Стадия /// наркоман и ческой зависимости

Наблюдений III стадии наркомании в пожилом возрасте очень мало, поскольку у таких больных очень высокая смертность. Умирают они обычно в стационарах общего профиля или в токсикологических центрах. При этом наркоманическая зависимость выявляется крайне редко.

Особенности течения наркомании, начавшейся в возрасте обратного развития, состоят в замедленном начальном этапе привыкания и длительной I стадии. После становления II стадии зависимости процесс приобретает высокую прогредиент-ность и здесь же, во II стадии, формируется синдром последствий хронической интоксикации — тяжелые соматические и неврологические осложнения. Исключение составляют больные, в прошлом страдавшие алкоголизмом. У них течение наркомании высокопрогредиентно от начала наркотизации, синдром последствий развивается столь же быстро. Практически во всех случаях психические расстройства составляют психоорганический синдром: ^стощаемость, гневливая раздражительность, огрубение эмоциональной сферы с преобладающими низкими чувствованиями, интеллектуальное снижение различной глубины. Этап психопатизации так же, как при подростковых наркоманиях, нечеток. Пациенты производят впечатление соматоневрологических или психических больных.

Употребление одурманивающих веществ, а это, как правило, достаточно токсичные вещества (снотворные, синтетические анальгетики), особо опасно в пожилом возрасте в силу многих причин: с возрастом снижается не только выведение, но и связывание ксенобиотиков белками плазмы и тем самым увеличивается экспозиция веществ (свободной фракции) в крови. Следовательно, одна и та же доза, принятая в молодом и пожилом возрасте, требует в пожилом возрасте большей функциональной толерантности, в том числе от жизненно важных систем, что уже невозможно.

Вопрос 78

Соц и личностн последствия

Глава 2

Последствия наркоманий для общества

Много лет назад Дж. Д. Армстронг, инициатор антинаркотического движения в Канаде, отметил парадокс. Вещество, вначале полезное и нужное, получая в силу этого широкое распространение, становится универсально применимым и в силу этого в дальнейшем вызывает вред, разрушения и смерть.

Социальные последствия

Они трудно исчислимы и не только потому, что регистрируются разными службами общества и не обобщаются в дальнейшем. Во-первых, в связи с тем что не всегда четко видна роль наркотизации как таковой. Весьма часто разрушительным действием обладает совокупный фактор, где наркотизация — лишь составляющая, и весомость ее установить трудно. Можно, например, назвать процент, в котором состояние интоксикации имело место в том или ином виде преступления (воровство, хулиганство, убийства и т. д.), но до сих пор нет (и вряд ли будет) итога дискуссии: облегчающую, предопределяющую роль в преступлении играло опьянение или криминальная личность проявила бы себя и вне связи с наркотизацией. В психиатрических исследованиях отмечается, что диагнозы алкоголизма, наркомании, социопатии (антисоциальная личность) нередко Устанавливаются одной и той же личности последовательно или одновременно. Факторный анализ показал достоверную положительную связь каждого диагноза с двумя другими [Weis-пег С., 1992]. Во-вторых, количественно оценить качество всегда трудно, поэтому многообразные социальные следствия

наркотизации подсчитать невозможно. Мы можем исчислить стоимость ДТП и испорченного оборудования. Но как мы определим, например, неполучение профессии и неквалифицированный в последующем труд, падение продуктивности и ряд других потерь, мера которых отсутствует, как отсутствует мера нарушенных отношений с близкими?

Следовательно, наше знание последствий наркомании в основном качественное, основанное на практических наблюдениях, на тех сведениях, которые накопили психиатры и наркологи.

Непосредственный социальный результат вызывается снижением энергетического потенциала больных наркоманией. Они не в состоянии выполнять свои обязанности не только потому, что поиск наркотика требует отлучек и занимает много времени. Больной способен к продуктивной деятельности, лишь находясь под действием привычного наркотика и только в начале заболевания. Это считанные часы, после чего мысли сосредоточиваются на том, как принять следующую дозу, поэтому большинство наркоманов не работают. Иногда они числятся на работе, изредка на ней появляясь, иногда «оформляют» себе некое место работы. В меру бытовой неприхотливости, нетребовательности — предмет расходов совершенно иной — они живут на содержании своих родственников.

Антисоциальность больных предопределена двумя факторами. Первый — потребность в деньгах, при том что больной наркоманией, как правило, не имеет легальных заработков. «Семья» — постоянная группа наркоманов — требует взносов, обычно наркотиком, добыча наркотиков — очень больших денег. Некоторая часть больных обеспечивают себя и «семью» перепродажей наркотических средств, их перевозкой, передачей от производителей торговцам. Однако этот способ чаще, чем другие, заканчивается задержанием и осуждением, поэтому наркоманы неизбежно становятся на путь других уголовных преступлений, более опасных для общества (см. далее).

Второй фактор антисоциальности — личностные изменения, наступающие в результате наркотизации (здесь мы не касаемся преморбидных особенностей личности, нередко также антисоциальных). Особое значение приобретают искажения эмоциональной сферы, преобладающие злобные чувства, потребность в мщении, разрушении. Эти чувства легко, взрыво-подобно возникают и выражаются крайними, грубыми формами.

Прозелитизм больных наркоманией известен. Если каждый из них «заражает» 5—17 человек, то можно быть уверенными, что большая из этих ориентировочных цифр характерна для среды подростков. При этом играют роль и корыстные, и бескорыстные мотивы. Получающий удовольствие от наркотика иногда испытывает потребность «осчастливить»лоугих. В. А. Горовой-Шалтан хорошо описал это состояние, особенно наблюдающееся у медицинских работников. По данным А. А. Габиани, 78,7 % сиблингов также злоупотребляют наркотиками. В наших наблюдениях частыми случаями являются супруги, реже — сошедшиеся пары, употребляющие наркотики; при этом чаще больной муж «заражает» здоровую жену. И, как известно, больные наркоманией ищут близких отношений с медицинскими работниками. Здесь уже просматривается корыстный мотив — облегчение совместного добывания наркотиков. Корысть и в тех случаях прозелитизма, когда в наркотизацию вовлекается материально обеспеченный человек, подросток из обеспеченной семьи.

