Синдром последствий хронической наркотизации 5 часть

Таким образом, признаки органического психосиндрома на ранних этапах его развития и в резидиуме очень часто не распознаются вовсе или неправильно расцениваются как тотальные и стабильные черты патологического характера.

Исследования психопатологии пубертата вынуждают вообще ограничивать диагностику психопатий и тем самым также снижать их роль в приобщении к злоупотреблению. То, что производит впечатление психопатии, у подростка зачастую является нормой его возраста: неуравновешенность, эмоциональные колебания, избыточная реактивность, чрезмерность

аффективных реакций. Особая осторожность суждений необходима при отсутствии объективных анамнестических сведений, что, учитывая особенности многих семей, не редкость. В случаях прекращения злоупотребления длительный, до 2— 5 лет, катамнез показывает, что по мере взросления психопатические черты сглаживаются и даже исчезают бесследно. Продолжение злоупотребления усугубляет эти черты, но диф-ференцировать здесь генуинную психопатию и психопатиза-цию больного наркоманией крайне трудно.

По мнению А. А. Портнова и соавт. (1987), диагноз психопатии ошибочно выставляется при психопатоподобном этапе становления мозгового органического синдрома, нераспознанном алкоголизме, эпилепсии с редкими или ночными припадками, травматической энцефалопатии и малой мозговой недостаточности, ситуационных реакциях у олигофренов, ситуационных реакциях при патологическом пубертатном кризе, затянувшемся пубертате с нарушениями адаптации, психическом инфантилизме с незрелостью эмоциональных реакций. Нередко как психопатия трактуется малопрогреди-ентная шизофрения с явлениями астении, истерии, навязчи-востей, неадекватными аффективными ответами на протяжении нескольких лет, пока не станут наглядными дефицитар-ные или продуктивные симптомы.

«Психопатии» у процессуальных больных представлены шизоидными, аффективными, паранойяльными и в меньшей степени эксплозивными и мозаичными формами. Основанием для соответствующей диагностики служили аутохтонные, а иногда и реактивно спровоцированные аффективные колебания, аутизация, ослабление контактов, падение энергетического потенциала или резкое изменение установок личности, появление грубости и нетерпимости по отношению к родственникам, извращение или потускнение эмоциональных реакций. В этой группе в большинстве случаев признаки снижения уровня личности по эндогенному типу расценивались как тотальные, стабильные и выраженные до степени дезадаптации проявления психопатического характера.

По описанию А. А. Портнова и соавт. (1987), самой малочисленной, неоднородной и сложной явилась группа истинных психопатий. Здесь в анамнезе отмечались невротические реакции, чаще в виде невротических депрессий с демонстративными суицидальными высказываниями и даже действиями, сопровождавшиеся эпитимными тенденциями, соматове-гетативными расстройствами, выраженной жалостью к себе, активным поиском сочувствия у окружающих. Реже обнаруживались затяжные невротические депрессии с ипохондрическими переживаниями и выраженной астенической симптоматикой. В других случаях пациенты в возрасте от 11 до 15 лет проявляли грубость, упрямство, завышенную самооценку,

453 стремление к самоутверждению в микросоциальной среде, делинквентное поведение. Именно эти пациенты были склонны к бурным аффективным реакциям протеста, вплоть до суицидальных попыток.

Таким образом, «нерасположенность» психопатов определенного типа к наркотизации, субъективная для них неэффективность или непереносимость наркотиков, ошибочная постановка во многих случаях самого диагноза психопатии, служащего маской несоциализированности, бескультурной возрастной манеры поведения, иной психопатологии, дают основание считать проблему взаимосвязи психопатии и наркомании нерешенной.

В наших собственных наблюдениях отмечались два типа психопатии в преморбиде — эпилептоидный и истерический.

Для эпилептоидного типа характерной была склонность к злоупотреблению снотворными и транквилизирующими средствами; в группе наркоманов, злоупотребляющих стимуляторами, этот тип не встречался. По наблюдению и В. С. Битенского и соавт. (1990), эпилептоидного типа подростки «гашиш, психостимуляторы обычно отвергают». При эпилептоидных чертах личности привыкание наступает дос-таточно быстро. Особенностью наркомании, развившейся у таких больных, оказывается сильное обсессивное влечение, что делает их лечение трудным и длительным. Усугубление личностных особенностей — медлительность в сочетании с аффективными колебаниями в форме отрицательных дисфории, приступов злобы и агрессивности — быстро ведет к социальной декомпенсации. Длительный катамнез в этой группе отсутствует: больные часто совершают преступления и бывают осуждены.

