Ансыраудан болатын (постгеморрагиялық) анемиялар

Бұл анемиялар тез және созылмалы қансыраулардан дамиды. Соған байланысты жіті және сүлде постгеморрагиялық анемиялар болып бөлінеді.

Жіті постгеморрагиялық анемия ірі тамыр жарақатынан көп мөлшерде тез қансыраудан дамиды. Ол үш сатыда өтеді:

● бастапқы жасырын сатысы қансыраудан кейінгі бірінші тәулікте байқалады. Бұл кезде шеткері қанда эритроциттер мен гемоглобиннің шамамен бірдей азаюы болады, қарапайым гиповолемия дамиды. Содан қанның белгілі көлемінде гемоглобин мен эритроциттердің мөлшері және түстік көрсеткіш пен гематокриттік көрсеткіш қалыпты деңгейде сақталады. Сол себепті бұл сатысында анемия нормохромдық болады;

● қансыраудан кейін 2-3 тәуліктен соң тін аралық сұйықтың тамыр ішіне ауысуына байланысты қан сұйығының мөлшері біршама артады, гематокриттік көрсеткіш төмендейді. Содан қан сұйылады. Бұл сатыны гидремиялық сатысы деп атайды. Бұл кезде қанның белгілі көлемінде гемоглобин мен эритроциттердің мөлшері азаяды, олигоцитемиялық гиповолемия немесе нормоволемия дамиды. Түстік көрсеткіш қалыпты мөлшерде сақталып, нормохромдық анемия байқалады;

● қансыраудан кейін 4-5 тәуліктен соң эритроциттердің өндірілуі арта бастайды. Бұл сатыны сүйек кемігілік сатысы дейді. Шеткері қанда бірен-саран нормобластар пайда болады, ретикулоциттердің саны көбейеді. Бұл сүйек кемігінің регенерациясын көрсетеді. Осыдан қызыл қан түйіршіктерінің өндірілуі тездегендіктен олардың жетілуі кеміс қалады.

Сондықтан жетілмеген (ядросы, түйіршіктері бар) және гемоглобинмен қанықпаған эритроциттер қанға түсе бастайды. Бұл кезде жоғалған қанмен бірге темір иондары да көптеп жоғалады. Осыдан жіті қансыраудың нәтижесінде организмде темірдің тапшылығына байланысты гемоглобиннің түзілуі азаяды. Содан эритроциттердің гемоглобинмен қанықпауынан түстік көрсеткіш төмендейді, гипохромдық анемия дамиды.

Қорыта келгенде, жіті постгеморрагиялық анемия:

● сүйек кемігі қызметінің қалпына келу мүмкіншілігіне қарай – регенерациялық анемияға;

● қан өндірілу түріне қарай – нормобластық анемияға;

● түстік көрсеткіші бойынша – нормохромдық немесе гипохромдық анемияға;

● эритроциттердің көлемі бойынша – нормоциттік анемияға жатады.

Сүлде постгеморрагиялық анемия асқазан ойық жарасы, жатыр фибромасы, дисменоррея, көтеу (геморрой) т.б. дерттер кездерінде аз-аздан жиі қан кетулерден дамиды. Жиі қайталанган қан кетулер кездерінде қанмен бірге темір иондарының көптеп жоғалтылуы гипохромдық және микроциттік теміртапшылықты анемия дамуына әкеледі (толығырақ темір тапшылықты анемияны қараңыз).

Бұл анемияның жеңіл, орташа және ауыр түрлерін ажыратады.

