Синдром последствий хронической наркотизации 6 часть

Материал этой главы свидетельствует о том, что пока мы можем выявлять не более чем предпосылки к заболеванию, условия, при которых наркомания возникает чаще. Предпосылки включают социальную, биологическую и психическую составляющие; весомость и содержание каждой неравнозначны. Не всегда наблюдается тождество составляющих — повторяемость одних и тех же характеристик. Согласно И. В. Давы-довскому, этиология — учение о связях, и связи должны обладать свойствами закона, повторяемостью (воспроизводимостью в точных науках). Возникновение и невозникновение болезни в одинаковых условиях при сходстве личностных черт означают существование или отсутствие некоего скрытого от нас решающего этиологического фактора, пускового в отношении болезни. Нельзя исключить, что для начала действия этого фактора нужны определенные биологические условия, в том числе генетические. Пока наши знания описательны и суждения неубедительны. Только предположительно, наблюдая явления на макроуровне, мы можем говорить о том, чем оно обеспечивается на микроуровне. Необходимы базисные исследования этиологии наркоманической зависимости. Некоторые выводы можно получить методом временного ретроспективного анализа патогенетических находок: что могло им предшествовать? Но для этого необходимы и базисные общебиологические знания, более полные, чем сегодняшние. Более простой способ — лонгитудинальные исследования социальных, биологических и психических характеристик в их динамике, с началом в детском возрасте.

Этот вид исследования наиболее простой методологически, однако он требует чрезвычайных материально-технических затрат.

Глава 13

Патогенетические данные

Актуальность проблемы наркомании вызвала такое количество исследований, особенно в США и Европе, что только ознакомление с имеющейся литературой — труд чрезвычайный.

В наблюдениях за здоровыми добровольцами, за больными наркоманией, в острых и хронических экспериментах на животных получена масса сведений. Появились многочисленные гипотезы, утверждающие патогенетическое значение той или иной находки как радикала болезни.

Пока степень специфичности отклонений для хронической интоксикации наркотиками относительно уверенно можно устанавливать только на клиническом уровне.

13.1. Проблема специфичности

Анализ симптомов измененной реактивности показывает, что синдром измененной реактивности не является специфичным для каждого конкретного случая токсикомании. Что касается защитных реакций, их неспецифичность предопределена тем, что организм располагает ограниченным числом таких реакций, а число токсических воздействий на организм бесконечно. Опиоман, перешедший на злоупотребление спиртным, не имеет тех защитных реакций на передозировку, которую мы видим у начавшего злоупотреблять алкоголем здорового человека, а измененная форма алкогольного опьянения у него появляется спустя 1 нед, в то время как при обычном становлении алкоголизма для этого необходимы годы. Исчезновение защитных реакций на один наркотик приводит к тому, что при наркотизации вторым защитные реакции на него выражены слабо. Возросшая толерантность на снотворные проявляется и при приеме больным алкоголя, а также, хотя и в меньшей степени, веществ фенантренового ряда. Изменившаяся форма употребления — систематическая — остается такой и при переходе на другой вид наркотизма.

Подъем толерантности, исчезновение защитных реакций, способность к систематическому приему можно видеть в клинике хронических интоксикаций любого генеза, например промышленных, они неспецифичньт и для токсикомании.

В ряду прочих интоксикаций наркомании отличаются тем, что принимаемое вещество с течением интоксикации начинает вызывать повышение психофизического тонуса (для наркотиков-стимуляторов это действие свойственно с самого начала). Изменение формы опьянения — симптом, появляющийся со временем и увеличивающий степень специфичности. Но в целом синдром измененной реактивности, специфичный для интоксикаций, для наркомании неспецифичен.

Синдром психической зависимости для каждой отдельной формы наркомании кажется строго специфичным, поскольку выражена определенная направленность влечения в сознании больного к привычному препарату. Однако многое вызывает сомнения. Анализ состояния больного в ремиссии, на этапе болезни, когда симптоматика психической зависимости, не будучи подавляема актуальной физической зависимостью, выражена отчетливее, показывает, что у наркомана существует влечение к наркотизации, если можно сказать, вообще. Это влечение, так же как и состояние психической неудовлетворенности, дискомфорта, неспецифично для частной формы, поскольку может удовлетворяться любым средством, вызывающим опьянение.

