Возбуждения ЭТИХ КЛеТОК, Vm.nx П 10 часть

ли между движущимся фронтом кру­говой волны и ее «хвостом» сохраня­ется участок возбудимой ткани, так называемое «возбудимое окно» («щель»). Естественно, что проник­новение стимула облегчается, если петля re-entry достаточно велика, на­пример при реципрокных тахикарди-ях у больных с синдромом WPW. Во-вторых, проникший в круг re-entry стимул должен, в конечном счете, «наткнуться» на зону невозбудимо­сти, в противном случае сам этот сти­мул может спровоцировать новый цикл тахикардического re-entry.

Границы интервалов сцепления окстрастимулов, прерывающих реци-прокную тахикардию, образуют «ок­но прерывания», которое начинается сразу же вслед за ЭРП. Ширина это­го «окна» для каждого приступа та­хикардии определяется длитель­ностью ЭРП в различных участках петли re-entry и скоростью проведе­ния в ней импульса. Эти свойства не бывают статичными: они изменяются при сдвигах частоты тахикардическо­го ритма и колебаниях тонуса вегета­тивных нервов. Соответственно изме­няются расположение и протяжен­ность «окна прерывания». Стимул с интервалом сцепления, устраняющий у больного один эпизод тахикардии, не всегда оказывается эффективным при другом эпизоде такой же тахи­кардии.

Успех ЭКС зависит и от близости электрода к петле re-entry, а также от электрофизиологических свойств миокарда в разделяющем их участке. Рефрактерность и проводимость осо­бенно влияют на время, требующее­ся, чтобы фронт стимуляции достиг петли re-entry. Если это время длин­нее, чем время проведения по кругу re-entry, то проникновение стимула в этот круг становится невозможным, и прекращение тахикардии не произой­дет. Эту трудность можно преодолеть с помощью нескольких или многих стимулов, ускоряющих движение к петле re-entry за счет укорочения рефрактерного периода клеток. Имен­но поэтому множественная стимуля-

ция рассматривается как наиболее эффективный способ подавления ре­ципрокных тахикардии. Вместе с тем множественная или частая стимуля­ция повышает риск ускорения тахи­кардии или возникновения фибрил-ляции. Исходя из этих электрофизио­логических концепций, можно ут­верждать, что кардиостимулятор, прерывающий тахикардию, должен обладать способностью выделять как один, так и множество экстрастиму­лов. Кроме того, это устройство долж­но «уметь» изменять характеристики этих стимулов [Римша Э. Д., 1978, 1983; Киркутис А. А., 1982—1988; Fisher J et al., 1981, 1984; Camm A., Ward D , 1983; Seger J., Griffin J., 1985].

Ниже приводится более подробный перечень острых тахиаритмий, при которых показана временная ЭКС:

— тахикардии, устойчивые к ле­карственным препаратам, в том числе ТП типа I;

— дигиталисные токсические та­хикардии (применение электриче­ской кардиоверсии опасно);

— тахикардии, о которых извест­но, что подавление их с помощью ле­карственных средств или электриче­ской кардиоверсии осложняется внутрижелудочковыми блокадами, длительным периодом брадикардии или асистолии;

— желудочковые тахикардии, про­воцируемые брадикардией;

— полиморфные ЖТ; двунаправ­ленная веретенообразная ЖТ (tor-sade de pointes), вызываемая лекар­ственными веществами;

— тахикардии, возникающие во время хирургических операций на сердце, катетеризации и ангиокар­диографии;

— тахикардии, развивающиеся во время внутрисердечного или чреспи-щеводного ЭФИ.

— временную ЭКС проводят для правильного выбора эффективного противотахикардического режима пе­ред имплантацией постоянного сти­мулятора [Бредикис Ю. Ю. и др., 1967, 1983, 1990; Григоров С. С. и др.,

1968,1980, 1987; Шумаков В. И. и др., 1969; Римша Э. Д., 1978, 1983; Бре-дикис Ю., Думчюс А., 1979; Пекар­ский В. В. и др., 1983; Егоров Д. Ф. и др., 1983; Киркутис А. А., 1984— 1988; Фролов В. А. и др., 1986; Узи-левская Р. А. и др., 1987; Попов С . В. и др., 1990; Fisher J., 1981; Waldo A. et al., 1981; Haffajee Ch.,1985; Parson-net V., Bernstein A., 1986].

