наличие в статусе и истории развития больных таких проявлений, как огрубление эмоциональных реакций, утрата или ослабление возможностей самокоррекции в социальной среде, нарастание эгоцентрических тенденций и, реже, расстройства внимания и памяти, объяснялось не психопатоподобными проявлениями при текущем или резидуальном органическом психосиндроме, а проявлением собственно психопатических конституциональных свойств личности. Сюда относились и те случаи дебильности и алкоголизма, при которых также был поставлен диагноз «психопатия».