Лишь один симптом, входящий в структуру синдрома психической зависимости, — способность к оптимальному уровню психической деятельности в интоксикации — достаточно специфичен. Он специфичен для частной формы, поскольку психический комфорт и психическая работоспособность достигаются лишь на привычном наркотике. Новый наркотик удовлетворяет влечение к наркотизации, но всегда вызывает опьянение, в том числе психические дисфункции.

В связи с этим синдром психической зависимости строго специфичен для группы токсикомании и относительно специфичен для каждой отдельной формы наркомании. При наличии психического влечения к какому-либо веществу мы диагностируем случай как принадлежащий группе токсикомании, а при учете возможности достижения состояния психического комфорта и повышения психической работоспособности в интоксикации конкретным веществом определяем частную форму наркомании.

Следующий этап в развитии токсикомании — появление синдрома физической зависимости, также развивающегося в разные сроки при различных формах наркомании, но всегда вслед за синдромом измененной реактивности и синдромом психической зависимости и никогда раньше.

Синдром физической зависимости отражает новое качественное изменение, суть которого заключается в том, что удовлетворительное отправление физиологических функций становится возможным только при постоянном присутствии наркотика в организме. Отсутствие наркотика вызывает компуль-сивное влечение и особое состояние, известное под названием «абстинентный синдром». Синдром физической зависимости завершает формирование зависимости. Стремление к физическому комфорту — оборотная сторона симптома общего дисфункционального состояния в отсутствие препарата — строго специфично для частной формы наркомании. Необходимая собранность, работоспособность, удовлетворительное самочувствие достигаются только при приеме привычного вещества, в то время как иногруппное может давать симптомы интоксикации. На примере полинаркотизма мы видим, что дополнительная наркотизация не меняет уже сложившуюся потребность в физическом комфорте, достигнутую в процессе исходного наркотизма, что подтверждает строгую специфичность этого симптома для частной формы наркотизма.

Из трех видов компульсивного влечения (входящее в структуру абстинентного синдрома, возникающее с началом очередной интоксикации, в сочетании с утратой контроля приводящее к передозировкам и появляющееся в светлые промежутки, определяющее рецидив) строго специфичными можно считать лишь два первых. Они в полной мере удовлетворяются лишь привычным наркотиком, специфической наркотизацией. Компульсивное влечение, возникающее в светлом промежутке, относительно специфично и может удовлетворяться препаратами, близкими по действию привычному. Эти отличия следует учитывать при поисках механизмов компульсивного влечения. В целом же компульсивное влечение, определяющее поведение больного, строго специфично для группы токсикомании и отличает их от прочих хронических интоксикаций.

Абстинентный синдром наблюдается при обрыве систематического приема многочисленных лечебных психотропных средств. При этом симптоматика незакономерна и варьирует в зависимости от свойств конкретного принимавшегося вещества. Однако в структуру наркоманической абстиненции входит ряд симптомов, общих для всех рассматриваемых токсикомании. Общий радикал наркоманической абстиненции заключается в возбуждении, постепенно спадающем с течением болезни, трофотропной и эрготропной систем. Такая картина симптомов отнятия наблюдается лишь при отрыве наркотических средств, что отграничивает токсикомании от других отравлений и является специфичным для токсикомании. Исходя из этого, в равной степени при лечении абстиненции любой этиологии оказываются благотворными одни и те же средства. При этом, однако, остаются интактными симптомы, отличающие абстиненцию одного генеза от абстиненции другого. И вместе с тем ни одно из известных медикаментозных средств не оказывает столь быстрого и столь полного эффекта, как привычный для больного препарат.

Строгая специфичность при частной форме абстинентного синдрома, помимо специфичности его купирования, доказывается и тем, что полностью он не снимается даже наркотиками смежного действия, близкими по своей фармакодинамике (например, алкоголь и барбитураты). Следовательно, каждый абстинентный синдром специфичен для частной наркомании. При сомнениях окончательный диагноз становится возможным только при наблюдении абстинентного синдрома. Не случайно абстинентный синдром — первый и наиболее изученный признак токсикомании.

С появлением третьего синдрома в течении заболевания — синдрома физической зависимости — наркомания полностью сформирована, а симптоматика достигла максимума специфичности и как показатель частной формы наркотизма и как показатель принадлежности данной хронической интоксикации к группе токсикомании.

