Тромбоз дамуында фибринолиз жүйесі жеткіліксіздігінің маңызы

Фибринолиз үрдісінің жеткіліксіздігі тромбоз дамуын арттырады. Ол мына жағдайларда болуы мүмкін:

● эндотелий жасушаларының тұтасқан бүліністерінде қанда плазминоген-нің әсерліндіргіштері азаюынан;

● жүйелік қабынулық серпілістер кездерінде антиплазминдік нәруыздар-дың көбейіп кетуінен;

● плазминогеннің туа біткен аз өндірілуінен;

● гиперлипопротеидемия кезінде липопротеидтерде болатын апоВ нәруызы құрылымы бойынша плазминогенге ұқсайды. Содан олар плазминогенді байланыстыратын рецепторлармен байланысып, эндотелий жасушаларының фибринолизді арттыру қабілетінен айырады. Сол себепті гиперлипопротеидемия қан ұйығыштығын көтеріп, қан ағу жылдамдығы баяу тамырларда, әсіресе көктамырларда тромбоз дамуына әкеледі.

Сайып келгенде көптеген дерттік жағдайлар мен үрдістер тромбоздар дамуына әкелуі мүмкін:

● хирургиялық әрекеттерден немесе жарақаттардан кейін қан ұю факторларының артық әсерленуінен;

● бауырдың сүлде аурулары кездерінде тіндік тромбопластин бөлінуінен, антикоагулянттар аз өндірілуінен және плазминоген әсерлендіргіштерінің тежегіштері ыдыратылмауынан;

● тамыр қабырғаларының бүліністерінде (атеросклероз, васкулит, флебит т.б.) ұю факторларының артық әсерленуінен, антикоагулянттардың азаюынан және фибринолиз төмендеуінен;

● гиподинамияның нәтижесінде т.б. себептерден қан ағуының көлемдік жылдамдығы баяулауынан;

● жүректің митралдық қақпақшасының кемістігі және тарылуы кездерінде кеңіген солжақ жүрекшеде тромб құрылады. Бұл жағдайда қанның жүрекшеден солжақ қарыншаға шығарылуын бұзатын жыпылық аритмия дамуы тромб құрылу қауіпін одан сайын күшейтеді. Жүрек-қантамырлар жүйесінің аурулары (мәселен, миокард инфаркты т.б.) кездерінде артериалық тромбоз дамуына қауіп күшейеді. Бұл кезде қанда тіндік фактор және плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштері артады. Бірақ плазминогеннің әсерледіргіштеріне қарсы антиденелер өндірілуінен олардың белсенділігі төмен болады. Осыдан фибринолиз үрдісі кеміп, науқастарда тромб құрылуына бейімділік қалыптасады.

● таулы жерлердің тұрғындарында экзогендік гипоксияға жауап ретінде дамыған эритроцитоздан пайда болған полицитемияның нәтижесінде қанның тұтқырлығы артып, аққыштық қасиеті бұзылады. Осыдан, қанның оттегіге сыйымдылығы артқанымен, майда тамырларда оның көлемдік ағу жылдамдығы баяулайды, жасушаларға оттегінің тасымалдануы бұзылып, эндотелий жасушаларының бүліністерінен майда тамырларда жайылған тромбоздар дамиды. Осындай тромбоздардың дамуын экзогендік гипоксияға ұзақ бейімделулік ауру ретінде қарастыру қажет.

● дене күюі, бұлшықеттердің жаншылуы кездерінде гемолиз, миолиз дамуынан;

● қатерлі өспелер өсуі кездерінде тіндік фактор, Х-факторды әсерлендіретін ферменттер босап, қан ұюын арттырады және кейбір өспелер кездерінде фибринолиз төмендеп кетеді;

● қан аурулары (миелопролиферациялық бұзылыстар, миелодисплазиялық синдромдар, гемолиздік анемиялар, ұстамалы түнгі гемоглобинуриялар) кездерінде тромбэмболиялар жиі кездеседі; Миелопролиферациялық бұзылыстар қанның тұтқырлығын арттырып, тромбоциттерді әсерлендіреді, эндотелий жасушаларын бүліндіріп, қан ұюын күшейтеді, тромбоз дамытады; ұстамалы түнгі гемоглобинурия кезінде бауыр мен төменгі қуыс веналарда, қақпа және шажырқай көктамырларында тромбоз жиі дамиды; Эритроциттердің гемолизі кезінде босаған АДФ тромбоциттердің агрегациясын күшейтеді. Осыдан көктамырлар мен артерияларда тромбоздар дамуына қолайлы жағдай пайда болады;

● нефроздық синдром кезінде несеппен антитромбин III көптеп шығарылады, қан тамырларының қабырғалары бүлінеді, тромбоциттердің белсенділігі артады;

