Начало реанимационных мероприятий при внутригоспитальной остановке кровообращения

· Один работник начинает реанимационные мероприятия, в то время когда другой вызывает кардиореанимационную бригаду и приносит реанимационное оборудование и дефибриллятор. Если только рядом с пациентом находится один медработник, то ему можно на короткое время покинуть пациента.

· Сделайте 30 компрессий грудной клетки, затем 2 искусственных вдоха.

· Сводите к минимуму перерывы в проведении высококачественных компрессиях грудной клетки.

· Проведение высококачественных компрессий грудной клетки в течение длительного времени требует значительных физических усилий, поэтому старайтесь через каждые 2 минуты меняться с другим медработником. Сводите к минимуму перерывы в компрессиях грудной клетки при смене позиций.

· Поддерживайте проходимость дыхательных путей и проводите искусственную вентиляцию с помощью тех приспособлений, которые есть под рукой. Обычно пользуются карманными масками в комбинации с оральным воздуховодом. В качестве альтернативы, исходя из местных условий, можно использовать надгортанные воздуховоды и масочную вентиляцию. Эндотрахеальную интубацию могут делать только опытные медработники, которые имеют достаточную подготовку. Необходимо всегда использовать графическую капнографию (не путать с капнометрией) для того, чтобы контролировать положение эндотрахеальной трубки и следить за сердечным выбросом.

· Время вдоха должно составлять 1 секунду. Вдыхайте такое количество воздуха, чтобы грудная клетка приподнималась на обычную величину. Используйте при возможности кислород.

· После интубации или установления надгортанного воздуховода проводите компрессии грудной клетки непрерывно (за исключением во время контроля сердечного ритма и дефибрилляции) с минимальной частотой 100 компрессий в минуту и вентилируйте в асинхронном режиме с частотой примерно 10 вдохов в минуту. Избегайте гипервентиляции, как по частоте, так и по дыхательному объему, потому что она только ухудшает прогноз всей реанимации. Аппараты ИВЛ освобождают медицинский персонал и позволяют более точно устанавливать частоту дыхания и дыхательный объем.

· Если под рукой нет никаких дыхательных приспособлений и дыхательного мешка, то следует проводить дыхание «рот-в-рот». Если имеются медицинские причины для того, чтобы не проводить дыхание «рот-в-рот» или медработник не хочет или не может проводить дыхание «рот-в-рот», то в этом случае следует проводить одни компрессии грудной клетки до тех пор, когда доставят специальные дыхательные приспособления.

· Как только к пациенту доставят дефибриллятор нужно провести анализ сердечного ритма с помощью электродов дефибриллятора. Если дефибриллятор оснащен клейкими электродами, то следует их наклеивать, не прерывая компрессии грудной клетки. Использование клейких электродов по сравнению с обычными ЭКГ - электродами позволяет быстрей провести анализ сердечного ритма²⁴². Прерывайте компрессии грудной клетки только на короткое время в момент проведения сердечного ритма. При использовании дефибриллятора с ручным управлением произведите набор заряда, если у пациента отмечается ФЖ / ЖТ, в то время когда другой медработник проводит компрессии грудной клетки. После набора энергии прервите компрессии грудной клетки, убедитесь, что пациента никто не касается, и произведите разряд дефибриллятора. Если Вы используете АНД, то следуйте аудиовизуальным подсказкам.

· После дефибрилляции нужно сразу приступить к непрямому массажу сердца. Уменьшайте паузы в компрессиях грудной клетки. При использовании дефибриллятора с ручным управлением пауза после дефибрилляции должна быть по возможности меньше 5 секунд.

· Продолжайте реанимационные мероприятия до тех пор, пока не прибудет кардиореанимационная бригада или пациент начнет проявлять признаки жизни. Если Вы используете автоматический наружный дефибриллятор (АНД), то следуйте его голосовым инструкциям. При использовании дефибриллятора с ручным управлением необходимо придерживаться общего алгоритма СЛР (см. раздел 4d).

· Если в ходе реанимации к пациенту подошло достаточное количество медработников, то следует обеспечить внутривенный доступ и подготовить для прибывающей кардиореанимационной бригады медикаменты (например, адреналин).

· Назначьте ответственного за передачу информации о пациенте руководителю кардиореанимационной бригады. При передаче информации пользуйтесь специальным алгоритмом^97,98. Подготовьте историю болезни пациента.