В клинической практике применя­ют несколько вариантов временной противотахикардической ЭКС (эндо-кардиальной или чреспищеводной), в основе которых лежат рассмотренные выше теоретические предпосылки. В этой главе дается лишь общая харак­теристика наиболее употребляемым методам (дополнительные сведения о них можно найти в соответствую­щих разделах).

1. Программированная (сканирую­щая) ЭКС одиночными экстрастиму­лами на уровне предсердий или же­лудочков. Первый из них наносят с большим интервалом сцепления, по­следующие повторяют через каждые 8 тахикардических комплексов с по­степенным укорочением (на 5 или 10 мс) интервалов сцепления до мо­мента, пока очередной экстрастимул устранит тахикардию. Одиночные экстрастимулы не обладают способ­ностью подавлять очень быстрые та-хикардические ритмы. Прекращение «медленных» реципрокных тахикар­дии становится возможным в полови­не случаев, если они исходят из же­лудочков, и еще чаще при их надже-лудочковом происхождении [Fisher J. et al., 1985].

2. Программированная (сканирую­щая) ЭКС парными экстрастимулами по той же схеме. Первый из этих экс­трастимулов укорачивает период ре-фрактерности в каком-либо отрезке петли re-entry, т. е. расширяет «окно возбудимости», что позволяет второ­му экстрастимулу внедриться в круг и приостановить движение тахикар-дического импульса.

3. Парная ЭКС. К ней прибегают главным образом для подавления устойчивых очаговых тахикардии из

АВ соединения, а также желудочко­вых тахикардии триггерного генеза. В обоих случаях стимулируют желу­дочки. Режим'стимуляции определя­ют следующим образом. Частота ос­новных желудочковых стимулов (ин­тервал Si—81)должна равняться по­ловине частоты такого ритма, кото­рый на 10 комплексов в 1 мин чаще тахикардии. Если, например, АВ та­хикардия имеет частоту 150 в 1 мин, то основной ритм стимуляции будет равен половине от 160 в 1 мин, т. е. 80 в 1 мин (Si—Si = 750 мс). Стимул 82, следующий за каждым основным стимулом Si, должен наноситься в половине интервала Si—Si, т. е. с ин­тервалом Si—82 = 375 мс. Следова­тельно, конечный ритм стимуляции составит 160 в 1 мин. Поскольку же каждый второй (82) желудочковый стимул будет неэффективен в меха­ническом отношении, число сокра­щений желудочков уменьшится вдвое — до 80 в 1 мин.

Парную желудочковую стимуля­цию можно применять непрерывно, что способствует улучшению крово­обращения и подавлению тахикардии [Waldo A. et al., 1981]. Однако этот метод не лишен риска: больному по­тенциально угрожает недостаточное укорочение интервала Si—82, приво­дящее иногда к опасному учащению сокращений желудочков и к разви­тию ФЖ. К тому же длительная пар­ная желудочковая стимуляция плохо переносится больными с низким МО сердца; дети легче реагируют на этот тип ЭКС. Естественно, что парную стимуляцию желудочков можно про­изводить только при мониторном на­блюдении за ЭКГ и при готовности врача к электрической дефибрилля-ции.

4. Конкурирующая ЭКС с часто­той стимулов на 10—15% ниже час­тоты тахикардического ритма — un-derdrive pacing [Hunt N. et al., 1968]. Процедуру осуществляют в течение 2—3 мин: один из преждевременных стимулов достигает круга re-entry и блокирует движение в нем импульса.