● ішектердің қабынуы кездерінде эндотелий жасушаларының бүліністері қан ұюын арттырып, тромбоциттердің белсенділігін күшейтеді, антикоагулян-ттардың мөлшерін азайтады;

● дәрі-дәрмектердің әсерлерінен, мәселен, ішке бала бітірмейтін дәрілерді (контрацепциялық антибиотиктерді) ұзақ қабылдағанда тромбоциттердің агрегациясы ұлғаяды, қанда антикоагулянт антитромбин III азаяды. Тромбозды емдеу үшін қолданылатын гепарин мен фибринолиздік дәрілерді ұзақ пайдаланғаннан кейін бірден тоқтатса гиперкоагуляция дамуы мүмкін. Өйткені сырттан енгізілген гепарин қан плазмасында антитромбин III-тің азаюына әкеледі, фибринолиздік дәрілер - плазминогеннің деңгейін төмендетеді; эстрогендермен ұзақ емдеу кездерінде II, VII, VIII, IX, X I қан ұю факторларының түзілуі артады, фибринолиз төмендейді, антитромбин III –тің белсенділігі азаяды, эндотелий жасушалары бүлінеді; содан тромбоздар дамиды;

● гипергомоцистеинемия кезінде;

● қанда антифосфолипидтік антидене немесе жегілік антикоагулянт болғанда;

● тромбоздық тромбоцитопениялық пурпура (ТТП) және гемолиздік уремиялық синдром (ГУС) кездерінде - байқалады.

Қан тамырлық-тромбоциттік гемостаздың бұзылыстарынан көктамырларда тромбоздық синдром дамуына гипергомоцистеинемия да әкелетіні белгілі болды.

Гипергомоцистинемиятұқым қуатын және жүре пайда болған себептерден болуы мүмкін. Туа біткен түрі аутосомдық-бәсеңкі жолмен ұрпаққа тарайтын сирек кездесетін тұқым қуатын ауру. Оның даму жолдарында цистатионин-β-синтетаза ферментінің жеткіліксіздігі немесе 5-метилтетрагидро-фолатгомоцистеинметилтрансфераза ферментінің белсенділігі өзгеруі маңызды орын алады. Бұл ферменттің жеткіліксіздігінен гомоцистеин цистатионинге ауыспайды. Цистатионин-β-синтетаза ферментінің туа біткен гомозиготтық тапшылығында дерт балалық шақта мыйдың, жүректің т.б. қан тамырларының ауыр бүліністерімен көрінеді. Осыдан баланың ақыл-есі дамуы баяулайды, бұлшықеттердің қызметі бұзылады және тромбэмболия дамуына бейімділік байқалады. Қан сұйығында гомоцистеин 5-16 мМ/л мөлшерінде болады. Оның көбеюі эндотелий жасушаларын бүліндіреді, тамыр қабырғаларында тегіс салалы ет жасушаларының өсіп-өнуін арттырады, тамырдың ішкі қабығын қалыңдатады. Эндотелий жасушалары гомоцистеиннің әсерінен тромбомодулинді аз өндіреді. Содан протеин С әсерленуі бұзылады. Сонымен бірге гомоцистеиннің әсерінен эндотелий жасушаларында NO, простациклин, гепарин-сульфат түзілуі азаяды. Гомоцистеин V-фактордың белсенділігін және III-фактордың өндірілуін арттырады, тромбоксан А₂ түзілуін көбейтіп тромбоциттердің агрегациясын күшейтеді. Осылардың нәтижесінде тамыр ішінде тромбоздар дамуына әкеледі.

Жүре пайда болған гипергомоцистеинемия тамақта кобаламин, фолий қышқылы немесе пиридоксин аз болғанда байқалады..

Антифосфолипидтік синдром немесе жегілік антикоагулянт.1906 ж. аутоиммундық науқас адамдарда мерез ауруын аңғару үшін серологиялық реакция жасау кезінде липидтердің (кардиолипин, лецитин, холестерин) қосындыларын пайдаланғанда мерез ауруына тән жалған реакция болатыны белгілі болды. Осыдан аутоиммундық аурулармен сырқаттанған науқастарда көрсетілген теріс электр дәрмені бар фосфолипидттерге антиденелер өндірелітіні туралы тұжырым жасалды. Антифосфолипидтік антиденелерге (АФА) бір немесе бірнеше фосфолипидтермен әрекеттесетін иммундық глобулиндер (IgG, IgM, IgA немесе осылардың жиынтығы) жатады. Кейбір адамдарда фосфолипидттермен байланысатын бірнеше антиденелер болады. Бұл АФА вирустық және бактериялық жұқпалар, жүйелі қызыл жегі, құздама тәріздес артриттер, қатерлі өспелер т.б. кездерінде анықталады. Кейде ол айқындалған дерт болмағанда да табылуы мүмкін.