Жеңіл түріқанда гемоглобиннің мөлшері 100 г/л-ге дейін азайғанда дамиды және ол әйгіленімсіз өтеді. Бұл кезде организмнің икемделістік тетіктері оның жағдайын толығынан теңгеріп тұрады. Қанның гематокриттік көрсеткіші төмендеуі нәтижесінде оның тұтқырлығы азаюы ағзалар мен тіндер арқылы қан ағып өтуін күшейтеді, шамалы гипоксия дамуы эритропоетин өндірілуін арттырып, сүйек кемігінде эритропоезді күшейтеді, шеткері қанға жас және 2,3-диглицерофосфатқа бай сапалы өзгерістерге ұшыраған эритроциттер шығарылады. Бұл эритроциттерде гемоглобиннің оттегіге үйірлігі төмен болудан, оттегінің тіндерге берілуі артады. Сонымен қатар, оң жақ жүрекше мен қуыс көктамырлардың сағасынан симпатикалық жүйке жүйесінің межеқуаты көтерілуіне әкелетін рефлекстер дамып жүрек қағуы болады және қанның минуттық көлемі ұлғаяды. Осылармен бір мезгілде қызмет атқаратын өкпе ұяшықтарының көбеюінен өкпенің тыныстық беті ұлғаяды, онда қан мен лимфаның ағымы тездейді, көктамырлармен жүрекке келетін қан көлемі көтеріңкі деңгейде ұсталынады. Тіндерде, анаэробтық гликолиз шамалы ғана артуымен қатар, тотығулық ферменттердің белсенділігі артады. Келтірілген икемделістік үрдістердің нәтижесінде организмде ауыр бүліністер байқалмайды.

Орташа түріқанда гемоглобиннің мөлшері 80 г/л-ге дейін азайғанда дамиды. Бұл түрінде айқын клиникалық көріністер байқалады. Тыныштық жағдайларда науқас адамдарда ентік және жүрек-қантамырлар жүйесінің жеткіліксіздігі байқалмайды. Қол жұмыстарын атқарғанда оларда әлсіздік және тез шаршағыштық пайда болады. Сол себепті тіндердің, әсіресе жүректің, қанмен қамтамасыз етілуінің тапшылығы мезгіл-мезгіл коронарлық артерияларды кеңітетін дәрі-дәрмектер қабылдауға мұқтаж етеді. Анемияның бұл түрінде гемоглобиннің және қанның оттегіге сыйымдылығының төмендеуіне бағаналық жүйке орталықтары мен симпатикалық-адреналдық жүйе қозымдылығын көтеріп жауап қайтармайды. Организмнің жүйкелік икемделу тетіктерінің жеткіліксіздігінен тыныс алудың жиілеуі, тіндерде қанайналымның артуы т.б. болмайды. Қанның аққыштық касиетінің өзгерістері (гематокриттің азаюы) тіндерді оттегімен сәйкес қамтамасыз ете алмайды. Сол себепті тіндік гипоксия, әсіресе қол жұмысын атқарғанда, ұзақ сақталады. Симпатикалық жүйке жүйесінің қозуы болмағандықтан эритропоетиннің өндірілуі жеткіліксіз болады. Тіндерде заттардың алмасуы тотығулық үрдістердің кемдігімен, анаэробтық гликолиздің артуымен сипатталады. Содан жасушалар ішінде және сыртында метаболизмдік ацидоз дамиды, ас қорыту жолдарында темір иондарының сіңірілуі азайып, темірдің теріс балансы байқалады. Темірдің денедегі қорлары таусылады. Эритроциттердің гемоглобинге қанығуы мен темір иондары бар ферменттердің түзілуі азаюы нәтижесінде тіндерде тотығулық үрдістер бұзылып сүйек кемігінде қан өндіретін және ас қорыту жолдарының эпителий жасушаларының өсіп-өнуі тежеледі. Эритроидтық өскіндердің көлемі азаюы, дәрменсіз эритропоез артуы байқалады, сүйек кемігінде полихроматофилдік нормобластарда гемоглобин түзілуі бұзылуы бұл нормобластардың оксифилдік түріне ауысуы тездеуімен қабаттасады. Бұл жасушалар мен бүліністік өзгерістерге ұшыраған эритроциттер (анизо-, пойкилоцитоз) шеткері қанға шығарылады. Сүйек кемігінде жетілмеген эритроциттердің өндірілуінен дамыған гипоксия нәтижесінде метаболизмдік ацидоз және тіндердің дистрофиясы дамуы үдей түседі.

