Назофарингеальные воздуховоды

Назофарингеальные воздуховоды классифицируются в зависимости от внутреннего диаметра (ID) в мм. При увеличении внутреннего диаметра длина воздуховода увеличивается. Традиционный метод выбора подходящего размера назофарингеального воздуховода (сравнение с мизинцем или величиной носового отверстия) не соответствует анатомическим особенностям дыхательных путей³²⁷. Как правило у взрослых наиболее распространенными являются назофарингеальные воздуховоды следующих размеров 2 и 3 мм ID. При установке назофарингеального воздуховода в 30% случаев из-за повреждения слизистой носоглотки может возникнуть кровотечение³²⁸. Кроме того слишком длинные воздуховоды могут вызвать защитные рефлексы и привести к рвоте и развитию ларингоспазма.

Кислородотерапия

При возможности используйте кислород в ходе СЛР. До настоящего времени нет сведений, которые бы рекомендовали использование определенной концентрации кислорода в ходе СЛР. Исходя из данных одного исследования, проведенного на животных³²⁹, и нескольких клинических наблюдений можно сделать вывод о неблагоприятном влиянии высоких концентраций кислорода после восстановления спонтанного кровообращения на общий исход³³⁰. Обычные лицевые маски обеспечивают максимальную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси 50 %, несмотря на высокий поток кислорода. Лицевая маска с присоединенным дыхательным мешком в качестве резервуара обеспечивает при потоке кислорода 10-15 л/минуту концентрацию кислорода до 85 %. В начале реанимационных мероприятий используйте максимально возможную концентрацию кислорода. После того, как насыщение крови кислородом можно будет достоверно измерять с помощью пульсоксиметрии или анализа газов крови, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси должна быть такой, чтобы обеспечивать сатурацию 94-98%.

Использование отсоса

Для удаления биологических жидкостей (например, кровь, слизь, желудочное содержимое) из верхних дыхательных путей используйте жесткий катетер достаточного диаметра. Пользуйтесь отсосом осторожно, так как если у пациента имеется сохраненные защитные рефлексы, то вы можете спровоцировать рвоту.

Вентиляция легких

У пациентов с отсутствующим или недостаточным спонтанным дыханием необходимо как можно раньше приступать к искусственной вентиляции легких. Для проведения дыхания «рот-в-рот» подходит выдыхаемый воздух. Так как концентрация кислорода в выдыхаемом воздухе составляет всего 16-17%, то нужно как можно быстрей переходить на вентиляцию с использованием кислорода.

Получившие распространение карманные маски схожи с анестезиологическими лицевыми масками, которые облегчают дыхание «рот-в-рот». В этих масках установлен клапан, который ограждает спасающего от воздуха, выдыхаемого пациентом. За счет того, что эти маски прозрачны, можно своевременно заметить кровь и рвотные массы. Некоторые маски оборудованы штуцером, через который можно дополнительно подавать кислород. Если маски не оборудованы этим штуцером, то все равно можно подавать кислород через шланг, который проводится под маской. При этом важно следить за достаточной герметичностью. Прижимайте маску с помощью обоих рук (рис.6).

Если дыхательный объем или скорость воздушного потока будет чрезмерной, то это может привести к повышению давления в дыхательных путях, что способствует перераздуванию желудка и связанной с этим регургитацией и аспирацией. Риск перераздувания желудка увеличивается при:

· неправильном положении головы и шеи, а также при обструкции дыхательных путях;

· низком давлении закрытия сфинктера пищевода (имеется у всех пациентов с остановкой кровообращения);

·

С другой стороны, если скорость вдыхаемой кислородо-воздушной смеси будет низкой, то произойдет удлинение времени вдоха, что обусловит сокращение времени компрессий грудной клетки. Затрачивайте на каждый вдох около 1 секунды и вдыхайте такой объем, при котором происходит нормальная экскурсия грудной клетки. Эти достигается компромисс между адекватным дыхательным объемом, сниженным риском перераздувания желудка и достаточным временем для компрессий грудной клетки. При незащищенных дыхательных путях делайте по 2 искусственных вдоха через каждые 30 компрессий грудной клетки.

Дыхательный мешок

Дыхательный мешок можно подсоединять к лицевой маске, эндотрахеальной трубке или надгортанному воздуховоду. Без дополнительной подачи кислорода с помощью дыхательного мешка происходит вентиляция легких пациента окружающим воздухом (21% кислорода). Это процентное соотношение можно увеличить до 85 %, используя резервуарный дыхательный мешок и дополнительную подачу кислорода со скоростью 10 л/минуту.