5. Нарастающая по частоте ЭКС

(«учащающая»). Стимуляцию пред­сердий или желудочков начинают с частоты на 10 в 1 мин, превышаю­щую частоту тахикардического рит­ма (overdrive pacing). Этот режим стимуляции поддерживают от 5 до 30 с. Если при внезапном прекраще­нии ЭКС тахикардия сохраняется, то через 12—15 спонтанных комплек­сов стимуляцию возобновляют с уве­личением ее частоты на 5—10 стиму­лов в 1 мин. Наращивание частоты ЭКС можно продолжать до «критиче­ской» величины, при которой преры­вается приступ тахикардии, либо до такого момента, когда появляется уг­роза фибрилляции или возникают расстройства гемодинамики. Если для ТП типа I «критическая» часто­та стимуляции предсердий должна составлять 120—139% от частоты трепетания, то для ЖТ темп стиму­ляции, превышающий 135% частоты тахикардии, опасен. В одном из на­блюдений при частоте ЖТ 150 в 1 мин последовательные серии стиму­ляции с частотой 160—165—175— 185 в 1 мин (до 20—30 стимулов в каждой серии) сопровождались из­менениями формы комплексов QRS, однако при отключении стимулятора тахикардия возобновлялась. Успех был достигнут на уровне стимуляции 195 в 1 мин (130% от частоты тахи­кардии) . Необходимо подчеркнуть, что длительность стимуляции при ее «критической» частоте колеблется в разных случаях от 5 до 20 с, в сред­нем она составляет 10 с. Разумеется, продолжительность этой процедуры, число попыток устранить тахикар­дию следует соразмерять с состояни­ем гемодинамики больного.

6. Частая ЭКС. По своим характе­ристикам она близка к предыдущему варианту. Стимуляцию предсердий или желудочков осуществляют с фик­сированной частотой в пределах от 130 до 230—250 в 1 мин. Частую электрическую стимуляцию желудоч­ков проводят с большой осторож­ностью из-за риска вызвать ФЖ.

7. Сверхчастая ЭКС. При этом ва­рианте число стимулов с самого на-

чала очень большое: >250, иногда до 400—600 в 1 мин, но сердце сти­мулирует не дольше 30 с. Метод ис­пользуется только для сверхчастого подавления (overdrive suppression) наджелудочковых тахикардии. Если же не удастся прервать приступ, то можно довольствоваться тем, что час­тая стимуляция предсердий вызыва­ет АВ узловую блокаду типа 2: 1 и, следовательно, в 2 раза понижает число сокращений желудочков. К та­кому приему прибегают при тяжело протекающей предсердной пароксиз-мальной тахикардии, вызванной ди-гиталисной интоксикацией, когда электрическая кардиоверсия проти­вопоказана.

Как справедливо подчеркивают 3. И. Янушкевичус и соавт. (1984), сверхчастая стимуляция желудочков несет угрозу ФЖ и поэтому противо­показана. Но и предсердия нельзя стимулировать в таком темпе, если у больного АВ узел пропускает слиш­ком большое число импульсов, либо если у больного имеется ДП с корот­ким антероградным ЭРП.

8. Залповая ЭКС (burst pacing). Используется для лечения желудоч­ковых и наджелудочковых тахикар­дии [Римша Э. Д., 1978; Янушкеви­чус 3. И. и др., 1984; Пучков А. Ю., 1986; Бутаев Т. Д., 1986; Fisher J., 1978; Levy S., 1984].

Рассмотрим особенности этого ме­тода лечения на примере ЖТ. Снача­ла наносят 5—7 импульсов с часто­той на 40—50 в 1 мин, превышающей спонтанный желудочковый ритм. Форма комплексов QRS должна из­мениться, что указывает на «захват» желудочков искусственными стиму­лами. Если после прекращения сти­муляции ЖТ сохраняется, то с той же частотой наносят 10—12 импуль­сов. При продолжении тахикардии повышают темп стимуляции еще на 25 в 1 мин (5—7 импульсов, а при неудаче— 10—12 импульсов).