Прозелитизм определяется средой. Так, в наше время медицинская среда отчуждает больного наркоманией: заболевший вызывает или сочувствие, или осуждение, но не желание подражать. Легко распространяется наркотизация в среде преступников, богемы, в группах профессионального риска, где есть соответствие тем побудительным мотивам, которые предрасполагают к злоупотреблению (см. Часть IV). Но особо вы-ражен прозелитизм в среде подростков, в их группах с асоциальным и девиантным поведением, что также соответствует побудительным мотивам и личностным особенностям таких детей (см. Часть IV).

Оказываются социальными и биологические последствия наркотизации. Ранняя смерть, другие расстройства требуют лечения. Стоимость наркомании только органам здравоохранения у нас можно представить по следующим цифрам. Зарегистрированного больного наркоманией неоднократно в течение года госпитализируют в психиатрическую больницу (это помогает ему уйти от давления со стороны милиции), где он проводит с перерывами иногда и до 200 дней; стоимость дня достаточно высока. При передозировках, отравлении наркотиком вытрезвление в токсикологическом пункте обходится дороже плюс последующее пребывание на койке в течение 2— 5 дней. Незарегистрированный пациент обращается за медицинской помощью в больницы другого профиля, в отделения «скорой помощи» или в случае расстроенного здоровья (см. Часть II), или симулируя состояние, при котором требуется введение наркотика. Кроме того, в поисках назначений наркотически действующих веществ (снотворных, транквилизаторов), рецептов эти больные являются частыми посетителями амбулаторных приемов. Без сомнения, и острые, и хронические биологические последствия наркотизации, мимикрируя как расстройства здоровья различной этиологии, есть весомая составляющая в системе здравоохранения — это следует из ДРУГИХ данных.

Так, в общей массе лиц, получивших травму (и легкие ам-Улаторные случаи, и летальные), многие находятся в различ-ной степени интоксикации транквилизаторами; общесоматические больные, госпитализированные в стационар, могут иметь различные наркотики в крови. У поступающих в психиатрические стационары США в 10 % случаев обнаружена та или иная степень концентрации наркотических веществ. Среди лиц, госпитализированных по поводу острого психоза, часто оказываются больные наркоманией. Среди больных алко-голизмом, поступающих в стационары общетерапевтического профиля, наркотическая интоксикация фиксируется (там, где проводится соответствующее лабораторное исследование) в 25 % случаев.

Остановка в интеллектуальном развитии подростков ведет к неспособности осуществлять квалифицированную профессиональную деятельность (см. Часть II), т. е. ставит проблему социальной полноценности поколения.

Высокая смертность в производительном возрасте, помимо эмоционального впечатления, имеет и экономическое содержание (непроизведенный доход). Все больше растет число наблюдений случайного отравления наркотиками при контрабандной перевозке в заглатываемых капсулах или в пакетах, помещаемых в прямую кишку. Капсулы вмещают по 3—6 г наркотиков (их число свыше 100), пакеты содержат до 200 г наркотиков. Ожидается выход капсул естественным путем, но вероятна непроходимость кишечника. В связи с тем что эндоскопическое удаление капсул опасно из-за возможного их повреждения, в подобных обстоятельствах необходима хирургическая операция. При их обнаружении дают также рвотные средства (с обильным теплым питьем) или слабительное. Но и при таком удалении не исключены разрывы упаковки. Симптомы острого отравления развиваются молниеносно; смертельно содержимое даже одной капсулы.

Подсчитываются обычно случаи смерти, последовавшие непосредственно за введением препарата, «на игле». Причины многочисленны (см. главу 4). Смерть может наступить даже при первом введении наркотика из-за индивидуальной непереносимости или слабости сердечно-сосудистой и дыхательной систем, аллергии, при привычной наркотизации при аутоаллергии. Нередки случаи фальсификации наркотика, наличие примесей при кустарных приготовлениях и очистке. Кроме того, причиной смерти «на игле» бывает передозировка при домашней обработке сырья, когда активность вещества определяется на глазок, точнее — на вкус. Поскольку все наркотики на черном рынке часто фальсифицируются, диагностика затруднена. Исследование наркотика, купленного на улице Лос-Анджелеса, показало примесь 15 веществ больше чем в 50 % образцов. Это были ацетилсалициловая кислота, бура (борная кислота), лидокаин, прокаин; героин разводится также тальком, сахаром, антигистаминовыми препаратами,бензодиазепамом, амфетаминами. Образцы «кокаина» оказались смесью кофеина, эфедрина. В наркотик добавляют сульфат магния, сульфат бария, соду и даже стиральный порошок. В России в героин добавляют димедрол. Распространено кус-тарное производство. Технология при этом оставляет в препарате опасные вещества, более токсичные, чем сам наркотик. Так, следствия как острой, так и продолженной интоксикации наркотиками искажаются технологическим отравлением уксусным ангидридом и металлами при кустарной обработке опиатов. Получаемая таким образом «султыга» после нескольких инъекций может вызывать токсические гепатит и нефрит. При кустарной обработке эфедрина токсичным, очень активным агентом оказывается марганец.

В результате приема обработанного хлористоводородной кислотой и эфиром карандаша- ингалятора возможны гипертермия, боль в суставах и мышцах, головная боль, покраснение и боль в глазах, нарастание лейкоцитоза, синовита и хон-дрита во всех суставах, нистагма, атаксии, что объяснить только действием эфедрина затруднительно. Известны случаи отравления свинцом (острый психоз, свинцовая энцефалопатия, свинцовый гепатит) не только при вдыхании бензина, но и при использовании кустарно приготовленного метамфета-мина. Даже нерегулярное употребление опия, загрязненного металлами, вызывало гепатотоксические реакции, невропатии; исследование некоторых образцов в Индии обнаружило высокое содержание мышьяка как в самом опии, так и в крови, моче, ногтях и волосах заболевших.

В связи с этим во многих случаях точнее было бы свидетельствовать об опасных биологических последствиях как о сопутствующих наркотическому опьянению токсических реакциях на дополнительные вещества.

Экспертные оценки по понятным причинам осложнены. При госпитализации истинная причина расстройства здоровья^ прием наркотика или той смеси, которую «попробовав-ший» считал наркотиком, скрывается. Объективный лабораторный анализ, обязательный в токсикологических центрах, в Других медицинских учреждениях проводится не всегда. " случаях смерти оценка нередко затруднена (наличие микро-Дозы дизайн-наркотика) или поверхностна. Указывается непосредственная причина летального исхода. Так, по материалам судебно-медицинской экспертизы Москвы, смерть подрост-V°B в опьянении летучими наркотически действующими ве-Ществами проходила по графе «острая сердечная недостаточность».