Ауыр түрі(қанда гемоглобиннің мөлшері 80 г/л-ден аз төмендегенде) организмнің тыныштық жағдайының өзінде жүрек-қантамырлар жүйесі жеткіліксіздігінің көріністерімен байқалады. Өйткені бұл кезде, қан өндірілуінің қатты бұзылыстарымен қатар, құрамында темір иондары бар ферменттердің белсенділігі мен тотығу-тотықсыздану үрдістерінің жеткіліксіздігінен ішкі ағзалар мен тіндердің қызметтері ауыр түрде бұзылады. Осыдан тін жасушаларында тез арада дистрофиялық өзгерістер дамиды.

Лейкоздар

Лейкоздар қан өндіру тіндерінің (миелоидтық, лимфоидтық немесе эритробластық тіндердің) өспеге ұқсап қатты өсіп-өніп кетуімен көрінетін дерттеріне жатады. Бұл кездерде гиперплазиялық үрдіс қан жасушаларының жетілуі мен нақтылануы тежелуімен сипатталады және ол қайтымсыз өзгеріске ұшырайды.

Қан өндіру тіндерінің ошақтары, сүйек кемігінде ғана болмай, сау ересек адамдарда қан өндіруге қатыспайтын ағзаларда (бүйректе, бауырда, өкпеде, ішектерде, тері астында, бүйрек үсті бездерінде т.б.) байқалады. Мұны лейкемиялық метаплазия немесе экстрамедулалық (сүйек кемігінен тыс) қан өндірілу деп атайды. Лейкоздар қан өндіретін жасушаларда үстем онкогеннің дерттік түрде өршіп кетуінен пайда болады. Сүйек кемігінде, көкбауыр мен лимфалық түйіндерде жасушалардың өсіп-өнуі бақылаудан шығып кетуінен қатерлілік белгілерін қабылдаған жасушалардың өскіні (клоны) пайда болады. Оған иммундық жүйенің және қан өндірілудің бұзылыстары қолайлы ықпал етеді. Иммундық жүйе қызметінің бұзылуы әртүрлі иммундық глобулиндердің, Т-лимфоциттерінің, цитотоксиндік табиғи жендет т.б. жасушалырының қатысуымен болатын организмнің қорғаныстық қабілеті төмендеуімен көрінеді. Қан өндіретін жасушалары өсіп-өнуінің бұзылыстары Ia-антигендерінің өршіп кетуінен (эксперессиясынан) және өсу факторларына бұл жасушалардың сезімталдықтығы өзгерістерінен дамиды. Бұндай бұзылыстар гемопоездік жасушалардың айналасында, иммундық реттеуші және жас жасушаларды нақтыландыратын қабілеті бар, қан өндірілуін реттейтін факторлардың өндірілуінде өзгерістердің болуынан пайда болады. Мәселен, бағаналық жасушалардың гемопоездік факторы сүйек кемігінде аналық жасушалардың көптеген бағыттарда дамуына түрткі бола алады. Интерлейкин-3 гранулоциттерді жетілдіретін, гранулоциттік-макрофагтық және гемопоездік көптеген колония құрылуын сергітетін факторлар сияқты миелопоезге әсер ететін басқа факторларға қолдаушы әсер етеді. Т-жасушаларында өндірілетін интерлейкин-2 табиғи киллерлердің құрылуын және олардың цитоплазмалық мембранасында тін үйлесімділігінің үлкен кешені антигендерінің өршуін сергітеді. Гемопоетиндердің кезкелген бұзылыстары лейкоз дамуына қолайлы жағдай туындатады. Лейкоз дамуына бейімділікте қатерлі қабілеттер қабылдай бастаған қан өндіретін жасушаларында антигендік қасиеті баяу өзгеруінің маңызы бар. Өйткені бұл кезде өзгерген антигенге организмнің шыдамдылығы (толеранттығы) дамуына қолайлы жағдай пайда болады.

Этиологиясы.Лейкоздардың пайда болуында тұқым қуалаушылыққа бейімділіктің, иондағыш сәулелердің, вирустардың, химиялық әсерлердің, маңызы белгілі.