Этому методу присуща высокая эффективность при устойчивых ЖТ, однако существует угроза осложне­ний: вслед за окончанием ЭКС иног-

да формируется ЖТ (преходящая или устойчивая), более частая, чем исходная и нарушающая гемодинами-ку. В этом случае быстро производят электрическую кардиоверсию. Еще более грозное осложнение — ФЖ, возникающая в 25—40% случаев, ес­ли темп залповой стимуляции превы­шает 250 в 1 мин или если цикл ЖТ короче 250 мс. Немедленно проводят электрическую дефибрилляцию. К такому опасному повороту событий нужно быть готовым, поскольку же­лудочковую стимуляцию в различ­ных вариантах сверхчастого подавле­ния нередко применяют в «инфаркт­ных» палатах реанимации и в элект­рофизиологических лабораториях для исследования сердца.

Временная ЭКС используется не только для подавления приступов та­хикардии, но и для их предотвраще­ния. Мы уже упоминали о ЖТ, про­воцируемых брадикардиями. У ряда других больных ЭКС, особенно по­следовательная предсердно-желудоч-ковая стимуляция, может увеличить МО сердца и АД, что само по себе по­нижает вероятность рецидивов ЖТ. Одним из методов профилактики ре­цидивов реципрокных пароксизмаль-ных тахикардии является учащаю-щая-урежающая ЭКС: вместо отклю­чения кардиостимулятора, когда до­стигнута «критическая» частота сти­муляции, ее темп постепенно умень­шают до уровня, более низкого, чем тахикардия. Еще один прием: после восстановления синусового ритма осуществляют в течение нескольких часов непрерывную стимуляцию в асинхронном режиме с частотой от 80 до 110 в 1 мин. Это подавляет экс­трасистолы, пускающие в ход тахи-кардический механизм re-entry.

Большое значение в кардиологиче­ской и кардиохирургической практи­ке придается методам урежающей

ЖС, при которых тахиаритмия не исчезает, но заметно уменьшается число сердечных сокращений. Среди этих методов: парная, сочетанная и сочетанно-парная ЭКС. Характери­стика парной стимуляции была дана выше. Как подчеркивает Э. Д. Рим-ша (1978, 1984), много сделавший для разработки этих методов, при парной урежающей стимуляции ам­плитуда электрических импульсов не должна превышать двойной порог диастолического возбуждения мио­карда, а интервал между импульсами в паре следует подбирать оптималь­ный, что означает отсутствие второго сокращения желудочков, т. е. второй пульсовой волны. Что касается соче-танной ЭКС, то ее лучше рассмотреть в главе о постоянной кардиостимуля-ции.

Еще одна область приложения про-тивотахикардической ЭКС: измене­ние в выгодном направлении харак­тера тахиаритмии либо намеренное провоцирование неполной тахизави-симой АВ блокады (последнее уже упоминалось). К изменению тахи­аритмии стремятся при быстро на­ступающих рецидивах ТП с большим числом желудочковых сокращений. С помощью сверхчастой стимуляции предсердий (400—500 импульсов в 1 мин до 3 дней) вызывают ФП, ко­торая значительно легче регулирует­ся дигиталисом и пропранололом ли­бо дигиталисом и верапамилом. К та­кому же приему прибегают при воз­никновении устойчивых к фармако­логическим препаратам ТП и надже-лудочковых тахикардии у больных, оперированных на сердце.

Итак, если суммировать основные направления временной противотахи-кардической ЭКС, то это: подавление тахиаритмии; их предотвращение; урежение желудочкового ритма; из­менение характера тахиаритмии.

Глава 6 ОБЩАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ (ЭЛЕКТРО­ХИРУРГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ) МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА

Глава составлена из двух разде­лов. В первом из них рассматрива­ются вопросы постоянной ЭКС, тре­бующей хирургического вживления аппарата в тело больного.* Второй раздел посвящен проблемам собст­венно хирургического (электрохирур­гического, криохирургического, ла­зерного, радиочастотного и др.) ле­чения тахиаритмий.

ПОСТОЯННАЯ ЭКС

Ее цели можно кратко сформули­ровать следующим образом: 1) уве­личение частоты сокращений сердца у больных с выраженной брадикар-дией различного генеза; 2) устране­ние или предотвращение тахикардии (тахиаритмий).