Отдаленные причины смерти при злоупотреблении наркотиками вызываются не только расстройством соматоневрологических функций, но и расстройством психики. Помимо смер-несчастных случаев в остром психотическом состоянии, здесь следует назвать самоубийства как результат депрессии, дисфории. Больных наркоманией относят в ту же группу риска по самоубийству, что и больных депрессией, пожилых и одиноких лиц, т. е. в группу наиболее высокого риска. Полагают, что и для больных наркоманией, и для суицидентов характерны общие личностные черты — импульсивность, неус-тойчивость психики, интерперсональные трудности. И наркомания — это «растянутое» самоубийство. Во многих странах на большом статистическом материале подтвержден параллелизм роста алкоголизма, наркомании, убийств и самоубийств. Риск самоубийства возрастает при алкоголизме в 200 раз, при наркоманиях — в 350 раз. Общая летальность при алкоголизме возрастает в 2—10 раз, при наркоманиях — в 30 раз. Злоупотребление алкоголем сокращает жизнь на 15—20 лет; злокачественность наркотиков настолько превышает вред алкогольных напитков, что при злоупотреблении наркотиками исчисляется не сокращение жизни, а ее длительность и длительность жизни наркомана — 5—10 лет. Различные методы подсчета дают разное освещение смертности.

Искажение семейных связей — обязательное следствие наркомании. Семья для больного наркоманией — источник дохода, крыша над головой. Душевные связи утрачиваются. Отношения становятся в лучшем случае холодными, а при сопротивлении семьи наркотизации — враждебными. Это происходит тем скорее, чем скорее наступают эмоциональные расстройства у пациента, утрачиваются нравственные крите-рии. Собственную семью больные образуют редко, с прагматическими целями. Неслучайна частота связей и браков с медицинскими работниками. При этом больные стараются вовлечь в наркотизацию партнера. Обычная же ситуация — проживание в семье родителей с повседневными сценами скандалов, хищение пенсии, вещей, превращение дома в притон для неизвестных родителям лиц, приносящих, покупающих, принимающих наркотики и т. д. В дальнейшем эти сообщества определяются, складываются в «семьи» больных наркоманией. «Семья» здесь также функциональное образование, цель которого — наркотизация в наиболее безопасных условиях, облег-чение в добыче наркотиков. «Семья» имеет свой «дом», которым может быть не только обезлюдевшая квартира, но и подвал, чердак, изолированное строение, свои пути и связи для доставания наркотиков, свои способы добычи денег для этого. В «семье» возможны и сексуальные отношения, обычен промискуитет, нередко гомосексуализм.

Если собственная семья образовалась до начала наркотизации, то с началом злоупотребления она распадается очень быстро, если другой супруг наркотиков не принимает.

В силу этих обстоятельств проблема потомства больных наркоманией не стоит так остро, как проблема детей, больных алкоголизмом, и детей из пьянствующих семей. Сами больные наркоманией обычно не хотят иметь детей, хотя инстинкт жен-тин не всегда контролируется разумом. Но в целом их потомство численно незначительно, как и патогенное влияние на детей обстановки воспитания ввиду скорого развода. Неполная семья для ребенка менее опасна, нежели семья, где злоупотребляют наркотическими средствами. Однако, поскольку растет наркотизация женщин, проблема потомства злоупотребляющих наркотиками будет также возрастать. Социальными последствиями рождения и воспитания их детей будет снижение интеллектуального, нравственного и экономического потенциала общества — утраты, которые, как и многие другие, подсчету недоступны. В разрушении семьи, в необразовании семей нужно видеть также уменьшение стабильности общественных отношений, социальной устойчивости, что связано с такими нежелательными явлениями, как бродяжничество, незанятость, подверженность криминальным влияниям и многими другими.

Рост заболеваемости наркоманией, образование черного рынка наркотиков вызывают глубокие социально-экономические изменения в обществе не только потому, что общество теряет граждан, которые лишаются здоровья, производительных функций, становятся преступниками, но и потому, что это пагубно действует на окружающих. Изменения в обществе в связи с наркотизмом разнообразны и наблюдаются на всех уровнях. Например, в Боливии, Афганистане, Таджикистане резко сократилась продукция сельского хозяйства, так как многие крестьяне переместились в районы выращивания наркотика1. Во всех случаях итогом роста наркотизма являются искажение традиционных нравственных ценностей, образа жизни, разрушение семьи и потеря работы, накопление «грязных» денег, теневая экономика, коррупция. Доходы мировой наркотической мафии, как полагают экономические эксперты ЕЭС (1989), равны военному бюджету США или половине государственных расходов Франции. Терроризм в мире материально подпитывается торговлей наркотиками и наркотизацией террористов. Лица, по должности борющиеся с наркотическим бизнесом, нуждаются в телохранителях. В некоторых странах ведется война между армией государства и частной армией торговцев. Другие уже потеряли экономическую и политическую стабильность вследствие подчинения государственного аппарата наркотической мафии через коррупцию.

Тяжелейшим социальным следствием наркотизации являйся рост преступности в населении.

2.3. Биологические последствия

Опасность наркомании для здоровья населения также нужно рассматривать в двух планах: как следствие разового, иногда случайного («попробовать») приема и следствие продолженной наркотизации.

Как ни покажется странным, лица первого плана представляют достаточно серьезную проблему. Подобно тому как, по некоторым подсчетам, из всех тех, кто употребляет спиртные напитки, больными алкоголизмом становятся 1—2 %, так и «пробующих» наркотик много больше, чем больных наркоманией (см. главу 10). Эти «пробующие», «угощающиеся» лица своим числом увеличивают риск опасных биологических по-следствий. Некоторые умирают, не успев заболеть наркоманией, во время первых (иногда первой) инъекциях. Их смерть — здоровых молодых людей — неожиданная и трагичная, тяжело действует на окружающих.