1952 ж. жүйелі қызыл жегімен ауыратын адамда гепаринге ұқсаған антикоагулянт анықталды. Оны жегілік антикоагулянт (ЖА) деп атайды. Артынан бұл антикоагулянт жүйелі қызыл жегімен ауырмайтын адамдарда да болатыны белгілі болды. 1983 ж. кардиолипинге арнайыланған антидене мен жегілік антикоагулянт бір зат екені туралы пікір айтылды. Қанда АФА немесе ЖА болуы артериялар мен көктамырларда тромбоздар дамуына әкеледі. Ал, бұл кездерде қанау болмайды. Сол себепті жегілік антикоагулянт дегеннен көрі АФА деген оның мәнін толығырақ ашады.

Антифосфолипидтік синдром дәнекер тіндердің аутоиммундық бұзылыстарымен қабаттасқанда ішкі ағзалардың (бүйрек, бауыр) тамырларында, терең орналасқан көктамырларда, кезкелген артерияларда тромбоздар және өкпе тамырларының эмболиясы дамиды. Антифосфолипидтік антиденелер қан тамырларында эндотелий жасушаларының қызметтерін бұзып, олардың антикоагулянттық белсенділігін төмендетеді, антитромбин III, протеин C және протеин S түзілуін азайтады, фибринолизді шектейді, тромбоциттерді әсерлендіреді, қан ұюын арттырады.

Тромбоздық тромбоцитопениялық пурпура (ТТП) және гемолиздік уремиялық синдром (ГУС).ТТП және ГУС-ың пайда болу себептері әлі анықталмаған. Бұл аурулар кездерінде майда артериолалар мен қылтамырларда, тромбоциттерден және аз мөлшердегі фибриннен тұратын, майда артериялар мен қылтамырларды бітеп қалатын қан қатпалары көптеп қалыптасады. ТТП кейде вирустық аурулардан кейін, бактериялық жұқпалардан немесе екпелерден кейін, адамның иммундық тапшылықтық вирусын жұқтырған адамдарда байқалады. Ол қанда тромбоциттердің азаюымен, гемолиздік анемиямен, жүйке жүйесінің бұзылыстарымен қабаттасатын ишемияның белгілерімен көрінеді.

ГУС негізінен балаларда кездеседі және бұл кезде тромбоциттерден тұратын қан қатпалары бүйрек тамырларын бітейді. Содан бүйрек қызметінің жеткіліксіздігі өте тез дамиды. Бұл аурудың алдында қан араласқан қатты іш өтулер байқалады. Жорамал бойынша, сатқақ (дизентерия) ауруы қоздырғышының (Shigella dysenteriae) уыттарының әсерінен бүйрек тамырларының эндотелий жасушалары бүлініп, көптеп Виллебранд факторы босап шығады. Содан, бүйрек қызметінің жіті жеткіліксіздігі дамып, тромбоциттердің адгезиясы мен агрегациясы күшейеді, көптеп қан қатпалары қалыптасып, айналымдағы қанда тромбоциттердің саны қатты азаяды. Бұл кезде жүйке жүйесі бұзылыстарының белгілері байқалмайды.

ТТП және ГУС кездерінде эритроциттердің ұсақ бөлшектерге бөлшектенуі болады. Шеткері қан жағындыларында бөлшектелген эритроциттер (шизоцит-тер делінеді) пайда болады. Қан қатпасымен жартылай бітелген артериялар мен қылтамырлар арқылы эритроциттер қозғалғанда өте алмай, бөлшектенеді. Бұл кездерде жиі микроангиопатиялық гемолиздік анемияның белгілері байқалады.

Тромбоздық синдром организм тіршілігіне ауыр қауіп төндіреді. Мый, жүрек, бүйрек үсті бездері, үйқыбез, ішек тамырларының қан қатпаларымен бітелулері өте ауыр өтеді.

Атеросклероз, артериалық гипертензия, жүректің ишемиялық ауруы т.б. жиі тромбоздармен асқынулары мүмкін. Тромбоздардың нәтижесінде эмболия дамуы ықтимал.

Сонымен қорыта келгенде тромбэмболиялық ауру туа біткен немесе жүре пайда болған антикоагулянттардың тапшылығынан, плазминогеннің ақауларынан, плазминогеннің әсерліндіргіштері азайып және олардың тежегіштері көбейіп кетуінен фибринолиздің белсенділігі төмен болуы нәтижесінде байқалады. Бұл ауру дамуына қан тамырларының қабырғалар-ында жайылған жергілікті дистрофиялық үрдістер, эндотелий жасушаларының бүліністері, атеросклероздық түйіндақтардың майда бүліністері, гиперкатехол-аминемия, қанның аққышқтық қасиетінің өзгерістері қолайлы ықпал етеді.