Возбуждения ЭТИХ КЛеТОК, Vm.nx П 3 часть

Для регистрации ЧПЭКГ исполь­зуют моно- и биполярные электроды, л частности провод-электрод для сти­муляции предсердий—ПЭДСП-1, ПЭДСП-2 и ряд других. Электрод вводят в пищевод через носовой ход (реже через рот) в сидячем (рис. 17) или лежачем (на спине) положении больного. Это обычно делают без предварительной анестезин; если же она требуется (боль, чрезмерный рвотный рефлекс), то носоглотку и корень языка орошают 0,5—1 мл 2,5% раствора пипольфена или 1% раствора димедрола; при необходимо­сти используют местные анестетики: 1—2 мл 2% раствора лидокаина или тримекаина [Лякишев А. С. и др.. 1984]. Лежащий на спине исследуе­мый прижимает подбородок к груди­не, что препятствует попаданию элек­трода в трахею. Сначала электрод без усилий проводят на 7—10 см п (после нескольких глотательных дви­жений больного) свободно продвига­ют на глубину 50 см (от ноздрей при введении через нос или от передних; резцов при введении электрода че­рез рот), затем его постепенно вытя­гивают до появления на ЧПЭКГ мак­симального по амплитуде двухфазпо-

Рис. 17. Рогттр.'щия ЧПЭКГ (схема)

го зубца Р (А) с начальной положи­тельной фазой. Нужная глубина вве­дения электрода от ноздрей до дис-тального его контакта составляет в среднем 39,9 см (у разных; лиц от 30,5 до 47,5 см). В этом положении электрод закрепляют клейкой лентой на верхней губе или специальным фиксатором.

ЧПЭКГ может быть однополюсной (монополярной) (рис. 18 Л) и двух­полюсной (биполярной) (рис. 18 Б, В). В первом случае пищеводный электрод соединяют с одним из ка­белей для регистрации грудного от­ведения, а переключатель отведений электрокардиографа устанавливают в соответствующее положение (однопо­люсная ЭКГ—VE). Во втором случае проксимальный полюс пищеводного электрода соединяют с кабелем элек­трокардиографа для правой руки, дистальныи полюс пищеводного элек­трода — с кабелем электрокардиогра­фа для левой руки, кабели от левой п правой ноги соединяют с соответст­вующими электродами. Переключа­тель отведений устанавливают на

I стандартное отведение. Обычно би­полярную ЧПЭКГ (BE) записывают через частотный фильтр, устраняю­щий помехи и влияние дыхательных волн. Одновременно с ЧПЭКГ регис­трируют одно или несколько стан­дартных отведений ЭКГ и, при необ­ходимости, — эндокардиалъпые элек­трограммы (ЭГ) (скорость движения бумаги — 5Э—100 мм/с).

3. И. Янушкевичус и соавт. (1984) при регистрации однополюсной ЧПЭКГ на «Мингографе-81» у здоро­вых людей получили наибольшую ам­плитуду положительной фазы зубца Р в пределах 6,5—7 мм, отрицатель­ной фазы этого зубца — в пределах 1,7—3,2 мм. Интервал Р—R(Q) ко­роче в пищеводном отведении, чем на ЭКГ, записанных с поверхности тела; желудочковый комплекс имеет вид QrS либо Qr, qR; зубец Т отрицатель­ный. Начало пищеводного зубца Р запаздывает на 20—40 мс по отноше­нию к эндокардиальной волне Л, за­регистрированной в средней части правого предсердия. В двухполюсной ЧПЭКГ амплитуда желудочг;ового комплекса резко уменьшена, соог но­шение амплитуд Р и QRS составляет 5:1, что позволяет различать зубцы Р, погруженные в комплексы QRS; антсроградные зубцы Р имеют на­правление вверх, ретроградные зуб­цы Р — вниз [Янушкевичус 3. И. и Др., 1984]

ЭЛЕКТРО­ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА

Электрофизиологические исследо­вания (ЭФИ) получили широкое рас­пространение в кардиологической практике за последние 15 лет. Наря­ду с инвааивиыми (внутрисердечны-\ш, эндокардиальпыми) ЭФИ широ­ко применяют чреспищеводное ЭФИ, которое более доступно и менее об­ременительно для больного. Однако объем и возможности внутрисер-дечного ЭФИ шире, чем чреспищевод-пого. Уникальными элементами эп-