В 90-х годах прошлого века участились случаи смерти в компаниях, где принимали психоделические средства; смерть от наркотиков к тому времени была достаточно известна. Трагизм этих эпизодов заключался в том, что умирали не больные наркоманией, а молодые, здоровые люди, которые легко ошибались в малых дозах (смертельные концентрации составляли для ЛСД в плазме 10—15 нг/мл, для мескалина — до 10 мкг/мл; при несчастных случаях, самоповреждениях концентрации были еще меньше). По мере роста наркотизма оказалось, что опасные для здоровья и жизни последствия более разнообразны и многочисленны. Как отмечено ранее, наблюдаются они также не только у больных наркоманией, но и у здоровых при эпизодических приемах, «угощениях».

В настоящее время в западной литературе с учетом структуры наркотизации большее внимание привлечено к опасностям введения кокаина. Не только в специальной, но и в общемедицинской, информационной прессе описываются соответствующие случаи, например острый пневмомедиастинум у курильщиков кокаина. Особо часты сердечно-сосудистые реакции, нередко со смертельным исходом. Разовое введение кокаина, не только внутривенное, но и путем ингаляции, может вызвать тахикардию, тахиаритмию, гипертензию, судороги или без предварительной симптоматики мгновенный инфаркт даже у молодых женщин при неизмененных коронарных сосудах. Предполагается, что кардионекротическая реакция, локальный коронароспазм развиваются вследствие инги-бирования кокаином обратного захвата катехоламинов нейронами сердечных мышц и сосудов. Роль разового введения кокаина в росте даже психиатрической заболеваемости видна и из того, что одно время с целью диагностики стимуляторы использовались для экзацербации шизофрении.

Острая сердечно-сосудистая смерть при длительном злоупотреблении кокаином подобна той, которая случается при первых пробах. Остается возможной острая закупорка коронарных артерий ускоренной под действием кокаина агрегацией тромбоцитов. В некоторых случаях обнаруживается возрастание чувствительности не только сердечно-сосудистых центров регуляции, но и чувствительности дыхательного центра. Дополнительное раздражение вызывает блокаду функции вследствие перевозбуждения. Мы располагаем личными наблюдениями этих состояний (прием обработанного эфедрина). Помимо острых инфарктов сердца и легких, описаны субарахно-идальные кровоизлияния, кишечные ишемия и инфаркты, спонтанные аборты. Клиническая картина отравления — возбуждение, тремор, гиперрефлексия, судороги — может возникнуть при применении '/4 начальной дозы (0,025—0,1 г; ДЛ — 0,5 г). Кроме субарахноидальных, вероятны внутримозговые кровоизлияния, устанавливаемые если не посмертно, то при ангиографическом и томографическом исследованиях.

Причину сосудистых мозговых катастроф видят в резком подъеме давления (АД). У 18-летнего юноши, находившегося в состоянии героиновой абстиненции, разовое введение амфетамина (0,5 г) вызвало рвоту, головную боль, спутанность сознания. Компьютерная томография выявила спазм в бассейне переднемозговой артерии, гематому в области хвостатого ядра. Спустя 2 мес у больного оставались расстройства памяти и интеллекта, гипертонус конечностей, дизартрия.

Не исключается, что механизм как тяжелых неврологических расстройств, так и внезапной смерти аналогичен злокачественному нейролептическому синдрому: кокаин либо уменьшает постсинаптическое усвоение дофамина, либо блокирует дофаминовые рецепторы, как это бывает при классическом злокачественном нейролептическом синдроме.

Еще более тяжкую невропатологическую реакцию способен вызвать крэк, дизайн-кокаин. Подъем АД, тахикардия, та-хипноэ, гипертермия, психомоторное возбуждение, диарея с последующей дегидратацией, ацидозом, печеночной недоста-точностью, рабдомиолизом (миалгия, миоглобулинемия, острая почечная недостаточность) наблюдались у здоровых мужчин после разового приема крэка, тем выше риск для человека немолодого или нездорового. В последние годы у нас за-фиксированы массовые смерти (10—12 человек) молодых людей при «пробовании» крэка, триметилфентанила (ТМФ). Известны нам случаи «сердечной» смерти под действием обработанного эфедрина при ревмокардите в анамнезе. Описан случай субарахноидального кровоизлияния у 63-летнего больного диабетом после интраназального приема кокаина; средства ургентной помощи не оказали влияния на растущую сосудистую и внутричерепную гипертензию и тахикардию; причину смерти пациента врачи оценили как адренергическую стимуляцию.

Токсичность кокаина определяется не только тем, что алкалоид нарушает нейромедиаторный обмен и вегетативные функции. В процессе утилизации кокаина возникают метаболиты, обладающие собственным цито- и нейротоксическим действием (М-ОК-синоркаин), способные накапливаться в тканях мозга и печени. Таким образом объясняются случаи слепоты, начинающейся исподволь, со «слепых пятен», скотом. При исследовании глазного дна выявляются гиперемия и побледнение, набухание дисков зрительных нервов, не всегда симметричное.

Цитотоксическое центрально-мозговое действие могут оказывать и амфетамины при разовом приеме, особенно внутривенном. Описаны случаи острой диплопии, офтальмо-плегии, гемиплегии языка — поражения в системе продолговатого мозга и черепных нервов. Такого рода затяжная симптоматика в сочетании с периферическими неврологическими нарушениями (см. Часть III) наблюдалась и у наших больных, злоупотреблявших обработанным эфедрином. Поскольку эти случаи окончились выздоровлением спустя 1,5— 2 мес, мы не можем с уверенностью дифференцировать действие алкалоида. Эфедрин нашими больными для введения °брабатывался перманганатом калия, и в целом клиническая Картина соответствовала токсической марганцевой энцефалопатии.

Смертные случаи описаны при введении бензедрина, предварительно обработанного хлористоводородной кислотой.

Наблюдаются «чистые» случаи индивидуальной непереносимости — смерть спортсменов в судорожном припадке после «пробования» кокаина. Предполагается, что особенности мышечной системы спринтеров делают их чувствительными к высокому уровню молочной кислоты, повышающемуся, естественно, во время припадка.

Таким образом, введение кокаина и других стимуляторов чревато прежде всего острым расстройством регуляции вегетативных функций; нарушения жизненно важных механизмов нередко ведут к смерти.