При истерических психопатиях не отмечалось предпочтение какой-либо группы наркотических веществ; выбор соответствовал принятому в компании. Но предпочтение психоделических препаратов, особенно гашиша, а также опиатов имеет место в артистической и художественной среде, что рационализируется как стремление к творческому осмыслению, поиск вдохновения. Эта легенда, идущая от III. Бодлера, до сих пор жива в богемных кругах. Примечательно, что, вопреки этому убеждению, творческая активность падает одной из первых, и художники оказываются способными только к работе в стиле модерн-арт, к темам разрушения естественных форм (дисморфофобические переживания) и мизантропии, отвращения к телу. Больные депрофессионализируются, но удерживаются в прежнем круге достаточно долго — объясняется это, вероятно, хаотичностью, нетребовательностью среды. Оценка скорости развития болезни пациентов с истерическими чертами затруднена тем, что при госпитализации состояние ими аггравируется, объективный анамнез достоверно получить не удается. Наблюдаемая картина всегда красочна и чрезмерна.

Æàëîáû àáñòèíåíòíîãî õàðàêòåðà äëÿòñÿ è òîãäà, êîãäà îáúåêòèâíûå ïðèçíàêè ëèøåíèÿ èñ÷åçàþò (ìèäðèàç, ñîñóäèñòàÿ è ìûøå÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ è ïð.). Áîëüíûå âñåãäà áåñïîêîéíûå, òðåáóþò âûïèñêè ïîä ðàçíûìè ïðåäëîãàìè. Íàõîäÿñü ïîñòîÿííî â êðóãó äðóãèõ ïàöèåíòîâ, îíè îáÿçàòåëüíî íàðóøàþò ðåæèì — ïî èìåþùåéñÿ ó íèõ èíòîêñèêàöèè áåçîøèáî÷íî ìîæíî óçíàòü î òàéíîì ïðîíîñå íàðêîòèêà â îòäåëåíèå. Íî ýòî åùå íå ñâèäåòåëüñòâóåò î äëÿùåìñÿ âëå÷åíèè, ðàâíî êàê è ÷àñòûå ðåöèäèâû â ïîñëåäóþùåì. Ýòè ïàöèåíòû ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ ÷àùå, ÷åì ïñèõîïàòû äðóãèõ òèïîâ. Òðóäíîñòè â îöåíêå ñòåïåíè çàâèñèìîñòè â òîì, ÷òî ïîâåäåíèå èñòåðè÷åñêèõ ïñèõîïàòîâ â áîëüøîé ìåðå îïðåäåëÿåòñÿ îêðóæåíèåì, à íå ñîáñòâåííûìè íóæäàìè. Ýòèì áîëüíûå íàïîìèíàþò ïîä-ðîñòêîâ, íàðêîòèçàöèÿ êîòîðûõ òàêæå â çíà÷èòåëüíîé ìåðå äèêòóåòñÿ ãðóïïîé ñâåðñòíèêîâ. Âûðàæåíèå «âå÷íî þíûé ïñèõîïàò», íà íàø âçãëÿä, ïîäðàçóìåâàåò èìåííî èñòåðè÷åñêèé òèï ïñèõîïàòèè.

В целом сформированная у психопатов наркоманическая зависимость отличается неудержимостью, высокопрогредиентным течением, яркостью психопатологической, в частности аффективной, симптоматики, малой курабельностью и плохим прогнозом.

Психопатам, как эгоцентрикам, свойственны крайние формы поведения, они всегда «в первых рядах». Действительно, ранние (конца XIX в.) публикации содержали указания на высокую долю психопатов среди наркоманов. По мере распространения наркотизации, утраты ею ореола необычности число психопатов — это прослеживается в литературе — неуклонно снижается. В настоящее время их притягивает другая (общественная) активность.

