Начальная оценка состояния пациента

Начальный осмотр пациента с брадикардией должен проходить в соответствии со схемой ABCDE. При этом необходимо определить причину брадикардии, а также выяснить наличие угрожающих симптомов. Если будут выявлены устранимые причины, то нужно немедленно приступить к их устранению. При наличии угрожающих симптомов нужно приступить к лечению брадикардии. Лечение брадикардии нужно начинать с медикаментозной терапии. Использование кардиостимулятора показано тем пациентам, которые не реагируют на медикаментозную терапию или у которых имеется риск перехода брадикардии в асистолию (рис.12).

Медикаментозное лечение

При наличии у пациента угрожающих симптомов необходимо в/в ввести ему 0,5 мг атропина, при необходимости каждые 3-5 минут эту дозу можно повторить до достижения общей дозы 3 мг. Атропин в дозе меньше 0,5 мг может вызвать парадоксальную реакцию, которая заключается в дальнейшем урежении частоты сердечных сокращений⁶¹⁹. Введение здоровым пробандам 3 мг атропина приводит к максимальному увеличению частоты сердечных сокращений⁶²⁰. Используйте атропин у пациентов с острым коронарным синдромом или ишемической болезнью сердца с большой осторожностью, так как увеличение частоты сердечных сокращений может усилить ишемию или даже увеличить зону некроза при инфаркте миокарда. Если после введения атропина не происходит увеличения частоты сердечных сокращений, то можно использовать средства второго выбора. К ним относятся изопреналин (5 мкг/мин – стартовая доза), адреналин (2-10 мкг/мин) или допамин (2-10 мкг/кг/мин). Теофиллин (100-200 мг в/в медленно) может использоваться у пациентов с инфарктом передней стенки миокарда, после трансплантации сердца или спинальной травмы. Если причиной брадикардии является передозировка β-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов, то следует внутривенно вести глюкагон. Атропин нельзя использовать у пациентов после трансплантации сердца, так как он может вызвать атриовентрикулярную блокаду высокой степени или синусовую блокаду⁶²¹.

Брадикардия

Рисунок 12. Алгоритм лечения брадикардии

Кардиостимуляция

Необходимо экстренно приступить к проведению чрескожной кардиостимуляции в том случае, если не удается купировать брадикардию с помощью атропина или его действие, по всей видимости, не оказывает должного эффекта. Чрескожная кардиостимуляция может быть болезненной и не вызывать эффективного механического ответа.

Проверяйте поэтому механический ответ (пульс) и общее состояние пациента. Для снижения болевой чувствительности можно использовать анальгетики и седативные препараты. Необходимо выяснить причину брадиаритмии.

Если атропин неэффективен, а кардиостимулятор не представляется возможным быстро подготовить к работе, то можно в это время производить стимуляцию с помощью ударов кулаком^622-624. Следует ритмично ударять кулаком с частотой 50-70 раз в минуту по левой стороне нижнего края грудины для стимуляции физиологической частоты сердечных сокращений.

Позовите на помощь специалистов для проведения временной трансвенозной кардиостимуляции. Временную трансвенозную кардиостимуляцию следует использовать в том случае, если из анамнеза известно, что у пациента случаются повторные приступы асистолии, имеется атриовентрикулярная блокада Мебитц II типа, атриовентрикулярная блокада III степени (полная атриовентрикулярная блокада), блокада пучка Гиса (особенно в сочетании с расширенными комплексами QRS или начальной ЧСС менее 40 в мин.) или эпизоды прекращений сокращений желудочков более 3 секунд.