Рис 18 Решстрацпя ЧПЭШ

А — однополюсная ЧПЭЬГ, запись (без фильтра) t проксимального контакта пищеводного ллег -трода через грудной электрод электрокардиографа В — двухполюсная ЧПЭКГ запись через уни­версальный усилитель ЕЫТ 12, 2 контакта пищеводно! о шектрода через усилитель присоединены к электрокардиографу (<Мингограф>), В — двухполюсная ЧПЭКГ, 2 контакта пищеводного элек трода присоединены к красном! и желтому проводам электрокардиографа, сверху запись в отв I

ниже в отв II [II V,

докардиального ЭФИ являются: а) регистрация ЭПГ; б) измерения ско­рости антеро (АВ)- и ретроградного (ВА) проведения импульсов, а также продолжительности рефракторных периодов некоторых отделов сердца; в) эндо- и эпикардиальное картогра­фирование (mapping) с записью боль­шого числа предсердных и желудоч­ковых ЭГ. Важнейшую часть ЭФИ — программированную (программируе­мую) электрическую стимуляцию различных отделов сердца и их час­тую или нарастающую по частоте стимуляцию можно проводить как внутрисердечпым, так и чреспище-водным методом.

Впервые ЭГ правого предсердия и правого желудочка записали у чело­века J. Lenegre, P. Maurice (1945). ЭГ коронарного синуса удалось за­регистрировать в 1950 г. Н. Levine и W. Goodale, ЭГ в левой половине упоминали, В. Scherlag и соавт. (1950). Конец 60-х годов рассматри­вают как переломный в развитии ЭФИ в кардиологии. Как мы уже упоминали, В. Schelrag и соавт. (1969) разработали метод регистра­ции ЭПГ у больных, что позволило судить о скорости движения импуль­са в отдельных отрезках АВ прово­дящей системы. В нашей стране под­робный анализ клинического значе­ния Гис-электрографйй был пред­ставлен уже через 6 лет [Кушаков-ский М. С., 1975а, б]. Первое сообще­ние о записи ЭПГ сделали Ю. Руге-нюс, С. Корабликов, Р. Хает (1976). Еще одна веха, завершившая форми­рование методического комплекса ЭФИ, — создание метода программи­рованной диагностической эндокар-диальной стимуляции [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. et al., 1967; Wel-lens H., 1978]. Разновидность этого метода — неинвазивная чреспище-водная программированная или на­растающая по частоте стимуляция сердца получила распространение в 70—80-х годах [Бредикис Ю. Ю. и др., 1981, 1983; Римша Э. Д., 1981, 1983, 1987; Григоров С. С. и др., 1983; Киркутис А., 1983—1988; Лу-

кошяиичюте А. И. и др., 1983, 1985; Гросу А., 1984, 1986; Сулимов В. А. и др., 1984, 1988; Жданов А. М., 1984; Пучков А. Ю., 1984; Бутаев Т. Д., 1985; Гришкин Ю. Н., 1985; Чирейкин Л. В. и др., 1985, 1986; Шубин Ю. В., 1988; Stopczyk M. et al., 1972; Bruneto J. et al., 1979].

Электрофизиологические диагно­стические исследования обычно про­водят не раньше, чем через 48 ч (5 периодов полувыведения) после отмены противоаритмических препа­ратов, а в случае приема больным кордарона — не раньше, чем через 10 сут.

Внутрисердечные ЭФИ. Запись эн-докардиальных ЭГ.Большинство кли­ницистов придерживаются разрабо­танных М. Scheinmann, F. Morady (1983) критериев для отбора боль­ных к инвазивному ЭФИ (табл. 1).