При введении героина острые последствия носят иной характер. Описаны случаи потери сознания с пара- и тетрапле-гиями, расстройствами зрения, слуха и речи; по выходе обнаруживаются множественные центральные и спинальные очаговые невропатические поражения. При этом также имеют место нарушения нейромедиаторной передачи, очаговые некрозы из-за расстройства сосудистого тонуса. Описаны случаи выхода из героиновой комы (при разовой передозировке у «пробователей») в деменцию. Ишемия мышц вызывает картину рабдомиолиза: боль в мышцах, парестезии и расстройства чувствительности, судороги и потеря рефлексов, парезы и параличи. Миографически подтверждается острая денервация при рабдомиолизе периферических мышц. Острая ишемия и денервация в системах жизненно важных функций могут слу-жить непосредственной причиной смерти — остановки дыхания, сердечной деятельности. Паретические, отечные легкие у экспертов называются «наркотическими».

Рабдомиолиз с почечной декомпенсацией, миоглобинеми-ей, ацидозом, гипертермией описан не только при отравлении кокаином и героином. При отравлении бензином, содержащим свинец, рабдомиолиз сопровождается центрально-мозговой симптоматикой, т. е. периферическое и центральное отравление свинцом было острым и одновременным.

При длительных «экспериментах» с героином описаны остеомиелиты, поражение интимы сосудов, ведущее к артерио-венозным фистулам даже в отдаленных от мест введения наркотика участках кровеносного русла.

Описан системный гранулематоз, вызванный тальком, который использовался для фильтрации героина. Целостная картина, определяемая также диссеминированным гистоплаз-мозом, была представлена лимфаденопатией, гепатомегалией, множественными очагами в легких; в цитоплазме форменных элементов крови, в том числе макрофагов, определялись кристаллы талька.

Анализ литературы по теме острых отравлений героином показывает, что героин обладает определенным иммуноток-сическим эффектом, большим, чем у других опийных алкалоидов. Иногда этот эффект проявляется после нескольких введений. Возможны острые бактериальные эндоартерииты, эндокардиты, плевриты, и смерть в таких случаях считается результатом иммунопатологического процесса.

Сочетанная картина бактериальных инфекций, гепато- и спленомегалии, серозных артритов дает основание предполагать аутоаллергические процессы. Выявлены антитела к глад-комышечной ткани. Подтверждает вероятность аутоаллергий при героинизме смерть при введении даже небольшой дозы героина после длительной ремиссии. Иммунопатологическая симптоматика нарастает с длительностью злоупотребления ге-роином (нетоксические формы гепатита, сепсис). Сепсис возможен и вне инфицирования вирусом иммунодефицита.

Нельзя не признать, что приобретенная в процессе героинизма недостаточность иммунной системы тем легче становится почвой для ВИЧ.

Некоторые осложнения при наркоманиях оказываются общими для всех форм. Помимо психозов (см. далее), например, все вещества, поступающие при курении, вызывают утолщение и разрушение базальных мембран, слизистых оболочек в легких, дыхательную недостаточность.

Иммунотоксический эффект, хотя в меньшей степени, чем у опиатов, выражен (особенно при высоких дозах) у прочих наркотических средств. В экспериментах на форменных элементах крови показано исчезновение активности естественных киллеров под действием каннабиолов. У лиц, курящих марихуану, найдено падение фагоцитарной активности, числа Т-лимфоцитов. Иммуносупрессивное действие обнаружено и у других наркотически действующих средств: органических растворителей, у прочих летучих наркотически действующих веществ, барбитуратов и транквилизаторов.

В IV части руководства мы отмечаем, что падение иммунной защиты наступает в результате длительной наркотизации; в начале заболевания иммунная активность возрастает — выявлено и поликлональное увеличение содержания иммуноглобулинов. Но на любом этапе наркотизации, даже в самом начале, при употреблении высоких доз, при использовании неочищенного или в смеси с добавками (кислоты, металлы) наркотика вероятны, как мы видели, иммунотоксическая реакция, отказ в системе защиты, крайние по росту и падению количества лимфоцитов, их атипичные формы, разрушение тромбоцитов, тромбоцитопения.

В связи с этим неудивительно, что употребление наркотических веществ рассматривается как кофактор СПИДа. У больных наркоманией риск заболевания СПИДом в 4 раза выше, чем у гомосексуалистов; естественно, что сочетание множит риск. Лица, применяющие наркотики внутривенно, составляют 25 % больных СПИДом; по другим данным, внутривенно вводят наркотики 55 % больных СПИДом. В России эти данные выше — до 80 % больных СПИДом страдают наркоманией. Особенно много среди них героинистов. С одной стороны, это объяснимо сильным иммуносупрессорным действием героина, с другой — высокой его стоимостью по сравнению с другими наркотиками, поэтому потребность в заработках увеличивает число гомосексуальных связей героинистов. У героинистов вирус ВИЧ размножается очень быстро. Подавление иммунной защиты выражается в нарушении не только специфических (гуморальной, клеточной), но и неспецифических защитных систем (кожного барьера, барьера сли-зистых оболочек). Хотя возможность последнего пути заражения сейчас отрицается, исключать его не следует, он может актуализироваться на фоне низкой иммунной защиты. Появляются сообщения, что, например, в психиатрических больницах риск распространения СПИДа выше, чем в популяции в целом. При равном уровне гигиены вспышки СПИДа у нас произошли не в детских садах, а в детских больницах. У ко-каинистов риск развития СПИДа повышается при проституции. Так, анализ выявил серопозитивность ВИЧ у 46 % проституток Нью-Йорка, применявших кокаин, у 84 %, применявших крэк; среди проституток, не применявших наркотики, серопозитивность обнаруживалась в 31 % случаев. Иногда СПИД у наркоманов вовремя не диагностируется: психотические, нейропсихические формы СПИДа сходны с кокаиновым психозом (депрессия, галлюцинации, параноидный и паранойяльный бред).

Острой реакцией на введение наркотических средств может быть психоз. Иногда он оказывается затяжным — вот почему отказались от диагностики шизофрении с помощью введения стимуляторов. По существу любая наркотическая интоксикация выражается психопатологической симптоматикой: нарушением сознания, расстройствами восприятия, неадекватными чувствованиями (см. главу 4). Эти симптомы выражены больше при употреблении одних опьяняющих веществ (психоделических), меньше —других. Однако эти расстройства условно считаются «нормой» — нормой для наркотической интоксикации. Диагноз интоксикационного психоза ставится тогда, когда нарушается «нормальное» течение опьянения или когда опьянение продолжается дольше, чем в «норме». Наркотизация увеличивает психиатрическую заболеваемость, катализируя начало больших психозов.