Тұқым қуалаушылыққа бейімділіктің маңызы.Лейкоз дамуы тін үйлесімділігінің локусымен тығыз байланысқан гендердің ауытқуларынан болады. Зертханалық жануарларда 90%-ға дейін лейкоз дертімен ауыратын таза текті буындары тәжірибеде өсіріліп шығарылған. Даун ауруы және басқа хромосомалық бүлінсітер кездерінде лейкозбен сырқаттану клиникада жиірек кездеседі.

Иондағыш радиацияның маңызы.Қазіргі күні көптеген эксперименттік зерттеулер рентген сәулесімен жануарларды сәулелендіргенде лейкоз 6-8 есе жиі дамитынын көрсетті. Жапонияда Хиросима мен Нагасаки қалаларындағы ядролық жарылыстардан кейін лейкозбен ауыру жиілегені байқалды. Семей полигонындағы ядролық сынақтардан кейін оған жақын тұратын тұрғындардың арасында лейкоз бен өспелер, басқа жерлердің тұрғындарына қарағанда, жиірек кездеседі.

Вирустардың маңызы.Ең алғаш лейкоздардың этиологиясында вирустардың маңызына Еллерман мен Банг (1908) көрсетті. Олар эритролейкозбен, миелобластозбен ауыратын тауықтардың тіндерінен алынған жасушасы жоқ сүзінділерін сау тауықтарға енгізу арқылы лейкоз дамитынын көрсетті. Осыдан кейін тышқандарда болатын лейкоздардың да вирустардан туындайтыны дәлелденді. Тышқандардың лейкозбен жиі ауыратын түрлерінде вирус бөлініп алынды. Бұл вирусты жаңа туған тышқандарға, егеуқүйрықтарға енгізгенде оларда карцинома, саркома, эндотелиома, лимфолейкоз дамитыны анықталды. Бұл вирустан басқа миелолейкоз бен лимфосаркоманы, эритробластозды, жіті миелобластық лейкозды туындататын көптеген вирустар ашылды. Адамның Т-жасушалы лейкозының вирусы (HTLV) болатыны белгілі. Сонымен бірге басқа жануарлардың да (ит, мысық, ірі қара мал, жылқы т.б.) лейкоздарының дамуында да вирустың маңызы көрсетілді.

Лейкоз туындататын вирустар РНК-дан тұратын вирустарға жатады. Бұл вирустар ұзақ мерзімде организмде жасырын сақталуы мүмкін және әлсіз дерттік әсер етеді деп есептелінеді. Олардың сау жануарлардың организмінде алдын-ала болатыны анықталды.

Сонымен қатар, басқа әсерлерден дамитын лейкоздарда вирустардан дамиды деген пікір талас жүріп жатыр. Мәселен, рентген сәулелерінен немесе диметил-1,2-бензантраценнен туындаған лейкоздарда вирустардың әсерлерінен дамиды деп есептеледі. Зерттеушілердің көпшілігі: лейкозды туындататын әртүрлі әсерлер оны өз беттерінше туындатпай, жасырын вирустарды әсерлендіру арқылы дамытады – деп есептейді.

Химиялық ықпалдардың маңызы.Кейбір канцерогендік химиялық заттар (1,2,5,6-дибензантрацен, 3,4-бензпирен, метилхолантрен т.б.) лейкоз дамуына әкеледі. Ұзақ мерзімде бензолмен уланған адамдарда жіті немесе созылмалы миелолейкоз, лимфолейкоз дамитыны белгілі.

Ұзақ мерзім цитостатикалық дәрілер (имуран, сарколизин, циклофосфан т.б.) немесе иммунодепрессанттар (құздама тәрізді артиттер т.б. кездерінде) қабылдаған науқас адамдарда лейкоз жиі пайда болатыны белгілі.

Ақ тышқандарға лейкоздан өлген адамдардың бауырынан, көкбауырынан, лимфалық түйіндерінен, сүйек кемігінен немесе жіті лейкозбен ауыратын адамның зәрінен алынған заттарды енгізгенде лейкоз дамитыны байқалды (М.О. Раушенбах т.б.).

