Симптоми пошкодження черепних нервів та спинномозкових корінців

Найчастіше уражуються ІІІ, УІ, УІІ, ІХ, ХІІ пари черепно-мозкових нервів - стискання їх ексудатом і безпосереднє ураження ТБ процесом.

• ІІІ пара - птоз, мідріаз (розширення зіниці), розбіжна косоокість, диплопія;

• УІ– збіжна косоокість, диплопія;

• УІІ– асиметрія обличчя (периферичний параліч мімічної мускулатури - згладжені зморшки на лобі і обличчі, очна щілина стає ширшою, кут рота опущений);

• ХІІ пара – парез або параліч відповідної половини язика, його атрофія. При спробі висунути язик він відхиляється у бік ураження.

4. Зміни спинномозкової рідини (основа діагностики туберкульозного менінгіту):

• спинномозкова рідина прозора або опалесцює, безколірна, тиск її підвищений.

Пункція - ліквор витікає частими краплями або струминою (N -20-40 крапель/хв.). Випускання спинномозкової рідини струминою - миттєва смерть (вклинення довгастого мозку у потиличний отвір).

• підвищення вмісту Б - 0,66-1,0 г/л і більше, тому реакції Панді та Нонне-Аппельта позитивні;

• плеоцитоз - збільшення кількості клітин в лікворі (в середньому 100-300/1ммз), переважають лімфоцити (Т- лімфоцити);

• білково-клітинна дисоціація - високий вміст білка у спинномозковій рідині і порівняно невеликий цитоз. Свідчить про перевагу застійних явищ над запальними.

• зниженняконцентрації глюкози і хлоридів (110 ммоль/л і менше);

• через добу в спинномозковій рідині випадає ніжна фібринна плівка, в якій МБТ знаходять тільки у 10-20% хворих.

ІІІ. Третій період - клінічні прояви ураження речовини мозку. Симптоми - афазія, геміпарез, геміплегія, параліч (основа цих уражень - ендартеріїт судин мозку, повне закриття їх просвіту, ішемія, розм’якшення відповідної ділянки речовини мозку).

Лікування. 1 категорія (5-ти компонентний режим). Внутрішньовенне введення препаратів і ендолюмбальне (під час пункції).

Неспецифічне лікування:

- зменшення головного болю, запобігання набряку головного мозку - ендолюмбальні пункції, дегідратаційна терапія (25 % розчин МgSO4), сечогінні засоби, анальгін;

- протизапальна, розсмоктувальна терапія – гідрокортизон; • вітамінотерапія.

Клінічні симптоми туберкульозного менінгіту стихають через 1-2 міс., спинномозкова рідина нормалізується через З-4 міс. лікування.

Наслідки.Сприятливий - повне вилікування (своєчасне лікування).

Відносно сприятливий – розвиток гідроцефалії (найтяжче), погіршання зору і слуху, рухові розлади, зниження розумових здібностей.

Несприятливий – летальний наслідок.

Прогноз найсприятливіший у тих випадках, коли встановлено діагноз і розпочато лікування до 10-го дня з моменту виникнення болю голови. У випадках більш пізньої діагностики прогноз стає несприятливим, оскільки в мозкових оболонках і речовині мозку вже відбуваються незворотні морфологічні зміни.

Матеріали для самоконтролю

А. Питання для самоконтролю

1. Чим характеризується дисемінований туберкульоз легень?

2. Які є форми дисемінованого туберкульозу легень?

3. Чому гострий дисемінований туберкульоз гематогенного ґенезу виділений в окрему клінічну форму?

4. Які нагальні умови розвитку гематогенно-дисемінованого туберкульозу?

5. Які шляхи поширення МБТ при дисемінованому туберкульозі легень?

6. Які симптоми і фізикальні зміни характерні для під гострого і хронічного дисемінованого туберкульозу легень?

7. Які скарги вказують на ураження гортані при підгострому дисемінованому туберкульозі легень?

8. Які рентгенологічні ознаки характерні для підгострого і хронічного дисемінованого туберкульозу легень?

9. Які особливості каверн при дисемінованому туберкульозі легень?

10. Які наслідки під гострого і хронічного дисемінованого туберкульозу легень?

11. З якими захворюваннями потрібно проводити диференціальну діагностику дисемінованого туберкульозу легень?

12. Чим характеризується міліарний туберкульоз?

13.Які судини переважно уражуються при міліарному туберкульозі?

14.Які є клінічні форми міліарного туберкульозу?

15.Які клінічні прояви характерні для міліарного туберкульозу?

16. Який симптом є найраннішим у хворих на міліарний туберкульоз?

17. Які рентгенологічні ознаки дисемінованого туберкульозу?

18. Які можливі наслідки міліарного туберкульозу?

19. Запалення якої мозкової оболонки характеризує термін “менінгіт”?