К исходу заболевания мы видим однотипный дефект при любой форме наркомании: оскудение энергетических ресурсов, падение функциональной активности. Этот тип дефекта свойствен исходу многих, в том числе не только психических, но и соматических заболеваний. Он неспецифичен. Утрата специфичности проявляется и в том, что больной наркоманией может принимать любое психоактивное вещество, лишь бы привести себя в иное состояние сознания. Это та самая фармакофагия, описанная нами при алкоголизме. Клиническая картина в старых случаях заболевания настолько нехарактерна, что форму бывшего злоупотребления мы определяем не на основании наркологических симптомов, а с учетом сопутствующих психических и соматоневрологических нарушений (синдром последствий и осложнений хронической интоксикации).

Попытка оценить специфичность патологии при наркоманиях необходима для оценки всех тех многочисленных исследований, результаты которых считаются патогенетическими. Так ли тесно связаны патогенетические находки с наркоманической зависимостью или же мы вправе отнести их и к патогенезу других нозологических форм? Примерами могут служить нейрохимические исследования (см. ниже). Сложность решения этой проблемы в том, что какую бы систему (а обычно — часть системы) мы не взяли бы для исследования при наркоманиях, мы никогда не найдем «нормальных» показателей; обилие самых разнообразных, разносистемных фактических находок в лабораторных наркологических исследованиях это подтверждает. Но такие находки говорят лишь о том, что при наркоманиях наличествует общеорганизмальная дезорга-низация. Какая из регулирующих на всех уровнях систем вовлечена в процесс зависимости?

Это должна быть система, специфическая именно для наркоманий. Мы уже отмечали, что можно выделить в симптоматике наркоманий различные по степени специфичности расстройства: типичные для интоксикации, но не типичные для наркоманий, относительно специфичные и, наконец, специфичные для наркоманий, строго специфичные для конкретной формы наркоманий. Строгость специфичности нами доказывалась присутствием некой симптоматики при всех формах наркоманической зависимости (абстинентный синдром) и возможностью снять симптоматику действием одного, но не другого наркотика.

Принятая в настоящее время методология — исследование какого-либо феномена при одной избранной для работы частной форме наркоманий — имеет мало шансов на выявление патогенеза зависимости. Это то, что в анекдоте называется «методом тыка» — мы изучаем это потому, что это нам интересно, потому что эта система сейчас в научной моде, потому что у нас есть для этого технические возможности. Когда-нибудь, но не сейчас, эти находки, возможно, будут включены в схему патогенеза. Но эта схема, общее представление о патогенезе наркоманической зависимости, станет ясной лишь в исследовании специфических для зависимости расстройств, общих нарушений, присутствующих при всех (без исключения и без выбора) формах наркоманий. Сейчас пока сравнительное патогенетическое изучение одним методом, с одной целью частных форм не проводится. Более того, в работах, посвященных патогенезу, мы встречаем фразы «мы обнаружили, что при опиизме, в отличие от алкоголизма...».

К сожалению, наши суждения о специфичности не выходят за пределы клинических показателей. Казалось бы, состояние вегетативной нервной системы больных позволяет с тех же позиций оценить и участие медиаторов. С первых публикаций Шеррингтона (1908), высказавшего предположение о механизме наркоза как нейрогуморальном нарушении в синапсах ЦНС, до последнего времени ведутся работы по этой теме. Достаточно полные исследования действия наркотиков на нейромедиаторные звенья принадлежат J. A. Richardson, E. F. Woods, А. К. Richardson, H. Fraser, A. J. Eisenman, J. Sloan, H. Isbell, V. E. Davies, H. Brown, J. A. Huff, J. L. Clashow, E. A. Hosein, R. Ara, E. W. Maynert, L. M. Mc-Gunne, G. P. Quinn, В. В. Brodie, P. A. Shore и др., опублико-вавшим работы в 1958—1963 гг. Было установлено, что наркотики депрессирующего действия (морфин, барбитураты, алкоголь и пр.) закономерно вызывают выброс медиаторов (катехоламины, ГАМК, ацетилхолин), их усиленную продукцию; по мере продолжения наркотизации количество медиаторов постепенно падает. В отечественной литературе сообщений о специальных нейромедиаторных исследованиях наркотизма в это время мы не находим. Лишь в экспериментах наркотические вещества использовались для изучения медиаторных процессов как модулирущие факторы [Денисенко П. П., 1960; Ильюченок Р. Ю., 1965, и др.]. Клиницисты в отличие от биологов стремились использовать новые знания для понимания картины болезни [Пятницкая И. Н., 1966, 1968, 1975; Скугаревская Е. И., 1968] и для лечения [Рамхен И. Ф., 1967]. При этом анализе чужих находок, при динамическом слежении за появлением и развитием болезни нам удалось увидеть различный удельный вес возбуждения эрготропной и трофотропной систем в структуре наркоманических симптомов. В качестве иллюстрации удобно взять «классическую» форму наркомании — опиизм.