Лейкоздардың патогенезі. Жоғарыда көрсетілгендердің бірде біреуі өз беттерінше лейкоздардың этиологиясын толығынан шеше алмайды. Осыған байланысты көп факторлық қағида қалыптасқан. Бұл қағида бойынша: лейкоз дамуына көптеген әртүрлі қоздырғыштардың (химиялық экзогендік және эндогендік канцерогендік заттар, вирустар, иондағыш сәулелер және көптеген әлі белгісіз факторлардың) әсерлері әкеледі. Олардың барлығы дене жасушаларының өсіп-өнуін қадағалайтын гендік құралдарында мутация туындатады. Бұл мутациялық қағида бойынша көптеген қоздырғыштардың (вирустың, радиацияның т.б.) әсерлерінен бағаналы қан өндіру жасушасында онкогендердің әсерленіп кетуі, супрессор-гендердің жоғалуы, апоптоздық геннің бөгеліп қалуы сияқты ауытқулар пайда болады.

Мутациялық өзгерістер хромосомалардың деңгейінде де болады. Мәселен, созылмалы миелолейкоз кезінде 22-жұп хромосоманың бір бөлшегі 9-жұп хромосомаға ауысып қонуы байқалады. Осындай хромосоманы филаделфиялық хромосома дейді. Жіті промиелоциттік лейкоз кезінде 15-хромосоманың бөлшегі 17-хромосомаға ауысатыны белгілі. Осыдан жасушалардың қатерлі өспе жасушаларына айналуы және олардың өсіп-өнуінің бұзылыстары байқалады.

Сүлде миелолейкоздың соңғы сатысында бұрынғы моноклондық өспе, өспе өсуінің қарқындау заңдылығына тән барлық ерекшеліктерімен, поликлондыққа ауысады. Бұл кезде екі, кейде тіпті үш филаделфиялық хромосомалары бар лейкоциттер кездеседі. Даун ауруы кезінде лейкоз 15-20 рет жиі кездеседі. Тышқандар мен егеуқұйрықтарда иондағыш сәулелерден, химиялық канцерогендерден, вирустардан туындайтын лейкоздар кездерінде хромосомалардың саны мен түрлері өзгеретіні анықталған. Осыдан, жорамал бойынша, хромосомаларда немесе гендердегі болатын өзгерістер лейкоз туындататын ықпалдардың әсерлерінен дамиды. Сондықтан олар бірінші себепкер болмай, салдарлық ықпал болуы да мүмкін. Дегенмен олар қан өндіру жүйесі жасушаларының алғашқы зарарлану сатысында пайда болады.

Қан өндіретін жасушаларда белсенді онкогендердің қатты әсерленіп кетуі нәтижесінде алдымен бір жасуша, артынан осы жасушаның өсіп-өнуінен өспе өскіні (лейкоздық клон) пайда болады. Жасушаның гендік құралындағы қайтымсыз өзгерістер туынды жасушаларға беріліп, жаңа дерттік қасиеті бар жасушалар өскіні (клоны) құрылады. Бұл жасушаның туынды жасушалары көбейіп және қайталап мутациялық өзгерістерге ұшырап лейкоздық жасушалардың жаңа буындарын береді. Бұлар біртіндеп қан өндіретін ағзаларға тарайды және қалыпты жасушаларды ығыстырып қысып қалады. Тез дамитын лейкоз жасушаларының ошақталып өсіп-өнуі басында шамалы мөлшерде болады. Артынан олардың саны көбейеді және олар жіліншік қуыстарына кеңінен тарайды. Бұл кезде жасуша өскіндері үлкейіп, өзара қосылып кетеді және кең жайылып өседі. Осыдан сүйек кемігінен эритроидтық, миелоидтық және мегакариоциттік қатардағы ауытқыған жасушалар қанға түсе бастайды. Миелодисплазияның нәтижесінде шеткері қанға эритропоездің бұзылыстарынан жүзік тәрізді сидеробластар, гранулоцитопоез бұзылыстарынан ядроның бөлшектену ақаулары бар ауытқыған лейкоциттер түседі. Тромбоциттер өндірілуі бұзылыстарынан қанға сапасы өзгерген тромбоциттер түсуі және тромбоцитопения байқалады. Бұл кезде тромбоцитопоезде қалыпты жасуша өскіндері өсуін реттейтін факторлардың қандағы деңгейі төмендейді.