20. Яка існує класифікація туберкульозу нервової системи і мозкових оболонок в залежності від локалізації ураження?

21. Які періоди перебігу туберкульозного менінгіту?

22.Який початок характерний для туберкульозного менінгіту?

23. Які симптоми характерні для продромального періоду туберкульозного менінгіту?

24. Які синдроми характерні для туберкульозного менінгіту?

25. Які симптоми характерні для менінгеального синдрому?

26. Які симптоми тонічного напруження м’язів найчастіше виявляють при туберкульозному менінгіті?

27. Які черепно-мозкові нерви найчастіше уражаються при туберкульозному менінгіті?

28. Який основний метод діагностики туберкульозного менінгіту?

29. Який загальний вид має спинномозкова рідина?

30. Які найхарактерніші зміни в лікворі при туберкульозному менінгіті?

31. Як часто і де саме знаходять МБТ при туберкульозному менінгіті?

32. Чи можливе спонтанне вилікування туберкульозу центральної нервової системи і оболонок мозку?

Б. Задачі для самоконтролю

Задача 1.Хворий 34-х років скаржиться на слабість, пітливість, остуду, підвищення температури до 38,8˚С, кашель з невеликою кількістю харкотиння, задишку, біль у горлі з одного боку, охриплість голосу, біль у грудях. Об’єктивно: хворий зниженого харчування. При перкусії визначено незначне притуплення легеневого звуку у верхніх відділах, при аускультації – змін немає.

Рентгенологічно: у легенях (більше у верхніх і середніх відділах) визначаються симетричні великі (10 мм) вогнища з розмитими нечіткими контурами. Місцями вогнища злиті між собою. Корені легень не змінені.

1.Яку клінічну форму туберкульозу легень виявлено у хворого?

2.Які скарги у даного хворого характерні для ураження гортані?

Задача 2.Хворий 48-ми років скаржиться на слабість, підвищення температури до 37,7˚С, кашель з мокротинням, задишку. Об’єктивно: хворий зниженого харчування. При перкусії над верхніми відділами легень відмічається притуплення легеневого звуку, над нижніми - тимпаніт, аускультативно – над верхніми відділами дихання жорстке, над нижніми – ослаблене.

Рентгенологічно: у легенях визначається дисемінація вогнищами середньої інтенсивності діаметром 7-10 мм у діаметрі з нечіткими контурами, які місцями зливаються в інфільтративні фокуси. У нижніх частках прозорість легеневої тканини підвищена.

1. Яку клінічну форму туберкульозу легень виявлено у хворого?

2.Які зміни в легенях є причиною тимпаніту і підвищеної прозорості легеневої тканини в нижніх частках у хворого?

Задача 3.Хворий 55-ти років поступив до протитуберкульозного диспансеру із скаргами на слабість, підвищення температури до 37,2˚С, зниження апетиту і маси тіла, незначний кашель з харкотинням, задишку при фізичному навантаженні.

Перкуторно над верхніми відділами легень визначено притуплення легеневого звуку, над нижніми - тимпаніт, аускультативно в підключичній і міжлопатковій ділянці – дихання жорстке, над нижніми відділами – ослаблене.

Оглядова рентгенограма: у всіх легеневих полях визначаються слабкої та середньої інтенсивності вогнищеві тіні розміром 5-7 мм у діаметрі з розмитими контурами, які у верхніх відділах легень зливаються в інфільтративні фокуси. У харкотинні МБТ не виявлено. Хворому встановлено клінічний діагноз: ВДТБ (24.12.2004) верхніх часток легень (підгострий дисемінований), Дестр-, МБТ-М-К-, ГІСТ0, Кат1Ког4(2004).

1.Які зміни в легенях є причиною притупленого легеневого звуку і жорсткого дихання у хворого?

2.Скільки препаратів слід призначити хворому в інтенсивній фазі? Дати пояснення.

Задача 4.Хворий 35-ти років скаржиться на слабість, підвищення температури до 37,2˚С, зниження апетиту і маси тіла, незначний кашель з мокротинням, задишку при фізичному навантаженні, охриплість голосу, біль у грудях.

Оглядова рентгенограма: в обох легенях спостерігається тотальна дисемінація вогнищами середньої інтенсивності, розмірами 4-6 мм з нечіткими контурами, що зливаються у фокусні тіні. У верхівках обох легень – порожнини розпаду.

У харкотинні МБТ+.

1. Яку форму туберкульозу виявлено у хворого?

2. Які препарати слід призначити хворому в інтенсивній фазі лікування?

Задача 5. Хвора 35-ти років. Після перенесеного ГРЗ продовжує турбувати субфбрильна температура тіла впродовж 3-х тижнів, з приводу чого вона звернулась до лікаря. Має контакт з батьком, хворим на туберкульоз з МБТ, які стійкі до препаратів І ряду.