Методика введения электродов. Внутрисердечное ЭФИ осуществляют в рентгенооперационной, в условиях тщательной асептики. Для доступа к правым полостям сердца используют периферические вены: одну или две бедренные вены, а при необходимо­сти — подключичные или локтевые вены. В подключичную вену (пред­почтительнее правую) обычно вво­дят непосредственно через просвет иглы электрод-катетер, наружный диаметр которого меньше 1,5 мм (ти­па ПАМС-1, 2, 3 или ЭПВП-1 и др.). Чрескожную пункцию бедренной ве­ны, введение электродов-катетеров с наружным диаметром 2,5 мм про­водят по методике Сельдингера. Ве­ну пунктируют иглой со стилетом, из иглы вытягивают стилет и вводят в нее металлическую струну; затем удаляют иглу и узким скальпелем рассекают кожу по ходу струны (5— 6 мм), чтобы облегчить вход в по­лость вены «вводного устройства для электродов». Применяют, в частнос­ти, вводные устройства типа desilots-Hoffman, состоящие из металличес­кой струны, расширителя и пласти­ковой трубки. На металлическую струну надевают расширитель вмес­те с трубкой и продвигают их по

Таблица ] Клинические показания к инвазивному (зндокардиалыюму) ЭФИ

ЭФИ всегда полезно:

тахикардия с широкими комплексами QRS

устойчивые ЖТ; оста­новка сердца вне боль­ничных условий

паджелудочковые тахи­кардии

Разграничение ЖТ и наджелудочковой тахикардии с аберрантными QRS *

Электрофармакологическое тестирование * Оценка лечения кардиостимулятором * Оценка автоматического имплантировапного дефиб-риллятора * Оценка результатов электрохирургического лечения *

WPW и фибрилляция предсердий

Оценка противотахикардического пейсмекера *

Оценка результатов электрохирургического лечения

* Указание на то, что ЭФИ включает метод программированной электрической стимуляции.

струне в полость вены. После этого вытягивают из вены металлическую струну и расширитель. Трубка оста­ется в вене, перед введением элект­рода-катетера трубку необходимо промыть гепарином. Контроль за продвижением электрода и за его по­ложением в сердце осуществляют с помощью рентгеноскопии, а также путем регистрации внутриполостной ЭГ [Роузен М. и др., 1986].

Для процедуры используют элект­роды-катетеры отечественного произ­водства типов ПЭДМ-2, 4, 6, 9 (про­вод-электрод диагностический много-

контактный; цифры указывают число контактов-полюсов) либо типов USGI (США). Количество электродов-кате­теров, вводимых в полости сердца, за­висит от программы намечаемого ЭФИ. Трехполюсный либо 6—9-по-люсный электрод-катетер (1 см — межнолюсное расстояние) вводят че­рез правую бедренную вену и уста­навливают в отверстии трехстворча­того клапана поперек его медиальной створки, что позволяет записать 3 эле­мента ЭПГ (нижний отдел правого предсердия — LRA, Н-потенциал и V-возбуждение желудочков). Через

то же отверстии к правой бедренной вонс вводят второй, четырохполюс-ный, электрод-катетер и помещают его в высоком боковом отделе прапо-го предсердия, вблизи СА узла. Два верхних полюса используют для электрической стимуляции предсер­дия, два нижних полюса — для бипо­лярной регистрации ЭГ высокого от­дела правого предсердия (HRA). Ес­ли есть необходимость, то третий электрод-катетер проводят через пра­вую подключичную вену в правое предсердие и затем проникают в устье коронарного синуса. Регистрируя проксимальную и дистальыую ЭГ ко­ронарного синуса, получают пред­ставление об электрической активно­сти левого предсердия. Легче удается проникнуть в коронарный синус с помощью электрода-катетера, имею­щего загнутый конец («J»). Прямая запись ЭГ левого предсердия возмож­на у больных с открытым овальным отверстием либо с дефектом меж-предсердной перегородки; ее осуще­ствляют и путем прокола межпред-сердной перегородки. Наконец, чет­вертый, четырехполюсный, электрод-катетер через одну из бедренных вен проводят в полость правого желудоч­ка для регистрации ЭГ и стимуляции (рис. 19). При использовании 6— 9-полюсных электродов-катетеров их число может быть уменьшено до 2-3.

Внутрисердечные ЭГ записывают через частотные фильтры, поскольку удовлетворительные ЭПГ, предсерд-ные и желудочковые кривые можно получить при частотных характерис­тиках приборов, превышающих 200 Гц и срезающих низкие частоты в пределах 40—60 Гц (низкочастот­ные осцилляции в желудочковых комплексах и др.). Универсальный усилитель ЕМТ-12В, используемый в нашей электрофизиологической ла­боратории, способен воспринимать частоты до 700 Гц. ЭГ вместе с ЭКГ (лучше I, II, Vi и Ve отведения) ре­гистрируют на приборе типа Elema-Mingograph при скорости движения бумаги 100 и 250 мм/с.

