Проверка положения эндотрахеальной трубки

Наиболее грозным осложнением интубации трахеи является нераспознанная интубация пищевода. Рутинное использование методов проверки правильности положения эндотрахеальной трубки позволяет уменьшить риск некорректной интубации трахеи.

Обследование пациента

Первичное обследование заключается в наблюдении за двусторонней экскурсией грудной клетки, двусторонней аускультацией по подмышечным линиям (дыхательные шумы должны равномерно выслушиваться над всей поверхностью легких), а также в эпигастральной области (здесь не должно быть дыхательных шумов). Такие клинические признаки правильного положения эндотрахеальной трубки, как запотевание трубки, двусторонняя экскурсия грудной клетки, выслушивание дыхательных шумов над легкими и отсутствие дыхательных шумов над эпигастрием не являются абсолютно достоверными. Зарегистрированная чувствительность (соотношение корректных интубаций трахеи) и специфичность (соотношение распознанных интубаций пищевода) во время клинического осмотра пациента имеют широкие границы: чувствительность 74 – 100 %; специфичность 66 – 100 %^404,411-414.

Вторичное подтверждение положения эндотрахеальной трубки с помощью определения концентрации оксида углерода (CO₂) в выдыхаемом воздухе или, используя пищеводный детектор, позволяет уменьшить риск нераспознанной интубации пищевода. Имеющиеся приборы имеют широкий диапазон надежности. Кроме того, из имеющихся технических приборов по вторичному определению положения эндотрахеальной трубки ни один не может отличить одностороннюю интубацию (эндотрахеальная трубка находится только в одном из главных бронхов) и двустороннюю интубацию (то есть конец эндотрахеальной трубки находится выше карины трахеи). Нет достоверных данных по идентификации наиболее надежного метода определения положения эндотрахеальной трубки при проведении СЛР. Все технические средства должны рассматриваться как дополнения к другим способам определения положения эндотрахеальной трубки⁴¹⁵. Не имеется сведений, классифицирующих специфичность способов по определению положения эндотрахеальной трубки после интубации трахеи.

Пищеводный детектор

В качестве пищеводного детектора можно использовать специальный насос, шприц или сжатый баллон, который с помощью создаваемого вакуума на конце эндотрахеальной трубки позволяет определить ее положение. Если эндотрахеальная трубка находится в трахее, которая имеет жесткий каркас из хрящевых колец, то воздух будет легко отсасываться. Если трубка находится в пищеводе, то при отсасывании воздуха произойдет спадение стенок пищевода, что затруднит отсасывание воздуха. Пищеводный детектор может дать ошибочные сведения при патологическом ожирении, на поздних стадиях беременности, тяжелом приступе бронхиальной астмы или усиленном образовании трахеального секрета. В таких условиях трахея также может спадаться под действием вакуума^{353,411,416-418}.

Эффективность использования шприца в качестве пищеводного детектора была изучена в 5 исследованиях оказания помощи при остановке кровообращения^353,419-422. Чувствительность составила 73-100%, а специфичность 50-100%. Эффективность использования специального баллона в качестве пищеводного детектора была изучена в 3 исследованиях, посвященных СЛР^411,416,422. В данном случае чувствительность была определена как 71-75%, а специфичность 89-100%.

Капнометрия

Капнометры – это приборы, с помощью которых можно измерить концентрацию CO₂ в выдыхаемом воздухе. Появление CO₂ в выдыхаемом воздухе после 6 вдохов доказывает нахождение эндотрахеальной трубки в трахее или в главном бронхе⁴⁰⁴. Подтвердить нахождение эндотрахеальной трубки выше бифуркации трахеи можно с помощью двусторонней аускультации легких по средним подмышечным линиям. В общей сложности различают 3 типа капнометров:

1. Колориметрические одноразовые детекторы CO₂ определяют концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе (etCO₂) с помощью лакмусовой бумаги. При этом изменение цвета на фиолетовый соответствует, как правило, концентрации < 0,5%, в коричневый - 0,5 – 2 %, а в желтый – > 2%. В ходе большинства исследований специалисты пришли к выводу, что стойкое окрашивание в коричневый цвет соответствует корректному положению эндотрахеальной трубки. В восьми исследованиях на пациентах с остановкой кровообращения была доказана 62-100% чувствительность определения корректного положения эндотрахеальной трубки и 86-100% специфичность определения неправильного положения эндотрахеальной трубки^415,421-427. Несмотря на то, что колориметрические детекторы CO₂ достаточно надежно определяют положение эндотрахеальной трубки у пациентов с функционирующей сердечно-сосудистой системой, то для пациентов с остановкой кровообращения они менее надежны, чем клинический осмотр, так как легочной кровоток может быть настолько низким, что будет выдыхаться недостаточное количество CO₂. Кроме того, 6 искусственных вдохов могут привести к перераздуванию желудка и спровоцировать рвоту и аспирацию, в том случае, если эндотрахеальная трубка находится в пищеводе.

2. Электронные цифровые детекторы CO₂ без графического отображения кривых определяют концентрацию CO₂ в выдыхаемом воздухе (etCO₂) с помощью инфракрасного спектрометра и выдают результат в виде числового выражения (кампнометры). Они не отображают кривой содержания CO₂ в выдыхаемом воздухе в ходе дыхательного цикла. В пяти исследованиях по использованию этих приборов для определения положения эндотрахеальной трубки у пациентов с остановкой кровообращения было выявлено, что они имеют 70 – 100% чувствительность и 100% специфичность^{404,415,419,423,428}.

3. Детекторы CO₂ в выдыхаемом воздухе, отображающие графическое представление кривых концентрации CO₂ (капнография) являются наиболее надежными приборами для определения положения эндотрахеальной трубки у пациентов с остановкой кровообращения. Два исследования по использованию капнографии для определения положения эндотрахеальной трубки у пациентов с остановкой кровообращения выявили 100% специфичность и 100% чувствительность^404,429. В других трех исследованиях, посвященных данной проблеме, в ходе которых в общей сложности было проанализировано 194 интубации трахеи и 22 интубации пищевода, была определена средняя чувствительность 62%, а специфичность 100% ^411,416,422. Следует упомянуть, что в вышеупомянутых исследованиях интубация проводилась только после доставки пациентов в лечебное учреждение (время до интубации в среднем составило 30 минут) и у многих пациентов было длительное время СЛР и транспортировки.

Основываясь на имеющихся данных, предполагается, что точность определения положения эндотрахеальной трубки у пациентов с остановкой кровообращения с помощью колориметрических детекторов CO₂ и капнометров без функции графического отображения кривой концентрации CO₂ в выдыхаемом воздухе не превышает точность аускультации и клинического наблюдения за пациентом с остановкой кровообращения. Графическая капнография представляется самым чувствительным и специфичным методом по определению и непрерывному контролю положения эндотрахеальной трубки у пациентов с остановкой кровообращения и поэтому ее необходимо использовать в дополнение к клиническому осмотру (аускультация и визуализация голосовых связок во время интубации трахеи).

Так как графическая капнография не позволяет дифференцировать положение эндотрахеальной трубки в трахеи и в одном из главных бронхов, то поэтому необходимо внимательно проводить аускультацию легких. Переносные мониторы изначально позволяют использовать капнографию для определения положения трубки и последующего контроля почти во всех ситуациях: начиная с догоспитального этапа, в приемном отделении и в стационаре, то есть там, где можно проводить интубацию трахеи. Если в распоряжении нет графической капнографии, то в рамках расширенной СЛР для обеспечения проходимости дыхательных путей рекомендуется использовать надгортанные воздуховоды.