Сүйек кемігі жасушаларының лейкоздық жасушаларға ауысуы бастама сатысынан (мутагенез әсерленуі), промоция (қатты өсіп-өну) сатысынан және прогрессия сатысынан тұрады. Сүйек кемігінің қатерлі жасушалар өскіні құрылуын қадағалайтын пәрменді әсер ететін иммундық жүйе сақталғанда олардың әдетте тез өсуі байқалмайды. Миелодистрофиялық бұзылыстар кездерінде иммундық жүйенің айқын тежелуі қатерлі өскін жасушаларының өсіп-өнуін қатты күшейтеді. Содан жіті лейкоз немесе миеломоноциттік сүлде лейкоз дамиды.

Қатерлі өспе жасушаларының қасиетін қабылдаған лейкоциттерде протеаза ферменттерінің тым артық әсерленуінен гликопротеидтердің қарапайымдануы болады, микрофиламенттердің полимерленуі бұзылады. Содан оларда микроталшықтар мен микротүтікшелердің және микротрабекулалық торшалардың ақаулары пайда болады. Бұндай лейкоциттердің сыртында гликопротеидтер, гликолипидтер және беткейлік нәруыздар өзгереді. Олардың ішкі және сыртқы құрылымдарының ауытқуларынан лейкоциттердің сыртқы ықпалдарға төзімділігі төмендейді. Бұл кезде мембрананың сыртқы торшалары үзінді-үзінді болып фосфолипидтік қабатта қалқып жүреді.

Қатерлі өспе жасушаларының қасиетін қабылдаған гранулоциттерде азурофилдік және арнайыланған түйіршіктер қалыптасуы бұзылады. Осыдан бұл лейкоциттерде бактерия жойғы ферменттердің белсенділігі төмен болады, оларда гликоген қатты азаяды, оттегіні пайдалану 25%-ға төмендейді. Бұндай лейкоциттердің орташа тіршілік ұзақтығы екі-үш есе қысқарады. Олар бағаналық жасушаларға тән шексіз өсіп-өну қабілетін сақтап қалады, бірақ нақтылану қабілетін жоғалтады. Сонымен бірге, кариотиптің өзгеруінен қатерлі қасиет қабылдаған жасушалардың өсіп-өнуі, сау бластық жасушаларға қарағанда, баяуырақ болады. Қатерлі жасушалардың шексіз өсіп-өнуі оларда митоздық бөлінуді сергітетін полиаминдер жиналып қалуымен түсіндіріледі. Ол зертханалық тәжірибелерде дәлелденген.

Қатерлі қасиет қабылдаған жасушалар тіректік мембрананың құрамындағы коллаген IV-ті ыдырататын көптеген протеазалар босатып шығарады. Соның нәтижесінде бұндай лейкоциттер бүлінген тіректік мембрана арқылы қоршаған тінге тарап кетеді. Олар қалыпты бағаналық және бластық жасушалардың өсіп-өнуі мен нақтылануын тежейтін сұйықтық факторлар бөліп шығарып, өздерінің тіндерде өсіп-өнуіне қолайлы жағдай туындатады. Лейкоздық жасушалардың өзгерген антигендеріне қарсы иммундық глобулин G түзілуі артады. Бұл IgG, қалыпты гемопоездік жасушалар мембранасының антигендерімен байланыспай, лейкоздық жасушалардың мембранасындағы антигендермен байланысады. Қатерлі жасушалар сүйек кемігінде және басқа тіндерде микро- және макрофагтарға тән өздерінің арнайы қызметтерін атқармайды. Өйткені олар қимылдық әрекеттерін жоғалтады, фагоцитоздық қызметін атқармайды.