Трактовка депрессий в современной психопатологии чрезмерно широка. Проявлением депрессии считают булимию, анорексию, другие расстройства влечений, дисфории. Однако поводом к наркотизации служат не только подавленное настроение, но и положительные эмоции, не желание расслабиться, а ситуации, требующие выдержки и самоконтроля. Дисфория не эквивалентна депрессии, напротив, депрессия — обычно составляющая, одно из возможных выражений дисфории. Причинную роль депрессий усматривают как в аффективной патологии на фоне развившейся наркомании, так и в преморбидных колебаниях настроения, хотя эмоциональный фон, другие психические функции в норме колеблются обязательно. Особо популярна такая точка зрения в США. Однако группа больных с депрессивной симптоматикой не отличается наглядной частотой злоупотребления. Выход и здесь видят в расширении границ депрессии.

Публикуются исследования, в которых указывается на частоту депрессий у подростков и даже детей, в том числе 5-летних. При этом спектр симптомов включает соматические жалобы, снижение энергетического потенциала у 5-летних, а нарушения настроения возникают позже: в сочетании с тревогой, аутоагрессией у 13-летних, с отказом и тревогой у 17-летних подростков; предполагается, что гнев и раздражитель-ность — проявление депрессии у детей; часто депрессию видят у детей с задержкой развития и расстройствами поведения — объединение в один синдром симптоматически различных, как мы видим, регистров невозможно для психиатров, владеющих широким кругом клинических представлений.

При том, что нейромедиаторному сходству наркомании и депрессий, как мы покажем в следующей главе, не следует придавать существенного значения, при том, что границы депрессии и ее выражения чрезмерно расширены, исключать отрицательные чувствования из этиологических предпосылок наркотизации нельзя. У некоторых пациентов (возраста обратного развития, соматических, психически больных) де-прессивные переживания оказываются наглядным побудительным мотивом злоупотребления.

Взгляд на наркотизацию как следствие депрессии требует особой оценки. Это мнение распространено в США, его высказывают некоторые европейские специалисты (например, в Италии). Повторяемая также у нас некоторыми лицами, которые заняты лечением больных наркоманией, точка зрения о связи депрессии (неудовлетворенности, отсутствия удовольствия и радости в повседневности) с приобщением к наркотикам нами не разделяется. Если бы это было так, то наркотизация чаще определялась бы у лиц возраста обратного развития, которому свойственны переживания депрессивного, дисфорического регистра. Молодости, как известно, свойствен высокий эмоциональный фон. Даже реактивная депрессия у подростков часто проявляется не привычной депрессивной картиной, которую мы видим у взрослых, а напряженным негативизмом, раздражительностью, драчливостью, делинквентно-стью (А. А. Портнов). И наконец, если бы наркомания была следствием депрессии, то злоупотребление оставалось инди-видуальной проблемой, не выходящей за границы психической заболеваемости в популяции, и не стало бы массовым, социальным явлением.

Из сказанного не следует, что невозможна наркотизация депрессивных больных как частного случая злоупотребления (отнюдь не массового, свойственного большинству). Но здесь мы должны вспомнить особый эффект, в частности, опиатов, известный психиатрам, которые лечили циркулярный психоз. И в маниакальной, и в депрессивной фазах опиаты не действуют на больных эйфоризирующе. Точно так же, кстати, без эйфории действуют опиаты при болевом синдроме. Во всех этих случаях наркотик снимает остроту симптоматики, дает чувство удовлетворения и состояние успокоения, но не больше. Эйфорические ощущения возникают только тогда, когда наркотик продолжают назначать по миновании болезненного состояния (в том числе на фоне угасшей боли). Поскольку депрессивная фаза циркулярного психоза — затяжное состояние, опыт психиатрии в допсихолептическую (донейролептиче-скую) эпоху свидетельствовал: циркулярные больные регулярно принимали в течение многих недель препараты опия, но не становились наркоманами.

Шизоидная психопатия и шизофрения (как латентная, так и манифестировавшая) достаточно часто оказываются психопатологическим фоном наркотизации и наркомании. Мотив тяготения этих больных к опьянению — познавательный. Потребность в облегчении контактов с другими людьми в качестве мотива наркотизации, отмечаемого некоторыми авторами у этих больных, на наш взгляд, не выражена. Здесь часто при-сутствует одиночная наркотизация. Потребность в общении субъективно незначительна; желание общаться скорее наблюдается у лиц невротического типа, психопатов, при различных состояниях органической недостаточности ЦНС.