· Качество компрессий грудной клетки в ходе внутригоспитальной реанимации часто бывает неудовлетворительным^243,244. Необходимости в уменьшении перерывов в компрессиях грудной клетки часто не уделяется должного внимания. Даже незначительные перерывы компрессий грудной клетки оказывают негативное влияние на исход реанимации. Поэтому необходимо постоянно следить за тем, чтобы в ходе всей реанимации компрессии грудной клетки были непрерывны и высокоэффективны. Компрессии грудной клетки должны начаться в начале реанимации, без прерываний продолжаться и прекращаться только на время специальных манипуляций (например, контроль пульса). Руководитель должен следить за качеством компрессий грудной клетки, если их качество недостаточное, то он должен сменить медработника. Непрерывное наблюдение за концентрацией углекислого газа на выдохе (etCO₂) повышает качество СЛР. Несмотря на то, что не выявлена оптимальная величина (etCO₂), доказано, если эта величина меньше 10 мм.рт.ст (< 1,4 кРа), то шансы на успешное восстановление спонтанного кровообращения уменьшаются, поэтому необходимо повысить качество компрессий грудной клетки. По возможности необходимо проводить смену позиций каждые 2 минуты, следя при этом, чтобы паузы в компрессиях грудной клетки были минимальны.

D Алгоритм расширенной СЛР

Введение

Все разновидности сердечного ритма при остановке кровообращения можно разделить на 2 группы:

· поддающиеся дефибрилляции: фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковая тахикардия без пульса (ЖТ)

· не поддающиеся дефибрилляции: асистолия и электромеханическая диссоциация (ЭМД)

Главное отличие в лечении этих групп аритмий состоит в том, что при ФЖ/ЖТ необходимо экстренно провести попытку дефибрилляции. Последующие манипуляции, такие как высококачественные компрессии грудной клетки с минимальными прерываниями, обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляция легких, обеспечение внутривенного доступа, введение адреналина и устранение возможных причин остановки кровообращения являются одинаковыми для обеих групп аритмий. Несмотря на то, что предлагаемый алгоритм расширенной СЛР (рис.2) применим при любых видах остановки кровообращения, но в особых случаях остановки кровообращения требуется проведение дополнительных мероприятий (см. раздел 8 «Особые случаи остановки кровообращения»). Мероприятия, которые без сомнения связаны с высокими шансами на благоприятный исход реанимации, заключаются в проведении экстренных и эффективных базовых реанимационных мероприятиях, непрерываемые высококачественные компрессии грудной клетки, а также ранняя дефибрилляция при ФЖ/ЖТ.

Было доказано, что использование адреналина приводит к увеличению случаев восстановления спонтанного кровообращения, но при этом ни один медикамент и ни один способ вентиляции легких не приводит к увеличению благополучных случаев выписки из больницы пациентов после остановки кровообращения^245-248. Поэтому введение медикаментов и искусственная вентиляция легких имеют второстепенное значение по сравнению с высококачественными компрессиями грудной клетки и ранней дефибрилляции, не смотря на то, что они являются неотъемлемым компонентом расширенной СЛР.

Также как и в предыдущих Рекомендациях СЛР в алгоритме расширенной СЛР отмечаются отличия в лечении сердечных ритмов, поддающихся дефибрилляции и не поддающиеся дефибрилляции. Циклы СЛР схожи друг с другом, в ходе которых сначала в течение 2 минут проводятся реанимационные мероприятия, затем следует анализ сердечного ритма или по показаниям определение пульса на сонных артериях. Каждые 3-5 минут вводится 1 мг адреналина до тех пор, когда произойдет восстановление спонтанного кровообращения. Время введения начальной дозы адреналина будет описано ниже. При ФЖ/ЖТ показано однократное введение амиодарона после нанесения третьего безуспешного разряда дефибриллятора.

Сердечные ритмы, поддающиеся дефибрилляции (фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия без пульса)

В 25% всех случаев остановок кровообращения как на догоспитальном этапе, так в больницах вначале обнаруживается ФЖ/ЖТ^249-251. Также в ходе реанимации в 25% случаев начальная асистолия или ЭМД могут перейти в ФЖ/ЖТ. Если у пациента произошла остановка кровообращения, то позовите на помощь (по возможности дефибриллятор), а затем приступайте к реанимационным мероприятиям: компрессии грудной клети и искусственные вдохи в соотношении 30 : 2. После того, как принесли дефибриллятор, продолжайте компрессии грудной клетки также и во время наложения электродов. Проведите анализ сердечного ритма и продолжайте лечение в соответствии с алгоритмом СЛР.

· Если подтверждается ФЖ/ЖТ, то произведите набор энергии, в то время, как второй работник продолжает компрессии грудной клетки. После набора энергии необходимо прекратить компрессии грудной клетки, убедиться в том, что пациента никто не задевает и произвести разряд дефибриллятора (360 Дж монофазный, 150-200 Дж бифазный).

· Сводите к минимуму паузу между окончанием компрессий грудной клетки и нанесением разряда (пауза перед разрядом); даже 5-10 секундная пауза уменьшает шансы на успешную дефибрилляцию^252,253.