Рис. 19. Положенно катотеров-алектродов при внутрисердечных рсгистрациях ЭГ.

ЭППВ — высокого отдела правого предсердия; ЭППН — нижнего отдела правого предсердия;

ЭКОС— коронарного синуса; ЭПГ; ЭШК — пра­вого желудочка.

ЭГ предсердий. Двухфазная ЭГ правого предсердия при синусовом ритме имеет неустойчивую амплиту­ду (от 5 до 12 мВ), меняющуюся в зависимости от того, где находится электрод. Положительная осцилля­ция ЭГ отражает движение фронта возбуждения по направлению к элект­роду, отрицательная осцилляция указывает на то, что ход возбужде­ния имеет противоположное направ­ление. На рис. 20, а, б, показаны ЭГ высокого (ЭППВ),среднего (ЭППС), нижнего (ЭППН) отделов правого предсердия, ЭГ коронарного синуса (ЭКОС), ЭПГ. (ЭГ СА узла —см. в главе 14).

Электрограмма правого желудочка (ЭПЖ). Ее амплитуда может превы­шать 40 мВ, форма желудочкового комплекса зависит от положения электрода-катетера: во входном или выходном трактах, у межжелудочко­вой перегородки и т. д. (см. рис. 20. а, б).

Гис-электрограмма. На рис. 21, а, б, показано положение электрода-ка­тетера в момент записи ЭПГ при ого

1'ис. 20. Биполярные ЭГ, записанные и раз­ных отделах правого предсердия и же­лудочка (а, б).

ЭГШВ — высокий отдел правого предсердия; ЭППС — средний отдел правого предсердия; ЭКОС — коронарный синус; ЭППН — нижний отдел правого предсердия; ЭПГ — пучок Гиса; ЭПГ 1- ЭПРН — пучок Гиса + правая ножка; ЭПЖ — правый желудочек. Показано положе­ние соответствующих катетеров-электродов в сердце.

введении по В. Scherlag и соавт. (1969) через бедренную вену и при его введении по О. Narula и со­авт. (1973) через локтевую вену. Запись ЭПГ через подключичную или яремную вену осуществить труднее: при этих «верхних» доступах требу­ются более сложные повороты и дви­жения электрода-катетера, прежде

Рис. 21. Введение катетеров-электродов в правое предсердие.

а—через локтевую вену; б — через бедренную вену

Рис. 22. Одновременная регистрация АВ узлового (N) потенциала, потенциала пуч­ка Гиса (Н) и потенциала правой ножки (ЭПРН) у больного с блокадой левой нож­ки с помощью трехполюсного электрода-катетера.

А — ЭППН; V — начало возбуждения желудоч­ков; ЭКГ — П отв. (по A. Damato и S. Lau).

чем удается установить его в нужной позиции. Нельзя не упомянуть, что опытный кардиолог-электрофизиолог способен вводить электрод-катетер в сердце и регистрировать ЭПГ, не при­бегая к рентгенологическому конт­ролю.

Гис-(Н)-потенциал — это двух-, трехфазный спайк (осцилляция) продолжительностью 15—20 мс, рас­положенный между предсердной и желудочковой ЭГ (приходится на сегмент ST синхронно записанной ЭКГ), (рис. 22). Он отражает воз­буждение ствола пучка Гиса, т. е. участка ниже АВ узла, но выше места разделения общего ствола на ножки. В ЭПГ выделяют три ин­тервала (рис. 23), первый из кото­рых, интервал Р—А, измеряют от на-

чала волны А ЭПГ (А — потенциал нижней части правого предсердия -т-ЭППН, примерно приходится на тер­минальную фазу зубца Р синхронно записанной ЭКГ). Этот интервал со­ответствует времени, затрачиваемо­му синусовым импульсом на про­хождение расстояния от СА узла до нижнего отдела правого предсер­дия (в норме от 25 до 45 мс). Вто­рой, интервал А—Н, отражает время движения импульса в участке от нижне-перегородочного отдела пра­вого предсердия через АВ узел к мес­ту регистрации в стволе потенциала Н. Нормальные колебания интервала Л—Н лежат в пределах 50—130 мс (короткие интервалы, в частности у младенцев и детей, связаны с более быстрым проведением в АВ узле).

