За патогенезом Алергічний Перифокальний Туберкульоз плеври

За плевральним Сухий (фібринозний) Ексудативний (випітний)

Вмістом

Туберкульозний плеврит

Фібринозний плеврит

Патоморфологія. Локалізується на обмеженій ділянці плеври. Вільна рідина в плевральній порожнині відсутня. Поверхня плеври втрачає блиск, стає тьмяною. Згодом на листках плеври відкладається фібрин, а після його організації утворюються плевральні зрощення між вісцеральним і парієтальним листками плеври.

Клініка. Гострий початок - температура тіла підвищується до 39°С, виникає сухий кашель, задишка. Основна скарга – різкий біль колючого характеру на боці ураження. Біль посилюється при нахилі у здоровий бік (симптом Шепельмана), кашлі, глибокому вдиху, тому хворі дихають поверхнево.

Хворі лежать, як правило, на здоровому боці, бо інакше грудна стінка наближається до легені і біль посилюється.

Перкуторно - тільки зрідка можна виявити притуплення легеневого звука. Аускультативно – шум тертя плеври з характерним звуком, який нагадує хруст снігу або тертя сухого волосся; він вислуховується впродовж усієї фази вдиху та видиху і мало змінюється після покашлювання. Частіше вислуховується в пахвовій ділянці і у нижньо-задньому відділі легень.

Рентгенологічно – обмеження рухомості купола діафрагми на ураженому боці, ущільнення

плеври.

Аналіз крові.Зміни показників гемограми при всіх видах туберкульозного плевриту:

- до розсмоктування ексудату (гострий період)– збільшення ШОЕ до 50-60 мм за годину;

- після розсмоктування - 10-20 мм за годину;

- при серозному, серозно-фібринозному плевриті - помірний лейкоцитоз, збільшення паличко ядерних нейтрофілів, лімфопенія;

- при емпіємі плеври – виражений лейкоцитоз.

Лікування. Етіотропна терапія – згідно з категорією лікування клінічної форми туберкульозу. Обов’язково призначають симптоматичні засоби: знеболювальні, протикашльові засоби, зігрівальні компреси. Як самостійна клінічна форма ТБ – 3 категорія.

Наслідки.1. Сприятливий – розсмоктування фібрину.

2. Відносно сприятливий – утворення плевральних спайок.

3. Несприятливий – ексудативний плеврит.

Ексудативний плеврит

характеризується наявністю вільної рідини в плевральній порожнині.

Класифікація

За характером Серозний Серозно-фібринозний Гнійний (емпієма) Геморагічний

ексудату (рідко)

За локалізацією Верхівковий Наддіафрагмальний Костальний Парамедіастинальний, Костодіафрагмальний Міжчастковий

Патоморфологія. На плеврі відмічається розширення кровоносних і лімфатичних судин із підвищенням проникності їх стінки. Також на листках плеври можуть бути:

а) множинні туберкульозні горбки, які іноді зливаються між собою;

б) окремі крупні вогнища з казеозним некрозом.

Після розсмоктування плевриту, як правило, залишаються плевральні зрощення.

Механізм накопичення рідини у плевральній порожнині. В процесі накопичення плевральної рідини певне значення має порушення лімфообігу. В нормі у плевральній порожнині міститься невелика кількість серозної рідини – випіт з лімфатичних і кровоносних судин вісцеральної плеври. На парієтальній плеврі є “люки”, якими закінчуються лімфатичні судини і через які всмоктується рідина. На видиху тиск у грудній порожнині підвищується і ця рідина з лімфатичних судин надходить до лімфатичних вузлів. При плевриті “люки” лімфатичних судин стискаються ексудатом або закупорюються фібрином, внаслідок чого порушується процес всмоктування ексудату з плевральної порожнини. Накопичуючись, ексудат стискає легеню і зміщує органи межистіння, але не гальмує процес ексудації.

Клініка ексудативного плевриту залежить від початку захворювання (гострий, підгострий), локалізації, поширеності і характеру ексудату.

Початок здебільшого гострий: виражені ознаки ТБ інтоксикації, потім з’являється тупий біль у боці, задишка. Груда стінка з боку ураження плеври відстає при диханні. Може спостерігатись випинання міжреберних проміжків. Положення хворого у ліжку – на хворому боці (аби ще більше не зменшувати дихальну поверхню легень).

Голосове тремтіння –відсутнє. Аускультація –дихання різко ослаблене або не вислуховується. Перкусія - звук тупий. Верхня межа ексудату - дугоподібна лінія Соколова-Елліс-Дамуазо.