13.2. Возможный механизм эйфорического действия наркотиков

Любая группа препаратов, используемая с целью опьянения, может разниться по степени вызываемых ими седации, психопатологических феноменов, возбуждения, но все они сходны в том, что дают эффект возбуждения. Это в свою очередь приводит к предположению, что и эйфорический эффект, в той же мере свойственный всем опьяняющим веществам вне связи с тем, вызывают ли они чистое возбуждение или возбуждение, сменяемое седацией, должен быть связан в своем генезе с симпатическим возбуждением. Связь эйфории с возбудительным эффектом подтверждается тем, что острота эйфории обычно приходится на первые минуты действия любого наркотика, а это действие наркотика всегда возбуждающее.

Эйфория при приеме депрессантов отличается от эйфории, вызываемой стимуляторами, большим диапазоном, большим охватом различных функциональных систем. Общим для всех видов эйфории является ощущение остроты и силы восприятий, переживаний, прилива внутренней энергии, ясности осмысления, просветленного состояния, радости бытия. Но эйфория, вызываемая депрессантами, к этим ощущениям добавляет чувство соматовегетативного благополучия, покоя, насыщения, и мы старались акцентировать эту сторону ощущений при описании других видов наркоманической эйфории. Особенность эйфории, вызываемой депрессантами, позволяет видеть в ее генезе роль парасимпатических эффектов. Следовательно, отличие общего наркотического эффекта наркотиков-депрессантов можно усматривать в создании в 1-ю фазу эйфории парасимпатической настройки. Соответственно концепции Э. Гельгорна, можно допустить, что проявляющийся во 2-й фазе эйфории симпатико-адреналовый выброс не в полной мере клинически проявляется возбуждением ввиду низкой реактивности симпатических структур на фоне парасимпатической настройки (принцип реципрокности). Более того, вероятна возможность, что симпатическая стимуляция лишь углубляет парасимпатическую настройку, способствуя наступлению седации. Наркотики-стимулянты с первого момента действия, создавая симпатическую настройку, препятствуют наступлению тормозного процесса.

Объяснение эйфории участием симпатико-адреналового выброса вызывает вопрос: почему не все препараты (как и факторы внешней среды), способствующие симпатико-адреналовому выбросу, дают благоприятный психофизический эффект?

Мы знаем, что симпатико-адреналовая система необычайно подвижна, определяет адаптационные, в широком смысле гомеостатические возможности организма, реагируя на сдвиг гомеостаза вне зависимости от причин, его вызвавших. Однако при принципиальной общности в разнообразных ситуациях факта активации адреналовой системы клиническое проявление этой активации во многих случаях различно.

Можно допустить тем самым, что наркотики не только определяют адренергический выброс, но и готовят для него какие-то определенные акцепторы действия, отличаясь тем самым от веществ, не обладающих эйфоризирующим эффектом.

Высказанное предположение о роли адреносимпатической стимуляции в эйфории вызывает еще одно серьезное возражение. Адренергическая напряженность ассоциируется с негативными эмоциями и, казалось, не может иметь отношения к эйфории. Но, по-видимому, негативность адренергических эмоций не абсолютна в той же мере, что и положительность эмоций парасимпатического происхождения. Возбуждение центральных холинергических систем антихолинэстеразными веществами вызывает появление и усиление реакции страха.