В литературе отмечено [Schneider F., Siris S., 1987], что больные шизофренией по сравнению с другими психически больными и здоровыми чаще используют амфетамины, кокаин, каннабис, галлюциногены, ингалянты, кофеин и табак; употребление алкоголя, опиатов и гипноседативных незначительно. Со своей стороны, соглашаясь с последним замечанием, мы не может подтвердить склонность больных шизофренией к стимуляторам — возможно, эта склонность нарастает с длительностью процессуальных расстройств. По нашим наблюдениям, не только у больных шизофренией, но и у шизо-идных психопатов предпочитаемые препараты — психоделические (гашиш, циклодол, летучие наркотически действующие вещества). Более ценными, нежели телесные ощущения, оказываются переживания дереализации и в некоторых случаях деперсонализации, сенестопатии. У этих больных нередко и в опьянении седативными препаратами возникают переживания, как в опьянении психоделическими средствами.

В связи с этим представляется необходимой переоценка утверждений о том, что гашиш и ЛСД провоцируют шизофрению и шизоформные психозы у здоровых, и обсуждение проблемы выбора наркотика с теми или иными психотропными качествами, определенными категориями больных.

Существование эндогенного расстройства искажает развитие наркоманической зависимости. Толерантность увеличивается, но отличается колебаниями большого размаха: пациент может долгое время довольствоваться индивидуально малой дозой, не испытывая лишения. Более того, злоупотребление остается нерегулярным, с неупорядоченными интервалами. Обсессивное влечение не занимает значительного места в психической жизни, но потребность в наркотике для психического комфорта обычно спонтанно декларируется больными. Синдром физической зависимости проявляется слабо. Так же как при алкоголизации, у этих больных незначительна и неполна наркоманическая симптоматика. Трудно оценить и компульсивное влечение, поскольку у пациентов сфера влечений искажается по многим параметрам (особые, нередко не-аппетитные диеты, дромомания, сексуальные перверзии, суициды и пр.). Иногда после длительной, свыше 2—3 лет, хотя и нерегулярной, но постоянной наркотизации у госпитализированного пациента абстинентный синдром не обнаруживается. Характерно быстрое появление психотических расстройств.

Возникающие острые психозы, как и у психически здоровых лиц, приурочены в зависимости от вида наркотика к периоду интоксикаций или лишения. Однако возможно развитие психоза в нарушение правил. Так, при злоупотреблении седативными препаратами характерен абстинентный психоз, однако возникает психоз и в интоксикации; при злоупотреблении стимуляторами скорее развивается интоксикационный психоз, но он возникает и на 2—3-й сутки воздержания. Психоз — будь то интоксикационный или абстинентный — всегда длителен и атипичен.

В клиническую картину включена эндогенная симптоматика (гебефренная, кататоническая, усложненный бред воздействия, психические автоматизмы). Послабление и обострения не совпадают с циркадными ритмами. Выход из психоза затяжной, с резидуальной, без должной критики продуктивной патологией. На выходе более отчетливо заметны и качественные нарушения мышления (шперрунги, дискордантность, резонерство), малозаметные после становления ремиссии.

В рассказе близких на первый план выступают расстройства поведения, эмоциональная неадекватность, десоциализация больного. Расстройства поведения, связанные с состоянием опьянения, проявляются нелепыми поступками. Эмоциональная неадекватность — отчуждением, незаинтересованностью, своеобразными сексуальными тенденциями, иногда — неожиданным браком. Внешний вид, как правило, санитарно запущенный. Аутизм, вялость, энергетическое снижение родственниками оцениваются как «депрессия». Больные очень быстро, вне соответствия с выражением наркоманической зависимости, прекращают учиться и работать. Они часто оказываются жертвами психически здоровых наркоманов. Их приспосабливают для пересылки и хранения наркотиков, в квартире устраивается притон. В некоторых случаях студенты химических институтов являлись производителями наркотических препаратов. При том, что они наркотизировались сами, на первый план в их интересах выступала увлеченность технологическим процессом, химическими превращениями; они обнаруживали незаурядные фармакологические знания.