На здоровому боці з’являється притуплення перкуторного звуку (трикутник Грокко-Раухфуса), утворений діафрагмою, хребтом і продовженням лінії Соколова-Елліс-Дамуазо.

Різновид ексудативного плевриту – пневмоплеврит. Може ускладнювати спонтанний пневмоторакс або виникає під час лікувального пневмотораксу. У плевральній порожнині наявні рідина і повітря, звідси і назва – пневмоплеврит.

Осумкованний плеврит - утворюється при відмежуванні одного або декількох накопичень рідини плевральними зрощеннями.

Рентгенологічно: - інтенсивне затемнення з:

- косою верхньою межею у разіплевриту;

- горизонтальною верхньою межею при пневмоплевриті.

Рентгеноскопічно: при зміні положення тіла форма тіні ексудату також змінюється, а у разі осумкованого плевриту не змінюється.

Склад плевральної рідини.Відносна густина - 1,015 і більше, білок – 30 г/л і більше, переважають лімфоцити. Характерним є низький вміст глюкози- менше 3,33 ммоль/л.

 

Ознаки, що характеризують ексудат:

- відносна густина - 1,015 і більше;

- вміст білка - 30 г/л і більше;

- співвідношення вмісту білка випіт/сироватка крові - 0,5 і більше;

- вміст клітин - більше 1х 10⁹ /л;

- активність ЛДГ - більше 1,6 ммоль/л х год.

Лікування –проводять відповідно до клінічної категорії хворого, враховуючи поширеність плевриту. При відсутності розсмоктування ексудату - пункція порожнини плеври з евакуацією ексудату. Призначають неспецифічну терапію – десенсибілізуючи, гормональні засоби, компреси на основі 15-20% розчину димексиду.

Наслідки. 1. Сприятливий – розсмоктування ексудату з утворенням плевральних спайок.

2. Відносно сприятливий – після розсмоктування на місті ексудату· утворюються масивні плевральні зрощення.

3. Несприятливий - перехід у гнійний плеврит.

Емпієма плеври (гнійний плеврит)

Емпієма плеври при ТБ розвивається внаслідок потрапляння до плевральної порожнини великої кількості МБТ (відмічається у випадках перфорації каверни у плевральну щілину).

При туберкульозній емпіємі плеври розвивається склероз і гіаліноз плевральних листків - вони стовщується іноді до 2 см. На внутрішній поверхні плеври можуть бути нашарування фібрину, казеозні горбки, грануляційна тканина, а іноді й виразки.

Клініка. Особливість ТБ емпієми (на відміну від неспецифічної) - у хворих температура тіла часто не підвищена і захворювання діагностується під час плевральної пункції (“холодна” емпієма). Висока температура тіла, задишка, виражена пітливість в нічний час, різка слабість, зниження маси тіла. Особливість ТБ емпієми (на відміну від неспецифічної) - у хворих температура тіла часто не підвищена і захворювання діагностується під час плевральної пункції (“холодна” емпієма).

Ускладненняемпієми плеври – нориці:

- бронхіальна нориця - гній з плевральної порожнину проривається через легеневу тканину у бронх. В цьому випадку гній виділяється при кашлі, іноді в значній кількості. При введенні в плевральну порожнину ліків, хворий відчуває у роті присмак лікарських препаратів. Діагностика: проба з барвником - після введення у плевральну порожнину (під час пункції) метиленового синього забарвлюється мокротиння.

- торакальна нориця - гній з плевральної порожнину проривається через грудну стінку;плевральна порожнина може інфікуватися вторинною мікрофлорою.

Лікування. Пов’язано з труднощами внаслідок того, що організм хворих виснажений або різко ослаблений. Тому якомога раніше потрібно вирішувати питання щодо застосування оперативного втручання, якщо немає протипоказань (стан хворого, поширеність ТБ процесу). Хворим потрібно систематично робити пункції чи дренування плевральної порожнини для евакуації гною, бо інакше порівняно швидко розвивається амілоїдоз, виснаження чи легенево-серцева недостатність.

У разі хронічної емпієми плеври застосовують операцію плевректомії (вперше виконав французький хірург Делорм у 1883 р.). Роблять широкий розріз грудної стінки до плеври. Потім у межах порожнини відшаровують парієтальную плевру від грудної стінки і межистіння, а вісцеральну – від легені. Гнійний мішок видаляють і легеня розправляється. У разі потреби – видаляють частину ураженої легені.

---

⇐ Предыдущая22232425262728293031323334353637Следующая ⇒

---

Просмотров 660

Эта страница нарушает авторские права

---