Интервал Н—V характеризует вре­мя прохождения импульсом участка от места регистрации Н-потенциала до места самого раннего возбуждения сократительного миокарда желудоч­ков (межжелудочковая перегород­ка) — начала волны V на ЭПГ либо зубца Q(R) на ЭКГ. Он равен у здо­ровых людей 30—55 мс. При этом ножки пучка Гиса возбуждаются че­рез 10—15 мс после осцилляции Н, основная же часть интервала Н—V связана с замедленным проведением в области соединения клеток Пур-кинье с сократительными миокарди-альными клетками. Изменения тону­са вегетативных нервов могут влиять на частоту ритма, скорость проведе­ния импульсов и, следовательно, на длину интервалов ЭПГ. Надо под­черкнуть, что при катетеризации сердца и во время ЭФИ эти влияния выражены нерезко [Jewell G. et al., 1980].

Тис-потенциал при ретроградном проведении импульса от желудочков к предсердиям. Его распознавание очень затруднено, поскольку Н-спайк располагается вблизи многофазного желудочкового комплекса V. Прини­мают во внимание последователь­ность расположения волн: V—Н—А вместо А—Н—V, а также появление отрицательных зубцов Р в отведени-

Рис. 23. Электрограмма пучка Гиса (ЭПГ).

Слева — в период синусового ритма с частотой 107 в. 1 мин (интервалы Р—А=30 мс, А—Н = В5 мс, Н—V=45 мс, Р—R=140 мс); справа — в период стимуляции правого предсердия с частотой 120 в 1 мин

(St—Н=65 мс, Н—V=45 мс).

ях II, III, aVF и ретроградных зуб­цов Р на пищеводной ЭКГ.

Расщепление Гис-потенциала. Об­разование двух разделенных интер­валом спайков hi и h£ отражает про­дольную диссоциацию общего ствола пучка Гиса либо чаще — формиро­вание стволовой АВ блокады.

Неоднократно делались попытки записать ЭПГ с поверхности тела че­ловека [Flowers N. et al., 1974; Waj-szczuk W. et al., 1978]. А. И. Луко-шявичюте и соавт. (1981, 1984) это удалось у 89 % здоровых людей с по­мощью метода когерентного накоп­ления сигналов и их фильтрации. Кроме того, В. Р. Улозене (1983) по-

Рис. 24. Одновременная запись ЭГ высокого (ЭППВ) и нижнего (ЭППН) отделов правого предсердия; запазды­вание возбуждения нижнего отдела на 50 мс (скорость бумаги 100 мм с).

лучила ЭПГ у 73% здоровых людей, расположив пищеводный электрод на уровне левого предсердия, а вто­рой электрод — на грудине. Однако метод когерентного накопления не может быть использован при таких динамических процессах, как нару­шения сердечного ритма и проводи­мости.

Оценка состояния проводимости в предсердиях. О скорости проведения импульса в стенках правого предсер­дия судят по величине интервалов (в мс) Р—А и HRA—LRA, или ЭППВ — ЭППН (высокий — нижний отделы правого предсердия) (рис. 24). В здоровом сердце при стимуля-

Рис. 25. Оценка АВ узловой проводимости.

Чреспищеводная стимуляция с частотой 214 в 1 мин вызывает АВ узловую блокаду II степени типа 13:2 (высокая «точка Венкебаха»); интервал St — Р = 40 мс, межпредсердная блокада I ст.

(Р —Р' =45 мс).

ции правого предсердия с нарастаю­щей частотой интервал Р—А не ме­няется либо удлиняется не больше чем на 15 мс. Это удлинение обычно наступает при еще умеренной часто­те стимуляции и не имеет клиничес­кого значения. Другой признак, ха­рактеризующий состояние проводи­мости в мышце правого предсердия,— величина латентного периода между экстрастимулом (артефактом) и на­чалом предсердного ответа, т. е. пред-сердной ЭГ (в норме 15—20 мс). Вы­раженное удлинение периода латен-ции служит указанием на угнетение проводимости в каком-либо участке правого предсердия. Что же касается времени межпредсердного проведе­ния, то, согласно измерениям нашего сотрудника А. Ю. Пучкова (1985), оно в среднем равняется 50 мс. Э. Римша и соавт. (1987) приводят величину 75 ±45 мс; А. А. Киркутис (1988) — 74,1 ±3 мс (интервал меж­ду ЭППВ и ЭГ дистальной части ко­ронарного синуса).