Существуют выражения «азарт погони», «радость борьбы», «веселящий гнев», показывающие, что в какой-то степени или в каком-то участке субстрат негативных эмоций может сообщать эмоциям положительный оттенок. Однотонные эмоции обычно лишены утонченности. Известно, что сильные чувствования всегда биполярны («любовь — ненависть», «агрессия»). Подтверждение этому мы находим и в литературном отражении эмоций: «... туда навек закрыта дверь, где радость теплится страданья», «... каким ... томительно-сладким, безумно счастливым, я горем в душе опьянен...» (А. Фет). Многочисленны подтверждения в лирике А. С. Пушкина: «печаль моя светла...»; особенно великолепно отражена биполярность чувств в его строках: «Есть упоение в бою, у бездны мрачной на краю... Все, все, что гибелью грозит, для сердца смертного таит неизъяснимы наслажденья... «. «Теплая грусть» (С. Есенин), «Нет в мире радости светлее, чем печаль» (М. Волошин), «отрадная грусть» И. А. Бунина...

Это может объясняться, конечно, тем, что любое эмоциональное возбуждение — суммация и симпатических, и парасимпатических реакций; при негативных эмоциях преобладают первые, но присутствуют и вторые. К сожалению, это емкое объяснение нельзя применить в случае наркотической эйфории — тут положительная эмоция практически абсолютна, негативного оттенка не несет и ее трудно объяснить суммапией парасимпатических и симпатических механизмов.

Но возможна и роль уровня, количества симпатической напряженности или качества последней.

Правомерность предположения о том, что наркотический эффект определяется состоянием возбуждения, нужно попробовать проверить некоторыми клиническими наблюдениями.

Симптоматика опийного «прихода» — симптоматика парасимпатического возбуждения: чувство тепла общего и поднимающихся от внутренних органов (от живота, поясницы) вверх волн тепла, приятного поглаживания кожи, зуда. Сужаются зрачки, расширяются периферические сосуды, замедляется пульс. В голове «ощущение бейсбольного удара», «мыслей нет, есть восприятие общего блаженства». О роли парасимпатической части вегетативной нервной системы свидетельствуют факты ослабления 1-й фазы опьянения в условиях изначальной активности эрготропной системы (при волнении, при ряде привходящих заболеваний, на холоде) и усиления при парасимпатической настройке (пребывание в тепле), резкое повышение аппетита к сладкому и жирному к концу 1-й фазы (выброс инсулина парасимпатической стиму-ляцией). С началом 2-й фазы появляется симптоматика симпатического возбуждения: бледность, тахикардия, сухость во рту, «голос садится» (сухость слизистых оболочек), «голова проясняется», появляется бег мыслей, быстрая смена представлений, визуализация их — все это на фоне благодушного покоя и заторможенности, постепенно усугубляющихся и переходящих в сон.

13.3. Возможный механизм наркотической зависимости

Синдром меняющейся реактивности — отражение общебиологических закономерностей адаптации к нефизиологическому воздействию. Нас этот синдром интересует в его узком значении: его можно считать продромом физической зависи-мости. Адаптация к ноксе — меняющаяся реактивность — приводит к установлению нового уровня функционирования ряда систем, в том числе тех, которые мы рассматриваем. С упрочением нового функционального уровня его неподдержание вызывает дискомфортные условия (абстинентный синдром), необходимость поддержания нового функционального уровня — физическую потребность в обязательном для этого условии, наркотизации (компульсивное влечение), поддержание этого уровня создает комфортность. Но прежде чем бывает достигнута физическая зависимость, синдром измененной реактивности проявляет себя рядом симптомов. Нагляднейший из них — возрастание толерантности.

Даже если бы удалось повышением скорости метаболизма объяснить феномен высокой толерантности, если бы мы допустили, что в организме пациента происходит метаболизм наркотика с фантастической скоростью, то это нам не объяснило бы качественное изменение действия наркотика по мере давности болезни. Следовательно, речь может идти не об инактивации вводимого наркотика, а об изменении реакции на него или, точнее, об изменении его эффекта.

В этом случае нам вновь на помощь приходит клинический анализ. Мы видели, что во II стадии, например опиизма, введение морфина по-прежнему вызывает парасимпатическое возбуждение, но уже, судя по снижению интенсивности 1-й фазы опьянения, меньшей амплитуды.