Аускультативно: в підключичній ділянці правої легені, після покашлювання, вислуховуються вологі хрипи.

При рентгенологічному обстеженні в обох легенях виявлені неінтенсивні крупновогнищеві однотипні тіні, місцями зливного характеру (симптом “пластівців снігу”), з підозрою на деструкцію легеневої тканини.

У мокротинні МБТ+. Аналіз крові: Л – 10х10 9/л, ШОЕ – 35 мм/год.

1. Які ще обстеження потрібно провести хворій і з якою метою?

2. Яка можлива причина бактеріовиділення.

Задача 6.Хворий 42-х років скаржиться на підвищену стомлюваність, періодичне підвищення температури тіла до 37,2˚С, кашель з невеликою кількістю мокротиння, задишку при фізичному навантаженні.

Рентгенологічно: у верхніх і середніх відділах легень виявлено вогнищеві тіні різної величини та інтенсивності. У S₂ обох легень – тонкостінні порожнини розпаду. Легеневий малюнок фіброзно деформований, корені легень підтягнуті угору.

1.Яку клінічну форму туберкульозу легень виявлено у хворого?

2.Як і чому називаються каверни, що визначаються у хворого на рентгенограмі?

Задача 7. Хворий 60-ти років поступив у протитуберкульозний диспансер із скаргами на загальну слабість, кашель з виділенням харкотиння до 50 мл на добу, задишку. Вперше захворів на туберкульоз 5 років тому, лікувався нерегулярно.

Оглядова рентгенограма: на фоні вираженого пневмосклерозу у верхніх ділянках обох легень визначаються поліморфні вогнищеві тіні.

Аналіз крові: ШОЕ - 20 мм/год, Л –10х 10⁹.

1.Для якої форми туберкульозу характерні виявлені рентгенологічні зміни?

2. Які дослідження потрібно ще провести хворому?

Задача 8.Хвора 64-х років. Хворіє на хронічний дисемінований туберкульоз легень. Скаржиться на задишку, слабість, швидку втомлюваність.

Оглядова рентгенограма: на фоні фіброзно зміненого легеневого малюнка визначаються, переважно у верхніх відділах, щільні множинні вогнищеві тіні різної величині. Нижні легеневі поля підвищеної прозорості. Корені легень підтягнуті угору.

1.Які зміни в легенях обумовлюють підтягнення коренів легень угору?

2. Які дані перкусії будуть відповідати рентгенологічним змінам у хворої?

Задача 9.У хворого, який має контакт з хворим на відкриту форму туберкульозу легень, з’явилася остуда, задишка, слабість, температура тіла підвищилась до 38,8ºС.

Об’єктивно: визначається дифузний ціаноз, частота дихання - 30 на хвилину. При аускультації вислуховується везикулярне дихання.

На оглядовій рентгенограмі в легенях виявлено тотальну дисемінацію дрібними вогнищевими тінями малої інтенсивності.

Бактеріоскопічно у промивних водах бронхів МБТ відсутні.

1. Яку клінічну форму туберкульозу легень виявлено у хворого?

2. За якою категорією слід проводити лікування хворому?

Задача 10.Хворий 36-ти перебуває тяжкому стані. Хворий загальмований. Відмічається сильний головний біль, нудота, блювота, підвищення температури до 40,0˚С, остуда, різка слабість, сухий кашель, задишка.

Об’єктивно: хворий займає в ліжку вимушене положення, шкіра і видимі слизові оболонки бліді. Пульс – 130 ударів за хвилину. При перкусії відмічається вкорочення легеневого звуку, при аускультації - ослаблене везикулярне дихання. Виявлено ригідність потиличних м’язів і слабко позитивні симптоми Керніга, Брудзинського.

Рентгенологічно: впродовж усіх легеневих полів наявні множинні вогнищеві тіні, розміром 1-2 мм, слабкої інтенсивності з нечіткими контурами. Легеневий малюнок майже не визначається. Встановлено попередній клінічний діагноз: ВДТБ (3.03.2005) міліарний туберкульоз легень, Дестр-, МБТ-М-К-, ГІСТ0, Кат1Ког1(2005).

1.Для якої форми міліарного туберкульозу легень характерна така клінічна картина?

2. Які об’єктивні дані у хворого визначають форму міліарного туберкульозу?

Задача 11.Хвора 45-ти років. Хворіє протягом 2-х тижнів. Відмічає поступове погіршення самопочуття - протягом тижня підвищилась температура тіла, з’явилась слабість, несильний головний біль, порушився сон.

Хворій був встановлений діагноз – ГРВІ. Призначене лікування еритроміцином полегшення не дало. Температура тіла збільшилась до 39ºС, головний біль посилився і став нестерпним, з’явились менінгіальни знаки. Батько пацієнтки хворіє на відкриту форму туберкульозу легень, МБТ+.