Психотические реакции чаще возникают у психически больных, у лиц с психопатически отягощенной наследственностью, сенситивной конституцией. Симптоматика психоза соответствует критериям острых экзогенных реакций Бонгеффера. Обязательный, осевой признак — расстройство сознания в различных формах: обнубиляция, сужение, оглушение, сумерки, аменция, делирий. Острый психоз вследствие интоксикации стимуляторами сопровождается сужением сознания. Продуктивная симптоматика коррелирует с аффектами тревоги, страха. Нередко обнаруживается маниакальный синдром. Депрессивная симптоматика, несвойственная экзогениям, появляется на выходе из психоза или при экзацербации основного психопатологического процесса, когда психотическое состояние затягивается уже на фоне ясного сознания. На каждом этапе любого психоза больной опасен для себя и для окружающих, вероятны агрессия и аутоагрессия, несчастные случаи. Наносят повреждения себе и окружающим, «спасаясь» и нападая, лица в состоянии гашишного и кокаинового (эфедринового) психоза. Опасность тем выше, чем тяжелее расстройство сознания и аффект страха. Для психоза вследствие приема психоделических средств характерны несчастные случаи — падение с высоты: опьяневший ощущает легкость и возможность полета. Эти же чувства, испытываемые и при гашишном, и в циклодоловом опьянении, корректируются менее помраченным сознанием. Расстройства проприочувстви-тельности, обязательные при любой наркотической интоксикации, особенно глубоки при приеме психоделических средств (подростков находят умершими с пакетами на голове — приспособлением для вдыхания летучих наркотически действующих веществ — они были не в состоянии пакет снять; при отравлении ЛСД описаны случаи жестоких самоповреждений).

Несчастные случаи и смерть не только опьяненного, но и окружающих даже при разовых приемах наркотических веществ известны и объяснимы особенностями действия этих веществ. Так, нарушения координации и психомоторной деятельности предопределяют травматизм при приеме седатив-ных препаратов. Дисфория в состоянии опьянения седатив-ными препаратами делает одурманенного агрессивным.

Опасность вовне — это прежде всего опасность для здоровья близких. Но в сравнении с тем, какие расстройства мы наблюдаем в случаях алкоголизма, обнаруживается отличие — сравнительная редкость психосоматических заболеваний у близких больного наркоманией, почти так же, как редки они при случаях психических расстройств в семье.

При алкоголизме высокая болезненность членов семьи проявляется различными психосоматическими расстройствами (ИБС, гипертоническая, язвенная болезнь); сердечно-сосудистые поражения нарастают с возрастом и особенно часты У родителей больных алкоголизмом. Эта тема недостаточно освещена в литературе. Среди немногих работ можно назвать исследования В. Д. Москаленко и А. А. Портновой (1991 — 2002), касающиеся психосоматических заболеваний женщин, имевших мужей, больных алкоголизмом. При психосоматических заболеваниях в общемедицинской практике всегда целесообразно выявлять возможное злоупотребление в семье пациента. Косвенными показателями вероятности этого могут служить неэффективность назначенного лечения, незакономерность обострения и улучшения течения болезни (зависит от злоупотребления члена семьи, конфликтов и примирений), отказ от необходимой госпитализации (боязнь оставить дом без присмотра).

Сравнение психиатрических и наркологических наблюдений показывает, что наркотизация, особенно алкоголизм, — более сильный травмирующий фактор, нежели психическая болезнь [Портнова А. А., 1993]. Объясняется это, вероятно, тем, что злоупотребление, в частности алкоголизм, долгое время не воспринимается как болезнь, а оценивается как оскорбляющее близких поведение, уклонение от семейных обя-занностей. Это усугубляется манерой обращения больного со своими близкими, материальными трудностями. Эмоциональный конфликт, чередование надежд и отчаяния делают понятной высокую психическую инвалидизацию родных. При нар-команиях болезненное состояние злоупотребляющего становится ясным очень быстро. Неуправляемость, недоступность для эмоционального и рационального воздействия здесь сходны с тем, что бывает в случаях психического расстройства. Оценка близкими безнадежности ситуации часто бывает даже поспешной и чрезмерной. Таким образом, весомый патогенный фактор, действующий на заболеваемость родных, — не-определенность, колебание между верой и отчаянием — здесь не проявляется. Вскоре формируется реакция отторжения, что служит психологической личностной защите.

Если же по внешним обстоятельствам разрыв затягивается, то возникают реакции психического истощения — астенический, депрессивный синдромы. Психопатизации, как у жен больных алкоголизмом, с экзальтацией, демонстративными страданиями и заботой, пуэрилизмом и беспомощностью мы не наблюдали. Патологическое развитие личности требует более длительного времени, нежели длится супружеская жизнь с лицом, употребляющим наркотики. Брак не всегда расторгается здоровым супругом. Нередко заболевший уходит сам, бросая семью и работу. В наших наблюдениях сохраняемой при продолжающемся злоупотреблении наркотиками более 5 лет ядерной семьи не было.

Психологически комфортен брак при злоупотреблении обоих супругов; частота таких браков увеличивается; особенно в молодых семьях здоровому супругу грозит опасность приобщения к наркотизации.

Следует оговорить случаи вторичной, так называемой симптоматической, наркомании. Таких злоупотребляющих в семьях оценивают как соматических больных, наркотик которым необходим по состоянию. Видимые случаи передозировки — печальные последствия тяжелого заболевания. Вина переносится, как правило, на медицинских работников. Обвинение всегда актуально — не столько в неудачном лечении или первоначальном назначении наркотика, сколько в трудностях назначений наркотика сегодня. Большую критичность проявляют близкие тех больных, которые до наркотизации злоупотребляли алкоголем; в этих случаях заместительная роль наркотиков обычно понятна. Семьи симптоматических наркоманов достаточно прочны, их удерживают моральное чувство, долг перед заболевшим. Психические расстройства близких неспецифичны; они такие же, как и в семьях любых других хронически больных. Это также симптоматика психического истощения.

Потомство наркоманов, даже немногочисленное, требует от общества усиленной заботы и затрат, чтобы выровнять психосоматическое состояние этих детей до приемлемой социальной нормы.

