Синхронизированная электрическая кардиоверсия

Если для купирования предсердной или желудочковой тахикардии используется электрическая кардиоверсия, то разряд должен быть синхронизирован с зубцом R и не попадать на зубец Т⁶⁰⁵. При такой методике уменьшается риск возникновения фибрилляции желудочков, так как избегается нанесение разряда в относительный рефрактерный период. Пациенты, находящиеся в ясном сознании, перед попыткой синхронизированной кардиоверсии должны быть седированы или обезболены. При тахикардии с широкими комплексами QRS и фибрилляции предсердий начинать лечение следует с нанесения разряда величиной 200 Дж при использовании монофазного дефибриллятора и 120 – 150 Дж при использовании бифазного дефибриллятора. Мощность разряда следует повышать пошагово при каждой неудачной попытке (см. раздел 3)²²⁴. Трепетание предсердий и пароксизмальные наджелудочковые тахикардии часто поддается лечению электроимпульсной терапии с разрядом меньшей величины. Начинать следует с 100 Дж монофазным разрядом или 70 – 120 Дж бифазным разрядом.

Стабильный пациент

Если состояние пациента с тахикардией является стабильным, у него нет угрожающих признаков или симптомов, нет дальнейшего ухудшения состояния, то ему можно назначить медикаментозную терапию. Необходимо снять 12-канальную ЭКГ и оценить ширину комплекса QRS. Если на стандартной ЭКГ комплекс QRS шире чем 0,12 сек. (соответствует 3 маленьким клеточкам), то речь идет о тахикардии с широкими комплексами. Если комплекс QRS не шире чем 0,12 сек., тогда диагностируется тахикардия с узкими комплексами. Любая антиаритмическая терапия – мануальная, медикаментозная или электроимпульсная – обладает проаритмогенными свойствами, то есть может быть не только неэффективной, а приводить даже к ухудшению клинического состояния. Использование при лечении нескольких антиаритмических препаратов или высокой дозировки препарата может приводить к развитию сердечной недостаточности и гипотензии, что в свою очередь вызывает ухудшение сердечного ритма. Поэтому прежде чем вводить повторную дозу антиаритмического препарата или использовать комбинацию препаратов, следует проконсультироваться у специалиста.

Тахикардии с широкими комплексами

В большинстве случаев тахикардии с широкими комплексами являются желудочковыми⁶⁰⁶. Несмотря на то, что наджелудочковые тахикардии с аберрантным проведением импульса могут иметь широкие комплексы QRS, у нестабильных пациентов с риском остановки кровообращения всегда исходно предполагается желудочковая тахикардия. У стабильных пациентов следующий шаг в диагностике сердечного ритма заключается в оценке его регулярности.

Регулярные тахикардии с широкими комплексами

Регулярная тахикардия с широкими комплексами в большей степени вероятности является желудочковой или наджелудочковой с блокадой пучка Гиса. Если имеются сомнения в отношении источника тахикардии, введите в/в аденозин (в соответствии с алгоритмом, описанном ниже), чтобы перевести сердечный ритм в синусовый и облегчить, таким образом, диагностику основного сердечного ритма⁶⁰⁷.

Стабильные желудочковые тахикардии можно лечить с помощью в/венного введения 300 мг амиодарона в течение 20-60 минут, с последующим переходом на инфузию 900 мг амиодарона в течение 24 часов. После консультации со специалистом можно перейти на альтернативную терапию с помощью прокаинамида, нифекаланта или соталола.

Тахикардия с пульсом

Рисунок 11. Алгоритм лечения тахикардии