Проведение в АВ узле. У здоровых людей в период физической нагрузки

происходит небольшое укорочение интервала А—Н (Р—R). Во время нарастающей по частоте электричес­кой стимуляции предсердий интервал А—Н (Р—R) удлиняется с форми­рованием АВ узловой блокады I сте­пени (рис. 25). Стимуляцию осу­ществляют короткими сериями дли­тельностью в 10—15 с с увеличени­ем частоты в каждой серии на 10 имп/мин. Для каждого челове­ка существует «критическая» частота предсердной стимуляции, при кото­рой АВ блокада I степени переходит в АВ узловую блокаду II степени ти­па I («точка Венкебаха»). У 70% здоровых людей «точка Венкебаха» соответствует частоте предсердной стимуляции ниже 190 в 1 мин, обыч­но 140—150 стимулам в 1 мин. У де­тей без заболеваний сердца «точка Венкебаха» смещена до уровня выше 200 стимулов в 1 мин (рис. 26). Слиш­ком раннее возникновение периодики Венкебаха (<130 в 1 мин) отражает ухудшение проводимости в АВ узле (рис. 27, 28). Однако окончательное заключение об этом можно сделать

Рис. 26. Оценка АВ узловой проводимости.

Чреспищеводная стимуляция предсердий с частотой 176 в 1 мин вызывает АВ уаловую илонаду [ степени; интервалы St — R = 350 мс, зубцы Р погружены в соседние комплексы QHS («перепрыги­вающие» Р); блокада правой ножки, неполная блокада задненижнего разветвления леиой ножки.

лишь в том случае, если низкое зна­чение «точки Венкебаха» сохраняет­ся и после внутривенного введения 1 мг атропина сульфата. При увели­чении частоты предсердной стимуля­ции периодика Венкебаха сменяется АВ узловой блокадой 2:1; иногда можно наблюдать чередование АВ блокад 3:2 и 2:1. Интервал А—Н проведенного импульса при блокаде 2: 1 длиннее интервала А—Н при проведении 1:1, что связано с влия­нием скрытого АВ узлового проведе­ния блокированного импульса.

Способность АВ узла проводить импульсы в ретроградном направле­нии. Ее проверяют с помощью нара­стающей по частоте стимуляции же­лудочков (через электрод, помещен­ный в правом желудочке). Интервал V—А (фактически, Н—А) (рис. 29) постепенно удлиняется с переходом в ретроградную ВА узловую периоди­ку Венкебаха. Она возникает у лиц с нормальным узловым проведением при стимуляции правого желудочка с частотой от 80 до 150 в 1 мин [Akh-tar M. et al., 1986].

Проведение в ножках пучка Тиса. В норме при нарастающей по частоте стимуляции предсердий интервал Н—V остается неизменным. Он обыч­но не удлиняется и во время програм­мированной стимуляции предсердий. Удлинение в этих условиях интерва­ла Н—V указывает на развитие тахи-зависимой внутрижелудочковой бло­кады. О состоянии ретроградной про­водимости в системе Гиса—Пуркинье нельзя судить по ее антероградной проводимости: при блокаде ножки может сохраниться ретроградное дви­жение по этой ножке (однонаправ­ленная блокада ножки).

Программированная электрическая стимуляция.С помощью этой важней­шей части ЭФИ решается ряд задач: 1) измерение длительности периодов рефрактерности в различных участ­ках специализированной системы сердца и миокарда; 2) диагностика тахикардии путем их воспроизведе­ния; 3) прямое лечение некоторых аритмических форм; 4) определение показаний к хирургическому лече­нию тахиаритмий и к вживлению

Рис 27. Оценка АВ узловой проводимости.

Эндокардиальная стим\ ляция правого предсердия с частотой 130 в 1 мин вызывает АВ \зловл ю блокаду II степени типа 13:2 (низкая «точка Венкебаха>) Интервалы А — Н в периодиьах 105 и 215 мс, интервалы Н — V = 45 мс, реципрокный АВ ком­плекс (инвертированный зл бец Р' в отв II, интервалы V — А' = 300 мс, А' — V = 280 мс), посте паузы синусовый комтеьс

(интервалы А — Н = 100 мс, Н — V = 45 мс)

Рис. 28. Оценка АВ узловой проводимости.