Наркотизация женщин ввела понятие «наркоманический плод» аналогично «алкогольному плоду». Наркотические вещества, как и все психотропные, проникают через плаценту. Это создает, кстати, проблему при лечении нейролептиками беременных психически больных. Не существует психотропных препаратов, безвредных для плода. Опасность нелеченого психического заболевания каждый раз приходится соотносить с вероятным поражением нервной системы плода, тератогенным влиянием, прямым токсическим действием. При этом подчеркивается сходство поражения плода при приеме различных психофармацевтических средств даже на первый взгляд: малые масса тела, рост, объем головы, грудной клетки.

Непосредственное воздействие наркотических веществ, а также опосредованное действие нейромсдиаторной системы на гормональную сферу препятствует наступлению беременности, предопределяет выкидыши и преждевременные роды. Особая роль при наркотизации принадлежит высокому уровню пролактина. Отмечены маловодие, остановка роста плода, внутриматочная его гибель вследствие отслойки плаценты, спонтанных маточных сокращений или без видимых причин.

В экспериментах на животных еще в 80-х годах прошлого столетия установлено многообразное действие на плод наркотических веществ. Падает нейромедиаторная активность нервной системы: снижается активность медиаторов, тирозингидроксилазы, замедляется развитие синапсов, нарушается синаптосомальный захват медиаторов. Обнаружена также недостаточность полиаминной системы, синтеза РНК и белков. Повышается лишь периферический синапсоге-нез: раньше, чем в норме, появляются кардиосимпатические и сим-патико-адреналовые рефлексы, увеличивается метаболизм катехола-минов в сердечно-сосудистой системе. Активность тирозингидроксилазы значительно падает в полосатом теле; снижаются константа диссоциации а-адренорецепторов и константа связывания дофамина, что также выражено в полосатом теле. Уменьшение дофаминовых рецепторов в полосатом теле обнаружено и в потомстве крыс, получавших ненаркотические нейролептики. Рецепторные изменения широкого спектра (бензодиазепиновые, холинергические, адренергические, опиатные рецепторы) при назначении самкам наркотических веществ подтверждены в многочисленных экспериментах.

Недостаток альбуминов, связывающих ПАВ, неучастие печени плода в детоксикации, постоянный резервуар наркотиков в околоплодной жидкости — все это определяет более высокую концентрацию наркотика в крови плода, чем в крови матери (в 2—3 раза).

Знакомство с литературой, посвященной данному вопросу, не позволяет обнаружить принцип поражения, давно сформулированный И. А. Аршавским: избыточная функция матери снижает эту функцию плода, сниженная — активирует. С этой позиции понятно падение активности медиаторов и метаболи-зирующих их ферментов (тирозингидроксилазы), уменьшение рецепторов. Но необъяснимы увеличение синапсогенеза, метаболической активности в лимбической, двигательной и сенсорной системах плода — системах, которые активируются наркотиками у больных наркоманией; мышечная гипотония плода, заторможенность новорожденных при употреблении бензодиазепинов беременными и ряд экспериментальных результатов. Тем не менее литературные источники подтверждают принципиальное сходство поражения плода при действии различных наркотических веществ, в том числе алкоголя, и общий радикал поражения: расстройства формирования регу-ляторных систем и нарушение пластических, тканеобразую-щих процессов.

Для детей женщин, больных наркоманией, недоношенных и даже при родах в срок, характерны малая масса тела (и мозга!), замедление в дальнейшем роста. У животных — уменьшение численности помета и большая доля мертворожденных. У новорожденных детей — слабость сосательных, двигательных и прочих рефлексов, очаговые симптомы (косоглазие, нистагм), низкая тактильная чувствительность, слабый тонус мышц.

Описаны уродства у детей (готическое или расщепленное небо, губа) при злоупотреблении матерями кокаином — аномалии мочеполовой системы (гидронефроз, недоразвитие половых органов, отсутствие матки и яичников). У новорожденных, по данным литературы, отмечается по крайней мере два, а то и более дисморфических знаков — изменения формы тела (лица). Нередко наблюдается мацерация кожи новорожденных. Вероятна внезапная смерть от паралича дыхания, аспирацион-ной пневмонии. Синдром внезапной смерти младенцев отмечается в 5—8 раз чаще, чем в здоровых семьях [Боков Н. П., Васечкин В. Б., 2004]. Отмечается высокий процент перинатальной смертности от присоединившейся родовой бактериальной или вирусной инфекции, сепсиса, а также от абстинентного синдрома — дети рождаются зависимыми от наркотика. Абстинентный синдром у младенцев развивается спустя 10—15 ч после родов. Новорожденный становится беспокойным, пронзительно кричит, не спит, отказывается от кормления, резко теряет массу тела. Как и у взрослых, у младенцев при абстинентном синдроме, несмотря на слабость отделительной функции кожи, наблюдаются потливость, а также тремор, диарея, судороги. Здесь следует упомянуть, что, по данным итальянских исследователей, метадон обладает не меньшей эм-брио- и фетотоксичностью, чем опий. Абстинентный синдром новорожденных, матери которых употребляли метадон, часто более тяжелый, чем у младенцев, рожденных от опиоманок. Максимальная тяжесть состояния отмечается на 3—4-е сутки; длительность абстинентного синдрома новорожденных — до 2—3 нед. Частота таких случаев [Москаленко В. Д., 1991] увеличивается.

Лечение неонатального абстинентного синдрома, подобное соответствующей терапии у взрослых, не всегда успешно. Нередко возникает необходимость назначать роженице и родильнице соответствующий наркотик в снижающихся дозах, поскольку наркотические вещества попадают в грудное молоко.

В Средней Азии народное средство спасения новорожденных от матерей, больных наркоманией, применяемое повитухами, — обкуривание наркотическим дымом. В США выхаживание таких новорожденных в специальных центрах в течение 6—8 нед обходится в день свыше 1000 долларов.