Ïðè÷èíà ýòîãî ìîæåò áûòü äâîÿêîé: ïðåäñóùåñòâóþùèé çà ñ÷åò ïðåäûäóùåé äîçû âûñîêèé óðîâåíü êàòåõîëàìèíîâ èëè èñòîùåíèå òðîôîòðîïíîé ñèñòåìû.  ïîëüçó ïåðâîãî ïðåäïîëîæåíèÿ ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü ñëåäóþùåå: ôîí àäðåíåðãè÷åñêîé íàïðÿæåííîñòè âñëåäñòâèå ñîìàòè÷åñêîé áîëåçíè, íåïðèÿòíûõ ïåðåæèâàíèé â îáùåé ïðàêòèêå âûíóæäàåò óâåëè÷èâàòü äîçû ìîðôèíà.  ïîëüçó âòîðîãî — òîò ôàêò, ÷òî 1-ÿ ôàçà èñ÷åçàåò ñêîðåå ïî âðåìåíè, è íà ýòîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ áîëüíûå íà÷èíàþò õóäåòü. Âîçìîæíî, ÷òî äåéñòâèå àöå-òèëõîëèíîâîé âîëíû ñòàíîâèòñÿ áîëåå ñëàáûì è êðàòêîâðåìåííûì çà ñ÷åò îñëàáëåíèÿ âîñïðèÿòèÿ, ÷òî òàêæå ìîæåò ãîâîðèòü îá èñòîùåíèè òðîôîòðîïíîé ñèñòåìû. Îñëàáëåíèå ýôôåêòà íà ýòîé ñòàäèè êîìïåíñèðóåòñÿ ïîâûøåíèåì äîçû íàð-êîòèêà.

Небезынтересны способы «ловить приход» — термин, употребляемый наркоманами и примечательный своей семантической выразительностью. Дозу наркотика стараются принять в одиночестве, покое, в отсутствие раздражителей, избегая изначальной стимуляции симпатической части вегетативной нервной системы и создавая условия активации парасимпатической ее части, не вставая с постели, в тепле (в условиях тепла повышается парасимпатическая настройка и снижается чувствительность к адренергическому раздражению); кодеин или другой наркотик, применяемый перорально, запивают теплой водой.

Во II стадии заболевания не только слабеет и укорачивается 1-я фаза. Также претерпевает значительные временные и качественные изменения и 2-я фаза. Парасимпатическая настройка заметно снижается. Для прежних ощущений больные применяют малые дозы вина; алкоголь действует в малых дозах холинергически. Это подтверждает, что парасимпатическое возбуждение играет пока некоторую роль в наркотическом эффекте. Рельефны признаки симпатико-адреналового возбуждения. Отсутствуют сонливость, вялость. Напротив, больные ощущают бодрость, прилив энергии. Они болтливы, общительны, расторможены. По мере длительности заболевания эффект седации исчезает. В этой стадии пациент наиболее работоспособен под действием наркотика, в III стадии — работоспособен исключительно на дозе наркотика. Преобла-дание симпатических знаков нельзя оценить как перевозбуждение соответствующей части вегетативной нервной системы; скорее это проявление относительного преобладания за счет истощения, гипофункции парасимпатической ее части.

Èñòîùåíèå òðîôîòðîïíîé ñèñòåìû ïîêàçûâàþò è ïðèçíàêè ïðåæäåâðåìåííîãî ñòàðåíèÿ íàðêîìàíîâ.

За вытрезвлением следуют вялость, анергия, спустя некоторое время замещаемые продуктивными абстинентными симптомами. Состояние вялости, анергии свидетельствует о наступающем истощении и адренергической функции, что позволяет вновь в ослаблении 1-й фазы опьянения видеть проявление не предшествующего высокого уровня катехола-минов, а проявление ослабления трофотропной системы.

Стадия III заболевания заметно отграничена от II стадии, введение наркотика лишь снимает абстинентные симптомы и нормализует состояние. Нормализация достигается стимуляцией адренергической системы. Трофотропная система практически остается ареактивной в ответ на введение привычного наркотика. В III стадии опиомании отмечается состояние глубокого поражения системы нейрогуморальной передачи, при котором, однако, еще возможна активация эрготропной системы (следовательно, менее нарушенной). Состояние опиома-на III стадии в ремиссии, характеризующееся вялостью, подтверждает это.