Эндокардиальная стимуляция правого предсердия с частотой 150 в 1 мин вызывает АВ узловую блокаду •>• 1 Интервалы А — Н = 115 мс, Н — V = 45 мс; каждый 2-й стимул прерывается после волны А; в конце*стимуляции -стволовая экстрасистола (Н') с полной антеро- и ретроградной блокадой- постГжстрасистолическая пауза (Р - Р) = 1750 мс, в синусовом комплексе интервалы

А — Н = 9(1 мс, Н — V = 45 мс.

кардиостимулятора; 5) подбор для больных эффективных лечебных и профилактических противоаритми-ческих препаратов (разделы 2—5 рассматриваются ниже в соответст­вующих главах).

Не существует общепринятого про­токола программированной электри­ческой стимуляции и оспаривается необходимость в нем [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. et al., 1986]. Сущность этого метода состоит в том, что на фоне основного ритма (синусового или навязанного) наносят экстрасти­мулы по специальной программе, пре­дусматривающей серию преждевре­менных возбуждений сердца или его отдела в течение сердечного цикла. Первый экстрастимул обычно пода­ется в поздней фазе диастолы, затем через каждые 8 (или больше) основ­ных комплексов его повторяют с уко­рачивающимся «интервалом сцепле­ния» (ИС), т. е. с нарастающей пре­ждевременностью. В последние годы часто используют не 1, а 2—3 и даже 4 экстрастимула, следующих друг за другом («агрессивный протокол»). Кроме того, меняют частоту основно­го, навязанного, ритма и проводят экстрастимуляцию в нескольких зо­нах, например в верхушке правого желудочка и в путях оттока из него.

Чтобы обеспечить полноценный «захват» (активацию) миокарда, си­ла тока эндокардиальных экстрасти­мулов (стимулов) должна не менее чем в 2 раза и не более чем в 4 раза превышать диастолический порог воз­буждения, под которым понимают минимальную силу электрического тока (или напряжения), обеспечи­вающую возбуждение (сокращение) миокарда в период диастолы. Обычно напряжение эндокардиальных сти­мулов составляет 0,5—1 В, сила то­ка до 1—2 мА, длительность — 2 мс. Чрезмерные электрические стимулы (экстрастимулы) повышают риск возникновения «неклинической» та­хикардии (фибрилляции) в каком-либо отделе сердца.

Для осуществления программиро-

ванной или нарастающей по частоте электрической кардиостимуляции (ЭКС) созданы приборы — програм­мируемые эндокардиальные кардио-стимуляторы (ЭКСК-04 со специаль­ным устройством, аппарат „Medtro­nic" и др.).

В 50-х годах стало очевидно, что и через электрод, помещенный в пище­вод, можно осуществлять диагности­ческую и лечебную стимуляцию серд­ца [Zoll P., 1952; Shapiroff В., bin­der J., 1957]. За последнее десятиле­тие этот метод получил широкое рас­пространение как в нашей стране, так и за рубежом.

Аппараты для биполярной чреспи-щеводной стимуляции (ЭКСП, ЭКС-НП, ЭКСП-Дидр.) обладают способ­ностью вырабатывать электрические импульсы достаточного напряжения, поскольку передача стимулов от пи­щевода к сердцу осуществляется без непосредственного контакта между электродом и миокардом. Тканям, от­деляющим пищевод от эпикарда, при­суще устойчиво высокое электричес­кое сопротивление около 2000 Ом. Чтобы обеспечить силу тока импуль­сов, необходимую для возбуждения предсердий (18—30 мА) или желу­дочков (40—70 мА), их напряжение должно быть не менее 30—60 В и 80—140 В соответственно.

Стимулы ^3=26 мА уже часто вызы­вают у больных неприятные ощуще­ния (жжение, покалывание, боль за грудиной, сокращения диафрагмы и грудных мышц и др.). Поэтому важ­нейшим условием успешной чреспи-щеводной стимуляции (диагности­ческой или лечебной) является вы­бор минимальной силы тока, обеспе­чивающей навязывание искусствен­ного ритма, т. е. определение опти­мального электрического порога сти­муляции. Установлено, что его вели­чина зависит от трех основных пара­метров: длительности стимула, места стимуляции, расстояния между като­дом и анодом.