Как и все процессуальные больные, они были совершенно открыты в рассказах о своей наркоманической практике. И эти, и другие сходные наблюдения подтверждают незначительность, малую интенсивность влечения к наркотику у больных шизофренией. Кроме того, такие больные способны не только внезапно самостоятельно прекратить наркотизацию, но часто у них отмечается хорошая и длительная терапевтическая ремиссия.

У больных шизофренией быстро возникает негативная симптоматика, дефект — дезорганизованность мышления с дискордантностью, шперрунгами, паралогией, неологизмами. J. Negrete и соавт. (1986) считают, что шизофрения утяжеляется интоксикацией каннабисом: возникают обострения в форме токсического психоза с эндогенной симптоматикой. Мы наблюдали другой тип течения: без экзацербаций, но высоко-прогредиентный с быстрым дефектом. Этот тип течения шизофрении возникал не только при гашишной интоксикации, но и вследствие злоупотребления другими психоделическими средствами.

Госпитализации таких больных становятся частыми и длительными, основное заболевание переходит в хроническую форму, наркотизация утрачивает актуальность. В последующем пациенты лечатся в психиатрических отделениях и наблюдаются у психиатров. Таким образом, если злоупотребление алкоголем смягчает, а иногда и снимает продуктивную симптоматику, отодвигает во времени дефект, то употребление наркотиков, особенно психоделических, также купируя продуктивную симптоматику, наступление шизофренического процесса ускоряет.

Злоупотребление алкоголем или наркотическими средствами у больных шизофренией имеет и другие отличия. При злоупотреблении алкоголем безразличен вид напитка, возможно чередование спиртных напитков и наркотических средств; пьянство, как правило, одиночное. Это случаи, при которых значимы не столько поиск особого состояния, сколько аути-стическая тенденция [Пятницкая И. Н., 1988]. Злоупотребление алкоголем смягчает процессуальную симптоматику, и диагноз оказывается сложным. При злоупотреблении наркотиками предпочитаемый препарат вполне определен, наркотизация может долго продолжаться в компании. Правда, последнее — артефакт. Больной не нуждается в сопереживаниях. Не он держится в компании, а компания удерживает его, поскольку наркоманы образуют более стойкие и постоянные группы, чем алкоголики. Группа обычно чувствует особенности больного, так как при совместной наркотизации наглядна неадекватность опьянения, подтрунивает над ним, другими способами выражает неуважение, использует в опасных или двусмысленных ситуациях, в крайних случаях его, а не других «подставляет» милиции и пр. Если аутистические тенденции при злоупотреблении наркотиками оценить трудно, то по-требность в особом состоянии, что было нечетким при алкоголизации, здесь очень наглядна. Можно предполагать, что при шизофрении с разными формами и течением болезни пациенты предпочитают или спиртное, или наркотически действующие вещества.

По существу сугубо индивидуальный, а не групповой мотив наркотизации мы видим лишь в этом варианте психического расстройства — при шизоидной психопатии или шизофрении.

Это заболевание нельзя оценивать как предпосылку наркомании. Нарушения мотивационной и коммуникативной деятельности, негативизм, сопротивляющийся побуждениям извне, эмоциональное своеобразие, недостаток душевного контакта — все это препятствует стороннему влиянию, вовлечению в группу. Даже если подросток производит впечатление «доступного» за счет возможной пассивной подчиняемости, то та или иная степень аутизма, отсутствие эмпатии сводят на нет групповые связи. Такой подросток всегда индивидуален в своих побуждениях, и обращение его к наркотику избыточно рассудительно, рационально. Хотя распространенность злоупотребления захватывает заболевающих и больных шизофренией подростков, наркотизация здесь наблюдается редко и развивается особым образом: маскирует основное заболевание и препятствует своевременной диагностике и необходимому психиатрическому лечению.