· Сразу после нанесения разряда следует приступить к реанимационным мероприятиям в соотношении 30 : 2, не тратя время на анализ сердечного ритма и определение пульса. Начните компрессии грудной клетки. Даже если дефибрилляция была удачной, и произошло восстановление перфундируемого сердечного ритма, для полного восстановления функционирования сердечно-сосудистой системы необходимо определенное время²⁵⁴. Пульс на сонных артериях после дефибрилляции определяется в очень редких случаях²⁵⁵. Задержка, обусловленная попыткой определения пульса, обусловит дальнейшее повреждение миокарда также при отсутствии перфундируемого сердечного ритма²⁵⁶.

· Продолжайте СЛР в течение 2 минут, затем сделайте краткую паузу, чтобы провести анализ сердечного ритма. Если будет продолжаться ФЖ/ЖТ, то нанесите второй разряд дефибриллятора (360 Дж монофазный, 150-200 Дж бифазный). Не анализируя сердечный ритм, и не определяя пульс, приступайте сразу после нанесения разряда к реанимационным мероприятиям в соотношении 30:2, начиная с компрессий грудной клети. После обеспечения внутривенного доступа введите 1 мг адреналина и 300 мг амиодарона, не прекращая компрессий грудной клетки. Если после третьего разряда не произошло восстановление спонтанного кровообращения, то адреналин улучшает кровоснабжение миокарда и повышает шансы на удачную последующую дефибрилляцию. В экспериментах на животных максимальная концентрация адреналина в плазме наступала уже через 90 секунд после введения в периферические вены²⁵⁷. Если после третьего разряда произошло восстановление спонтанного кровообращения, то болюсное введение адреналина может спровоцировать тахикардию и повышение АД, а также повторное развитие ФЖ. Следует учитывать, что естественный уровень адреналина в плазме после восстановления спонтанного кровообращения остается на высоком уровне²⁵⁸. До сих пор не проводилось исследований по выявлению риска, обусловленного дополнительным введением адреналина. Прерывание компрессий грудной клетки для того, чтобы определить наличие перфундируемого сердечного ритма, также является непродуктивным. Использование капнографии позволяет своевременно без прерывания компрессий грудной клетки диагностировать восстановление спонтанного кровообращения. При этом можно избежать дополнительного введения адреналина. В двух проспективных исследованиях на людях было выявлено значительное повышение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе при восстановлении спонтанного кровообращения^259,260.

· Следуйте каждые 2 минуты особенно в тех случаях, когда сердечный ритм изменился на асистолию или электромеханическую диссоциацию, ниже приведенным инструкциям по лечению сердечных ритмов, не поддающихся дефибрилляции. Если обнаруживаются регулярные широкие или узкие желудочковые комплексы, то сделайте попытку по определению пульса. Анализ сердечного ритма должен быть коротким. Проверяйте пульс только в том случае, если наблюдается организованный сердечный ритм. Если у вас имеются любые сомнения по наличию пульса, то продолжайте реанимационные мероприятия. Если у пациента восстановилось спонтанное кровообращение, то приступайте постреанимационному наблюдению.

Во время лечения ФЖ/ЖТ врачебный и средний медицинский персонал должен эффективно координировать реанимационные мероприятия и дефибрилляцию. Если ФЖ длится несколько минут, то в миокарде истощаются запасы кислорода и метаболических субстанций. В ходе короткой фазы компрессий грудной клетки происходит оксигенация сердечной мышцы, доставляются энергетические субстраты, и повышается вероятность восстановления спонтанного кровообращения после последующей дефибрилляции²⁶¹.

Анализ форм ЭКГ при фибрилляции желудочков выявил, что чем меньше пауза между прекращением компрессий грудной клетки и началом электроимпульсной терапии, тем больше шансов на успешную дефибрилляцию^261,262. Уменьшение этой паузы даже на несколько секунд повышает вероятность успешной дефибрилляции^252,253. Следует вводить каждые 3-5 минут вне зависимости от вида сердечного ритма по 1 мг адреналина до тех пор, пока не восстановится спонтанное кровообращение. На практике, как правило, это происходит через каждые 2 цикла СЛР (по 5 х 30:2). Проводите анализ сердечного ритма по кардиомонитору каждый раз при появлении у пациента признаков жизни (целенаправленные движения, нормальное дыхание или кашель). При появлении организованного сердечного ритма проверьте пульс. Если пульс определяется, то приступайте к постреанимационному наблюдению или лечению постреанимационных аритмий. Если пульс не определяется, то продолжайте реанимационные мероприятия в соотношении 30:2. Сменяйте каждые 2 минуты работника, проводящего компрессии грудной клетки, следя при этом за уменьшением пауз.

Расширенная СЛР (Advanced Life Support ALS)

Рисунок 2. Алгоритм расширенной СЛР при остановке кровообращения