Несмотря на то, что с помощью лицевой маски можно добиться более высокого процентного соотношения кислорода во вдыхаемой смеси, требуется определенное умение при использовании маски, особенно если вентиляцию проводит один человек, когда он одной рукой прижимает плотно маску к лицу пациента, а другой сжимает дыхательный мешок³³¹. При неплотном прижимании маски к лицу развивается гиповентиляция, к тому же при незащищенных дыхательных путях воздух может попасть в желудок^332,333. Это также снижает эффективность вентиляции и приводит к перераздуванию желудка с последующей регургитацией желудочного содержимого³³⁴. Давление на перстневидный хрящ может несколько уменьшить этот риск^335,336. Но для этого нужен дополнительный обученный человек. Неправильное давление на перстневидный хрящ может затруднять вентиляцию пациента^335-340.

Рекомендуется использовать методику, когда масочную вентиляцию проводят два человека (рис.7): при этом один человек удерживает маску, одновременно приподнимая нижнюю челюсть (прием Эсмарха), а второй сжимает дыхательный мешок. С помощью этой методики обеспечивается более плотное прижимание маски к лицу пациента и качественная вентиляция легких.

Аппараты ИВЛ

Проведено незначительное количество исследований, изучающих специальные аспекты вентиляции в ходе расширенной СЛР. Некоторые данные свидетельствуют о том, что профессиональные медработники часто делают очень много искусственных вдохов^243,341,342, в то время, как другие исследования доказываю обратное^246,343,344. Аппараты ИВЛ обеспечивают постоянный поток во время вдоха, при этом дыхательный объем зависит от времени вдоха (чем дольше время вдоха, тем больше объем вдоха). Так как давление в дыхательных путях во время вентиляции повышается, то часто выбирают режимы вентиляции по давлению, чтобы предотвратить развитие баротравмы у пациента.

Аппараты ИВЛ можно подсоединять как к лицевой маске, так и к другим воздуховодам (например, эндотрахеальная трубка, надгортанные воздуховоды). Начальные параметры должны быть следующие: дыхательный объем 6-7 мл/кг, частота дыхания 10 в минуту. На некоторых аппаратах ИВЛ имеется специальная маркировка, которая облегчает выбор параметров ИВЛ у пациентов различных возрастных групп. На других аппаратах ИВЛ необходимо устанавливать точные параметры режима вентиляции. При сохранном кровообращении параметры вентиляции можно корригировать с помощью анализа газов крови.

Аппараты ИВЛ по сравнению с другими альтернативными методами вентиляции имеют следующие преимущества:

· при вентиляции пациентов с незащищенными дыхательными путями у медработников освобождаются руки для удерживания головы пациента в нейтральной позиции;

· одной рукой можно надавливать на щитовидный хрящ, а другой в то же время удерживать лицевую маску;

· если пациент заинтубирован, то работники свободны для выполнения других заданий³⁴⁵;

· после установки таких параметров вентиляции, как дыхательный объем, минутный объем вентиляции и частота вентиляции, они поддерживаются на постоянном уровне. Таким образом избегаются агрессивные режимы вентиляции;

· при использовании аппаратов ИВЛ в отличие от ручной вентиляции обеспечивается более низкое пиковое давление. При этом снижается внутригрудное давление, улучшается венозный отток, в итоге улучшается минутный кровоток.

В разных исследованиях, проводимых как на фантомах с симулированной остановкой кровообращения, так и на пациентах после перевода на ИВЛ работниками скорой помощи, выяснилось, что при использовании аппаратов ИВЛ по сравнению с масочной вентиляцией происходит меньшее перераздувание желудка^346,347. Следует заметить, что до сих пор не проводилось исследований взаимосвязи использования аппаратов ИВЛ и перераздувания желудка у пациентов с остановкой кровообращения. Поэтому нет явных доказательств большей пользы использования аппаратов ИВЛ по сравнению с масочной вентиляцией.

Пассивная дача кислорода

Если обеспечена проходимость дыхательных путей, то один только непрямой массаж сердца, вероятно, сможет обеспечить и вентиляцию легких³⁴⁸. Кислород может пассивно подаваться, если установлена соответствующая эндотрахеальная трубка^349,350, или через комбинацию надгортанного воздуховода и лицевой маски с присоединенным резервуарным дыхательным мешком³⁵¹. Результаты одного исследования доказывают более высокую выживаемость и сохраненный неврологический статус после остановки кровообращения при пассивной даче кислорода через лицевую маску и воздуховод по сравнению с масочной вентиляцией. Так как было проведено только одно ретроспективное исследование, в ходе которого были отмечено большое количество различных методических проблем³⁵¹, то на сегодняшний день имеется недостаточно данных, чтобы рекомендовать или опровергать эту методику. До тех пор пока не будет достаточно данных, пассивная дача кислорода без вентиляции пациента в ходе СЛР не рекомендуется.