Частота сочетания наркомании и шизофрении нередко не прослеживается. В США, например, используется определение «шизоидное личностное расстройство: сниженная способность присоединяться к компаниям, избегание привязанностей, недостаточность социальных навыков, общая гиперчувствительность, отсутствие сочувствия, ограниченная аффективная экспрессия, самопоглощенность и плохая переносимость социальной обстановки». Нельзя не признать, что эти характеристики могут быть выявлены и у злоупотребляющих одурманивающими средствами больных шизофренией, и у больных наркоманией, шизофренией не страдающих. И в том, и в другом случае наблюдается энергетическое опустошение. Однако быстрое наступление специфических симптомов схизиса и эмоционального опустошения упрощает диагностику.

Затрудняет диагноз шизофрении участие в субкультуральных молодежных группах, норма поведения в которых зачастую негативистична и перверзна, что отмечал Ф. В. Кондратьев. Помимо направленности на близлежащие во времени и пространстве цели, неспособности к прогнозу, видению перспективы, отсутствия продуктивной, созидательной деятельности, неприятия общественной жизни, отсутствия интересов, выходящих за границу быта и моды, ряд черт в поведении психопатологичен. Это экстравагантность облика (бритоголовость, раскраска «наоборот»), атрибуты противо-положного пола (панки), богоискательство и мировоззренческие незрелые суждения, сходные с философической интоксикацией, увлечения, иногда сближающиеся с деперсонализацией (кришнаиты), частая оборванность и санитарная запущенность, отсутствие потребности в личных контактах (анонимность или псевдонимы, клички, «тусовки», промискуитет).

Во всех субкультуральных группах значительна доля психически неблагополучных и психически больных лиц, поэтому участие в группе отнюдь не освобождает от необходимости диагностики под предлогом «у них такая мода». Напротив, именно «такая мода», участие в подобных группах делают необходимой психопатологическую оценку.

Потребность в дифференциальной диагностике, выявлении случаев шизофрении у больных наркологической клиники высока. Нет оснований отрицать, что и симптоматическая наркотизация распространена среди психически больных в большей степени, чем в здоровой популяции.

Наркология своими корнями уходит в психиатрию, но по мере отделения и приобретения самостоятельности она значительно отдалилась от нее.

Попытки подменить психиатрию психологии результативны лишь в части случаев при решении сугубо практических, лечебных задач, но и эти случаи не углубляют наше понимание психики тех, кто предрасположен к злоупотреблениям. Между тем социальная значимость психиатрии возрастает и границы ее расширяются.

По мнению К. Шнайдера, даже такое клиническое состояние, как психопатия, является «формой психического бытия», т. е. по существу нормой психики, хотя и редкой, находящейся «на хвосте» гауссовой кривой, а не на ее вершине. П. Б. Ганнушкин писал о «конституционально глупых», т. е. он и некоторую степень олигофрении также не считал болезненным состоянием.

В связи с этим закономерна постановка вопроса о диагнозе дебильности. Признанные диагностические критерии слабости умственной деятельности (невладение абстрактными понятиями и т. д.) опытными детскими психиатрами не признаются абсолютными. Для определения случая всегда привлекают дополнительные понятия, и не медицинские, а социальные, поэтому мы видим такие диагнозы, как «педагогическая запущенность», «социальная депривация» и др. На наш взгляд, это совершенно разумная оценка пограничных состояний. Является ли дебильность отражением состояния мозга или результатом несоответствия воспитания, образования все возрастающим требованиям общества?

Дебильность, неврозы, психопатии проявляются различно в зависимости от социальных требований, и в определенных условиях необходимость в психиатрической диагностике не возникает.

В донаучную, доиндустриальную эпоху интеллектуальные возможности не востребовались обществом так, как сейчас; достаточно было хорошо сражаться, скакать на лошади, играть на лютне и т. д., чтобы высоко оцениваться окружающими.

В период социальных катаклизмов психопаты и даже психически больные признавались выдающимися личностями, и только ретроспективно психиатры — любители истории выносят свои суждения. А. Кронфельд, в свое время проводивший психиатрическую экспертизу А. Шикльгруберу, сказал: «В хорошие времена мы ставим им диагноз (А. Шикльгруберу диагноз — истерическая психопатия), в плохие — они повелевают нами».

Наше время предъявляет повышенные требования к качеству психики, поэтому частота психиатрических диагнозов возрастает: выявляются, фиксируются те случаи, которые при меньшей требовательности жизни прошли бы незамеченными.