В связи с тем что наркотик попадает в грудное молоко, не исключено отравление детей кормящими матерями. Наиболее частой из наблюдавшихся вне зависимости от вида наркотика была судорожная реакция. Это естественно, так как судороги — неспецифический ответ детского организма на многие вредности. Отмечены столь же диагностически неопределенные крик, рвота, диарея. При отравлении кокаином выявляют расширение, извитость сосудов склер, тахикардию, сосудистую гипертензию и гипертермию. Сужение зрачков возможно при любой наркотической интоксикации. Ди-агностически достоверно обнаружение наркотических веществ и их метаболитов в моче младенца. Дети отстают в психомоторном и интеллектуальном развитии, для них харак-терны плаксивость, тремор, мышечное напряжение, раздражительность, возбудимость при низком качестве спонтанной активности и психомоторных реакций. В дальнейшем слабость нейробиологических функций, сложности в обучении сохраняются; по мере взросления усугубляются расстройства поведения. Иногда такие дети отягощены внутриутробным заражением (гепатит, венерические болезни, СПИД). У матерей, больных наркоманией, обнаруживают обедненные «материнские ресурсы».

Матери, употребляющие наркотики, пренебрегают своими обязанностями во всех отношениях. Межличностная связь не просто слаба, недостаточна. Они всегда грубы и жестоки с детьми, а будучи в состоянии дисфории — агрессивны. В семьях больных наркоманией агрессия (даже сексуальная) отмечается с большим постоянством, чем в семьях больных алкоголизмом.

Имеющиеся наблюдения позволяют считать, что поражение потомства принципиально сходно при алкоголизме и наркотизации. Мы уже отмечали [Пятницкая И. П., 1988], что, помимо небольшого числа специфических эффектов этанола, картина поражения потомства при алкоголизме неспецифична.

Картины «алкогольного плода», малой мозговой недостаточности, патологических черт личности, отставания в развитии и низкого потолка в психическом развитии возможны не только при алкогольном поражении, но и при действии иных патогенных факторов.

Как и при алкоголизме, очень тяжелыми являются случаи так называемой малой мозговой недостаточности, малого мозгового синдрома у детей, рожденных женщинами, больными наркоманией. Эта патология также неспецифична и этиологически связана не только с наркоманиями, но и с другими вредными пренатальными факторами. В этих случаях, даже в отсутствие объективных изменений со стороны центральной нервной системы, расстройства поведения выступают на первый план. Для таких детей с первых дней жизни характерны нарушения сна, кормления, скорости и последовательности образования психомоторных функций. В дальнейшем наблюдаются постоянное нецеленаправленное двигательное возбуждение, неспособность сосредоточиться, невозможность последовательной деятельности, эмоциональная возбудимость, агрессия, страхи, трудности обучения уже в начальной школе (чтение, счет, письмо). В других случаях отмечаются апато-абулическое состояние без интереса к окружающему, вялость, моторная медлительность, неловкость. Иногда незначительные морфологические признаки указывают на возможное токсическое отягощение: легкая микроцефалия, асимметрия лица, диспластичность строения.

При отсутствии ярких морфологических, поведенческих признаков характерны слабость и отставание в психофизическом развитии. Это проявляется многообразно: высокой смертностью в первый год жизни, заболеваемостью (иммунная и ферментативная недостаточность), задержкой речи, интеллекта, поздним формированием моторных навыков, замедленным половым созреванием. Слабость эмоционального раз-вития обедняет межличностные отношения (затруднение дружеских, сексуальных контактов), облегчает возникновение патологических эмоций, агрессивности.

Незрелость психики проявляется неупорядоченным поведением, безответственностью, неспособностью прогнозировать свои поступки и их следствия. Характерны неозабочен-ность будущим, отсутствие стремления приобрести (не ограничиваясь мечтаниями) специальность, независимость (а не бесконтрольность). Чтобы уберечь таких детей от девиантного поведения и сохранить для продуктивной жизни, необходимо оказывать им усиленную медико-педагогическую помощь и наладить тщательный контроль над их образом жизни. Во многих случаях помещение ребенка из злоупотребляющей семьи в детский дом или интернат оказывается наилучшим решением. Нередко развивающийся алкоголизм или наркоманию этих детей оценить затруднительно: является ли это гене-тическим фактором, следствием индивидуальных личностных особенностей или же результатом некритического подражания.

Бесспорным является отягощение условий роста и воспитания детей в семьях, злоупотребляющих ПАВ, даже если дети были рождены ранее трезвыми родителями. Помимо ситуации эмоционального напряжения, недостатка любви и заботы, дети не получают необходимых навыков, знаний, помощи в формировании интересов. Немаловажное значение имеют плохой элементарный уход, режим и питание. Для детей, растущих в подобных условиях, характерны невротические расстройства, эмоциональная неуравновешенность и ряд психосоматических болезней.

Частота соматоневрологических расстройств, как и сроки их появления, в потомстве достоверно не определена. Однако будущее неблагополучие детей определяется, безусловно, их психическим нездоровьем. Служит ли причиной этого биологический (токсический) фактор или психотравмирующая обстановка в семье, отклонения от психической нормы обязательны для детей, растущих в патологической семье. Известно, что не только здоровье тела определяет здоровье духа, но и здоровье душевное определяет телесное. Так, G. Vaillant (1979) через 30 лет повторно обследовал 185 мужчин. Среди тех, кто имел хорошее психическое здоровье в возрасте 20 лет (59 человек), только двое умерли в 53-летнем возрасте; при слабом психическом здоровье (48 человек) к этому сроку тяжело заболели или умерли 18 человек. Анализ полученных данных позволил G. Vaillant прийти к выводу, что хорошее психическое здоровье замедляет начало физических расстройств.

Проблема наркоманий в обществе, по мнению экспертов ВОЗ, «приобрела драматический характер». В последнее время государства ежегодно на борьбу с наркотизмом и его последствиями тратят значительные денежные суммы.

Несмотря на разнообразие индивидуальных токсических реакций в ответ на эпизодические введения наркотика, в процессе хронической интоксикации биологические последствия стереотипизируются, становится возможной систематизация. Такая систематизация показывает, что существуют общие последствия наркотизации при использовании любого наркотически действующего вещества, например энергетическое истощение. Эти последствия образуют совокупность симптомов в определенном их развитии — синдром последствия наркомании (см. главу 4). Помимо этого общего для всех форм нарко-тизма синдрома последствий, каждая форма вызывает достаточно специфические расстройства (см. Часть III — соответствующие формам наркотизма главы).

Однако прежде всего биологическим следствием наркотизации является расстройство, имеющее наркотизацию причиной, свои особенности течения и исхода (т. е. нозологическая единица). Это патологическое состояние — болезнь, называемая наркоманией.