Антиаритмические препараты

Аденозин

Аденозин является природным пуриновым нуклеотидом. Он замедляет проведение импульса через атриовентрикулярный узел, практически не оказывает влияния на другие клетки миокарда или проводящие пути. Он является высокоэффективным препаратом при лечении пароксизмальных узловых “re-entry” - наджелудочковых тахикардий (AVNRT). При лечении других тахикардий с узкими комплексами QRS аденозин может за счет замедления желудочкового ответа демаскировать основной сердечный ритм. За счет короткого времени полувыведения (10-15 сек) аденозин должен вводиться болюсом в быстро протекающий инфузионный раствор. В качестве альтернативы можно после болюсного введения аденозина быстро ввести физиологический раствор. Самая маленькая доза, при которой возможен эффект составляет 6 мг (эта рекомендация приводится в качестве дополнения). При неэффективности этой дозы можно аденозин максимально ввести еще два раза по 12 мг каждые 1-2 минуты. Перед введением аденозина пациентов необходимо предупреждать о возможных побочных эффектах, таких как тошнота, чувство жара или боли в груди⁶²⁵. Аденозин имеется не во всех европейских государствах. В качестве альтернативы используется АТФ. В некоторых европейских государствах оба этих препарата не нашли применения для лечения, вместо них используется верапамил. Теофиллин и другие родственные препараты блокируют действие аденозина. Пациенты, принимающие дипиридамол или карбамазепин, а также перенесшие трансплантацию сердца или получивших денервацию сердца, проявляют чрезмерную, т.н. опасную реакцию на аденозин. У этих пациентов, а также при введении через ЦВК начальная доза аденозина должна составлять 3 мг. При наличии у пациента синдрома WPW аденозин за счет блокады атриовентрикулярного узла может усилить проведение импульса по дополнительным пучкам проведения. Если у пациента имеется наджелудочковая аритмия, то аденозин может обусловить опасное повышение частоты сокращений желудочков.

При наличии у пациента синдрома WPW аденозин может в редких случаях мерцательной аритмии вызвать опасное быстрое проведение импульса по желудочкам.

Амиодарон

Вводимый внутривенно амиодарон действует на натриевые, калиевые, а также на кальциевые каналы, а также обладает α- и β-блокирующими свойствами.

Показания для внутривенного введения амиодарона следующие:

· контроль гемодинамически стабильных желудочковых тахикардий, полиморфных желудочковых тахикардий и тахикардий с широкими комплексами QRS неясного генеза;

· пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, которая не может быть купирована ни аденозином, ни вагусными приемами или блокадой АВ узла;

· контроль частых желудочковых сокращений, обусловленных быстрым проведением импульса по дополнительным путям при синдроме предвозбуждения желудочков и предсердной тахиаритмии;

· безуспешная электрическая кардиоверсия.

В зависимости от обстоятельств и состояния гемодинамики пациента внутривенно вводится 300 мг амиодарона в течение 10 – 60 минут. Эту дозу насыщения дополняет введение 900 мг амиодарона в течение последующих 24 часов. Допускаются дополнительные инфузии 150 мг амиодарона при повторных или резистентных тахиаритмиях. Суточная максимальная доза составляет 2 гр. Эта доза отличается в разных странах. Амиодарон является препаратом выбора для лечения наджелудочковых или желудочковых аритмий у пациентов, страдающих тяжелой сердечной недостаточностью. Наиболее значимыми побочными эффектами амиодарона являются снижение артериального давления и брадикардия, которые легко купировать уменьшением скорости введения препарата.

Возникающая при введении амиодарона гипотония, обусловлена вазоактивным действием растворителей (полисорбат 80 и бензилалкоголь). Новый водный раствор амиодарона не содержит этих растворителей, поэтому не вызывает сильного падения артериального давления в отличие от лидокаина⁴⁴⁷. По возможности амиодарон лучше вводить через доступ в центральное венозное русло. При введении через доступ в периферическое венозное русло возможно развитие тромбофлебита. В экстренной ситуации амиодарон необходимо стараться вводить через периферическую вену более крупного размера.

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем)

Верапамил и дилтиазем являются блокаторами кальциевых каналов, которые замедляют проведение через атриовентрикулярный узел и удлиняют рефрактерный период. Пригодный для внутривенного введения дилтиазем имеется не во всех странах. Блокаторы кальциевых каналов могут прервать тахикардии, возникающие по механизму «re-entry», а также воздействовать на желудочковый ответ при множестве наджелудочковых тахикардиях.

Показания для этих препаратов следующие:

· стабильные тахикардии с узкими комплексами QRS, которых не удается купировать с помощью аденозина или вагусных приемов;

· контроль частоты сердечных сокращений у пациентов с мерцательной аритмией или трепетанием предсердий, а также при тахиаритмии с сохранной функцией желудочков, если аритмия длится меньше 48 часов.

Начальная доза верапамила составляет 2,5 – 5 мг, которую следует вводить в течение 2 минут. При отсутствии эффекта или побочных эффектов можно вводить 5 – 10 мг каждые 15 – 30 минут до достижения максимальной дозы 20 мг. Верапамил следует вводить только у тех пациентов, у которых имеется пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или тахикардия, которая точно возникает в предсердиях. Введение блокаторов кальциевых каналов у пациентов с желудочковой тахикардией может привести к остановке кровообращения.

Дилтиазем в дозе 250 мкг/кг, а также повторная доза 350 мкг/кг проявляет такой же эффект как верапамил. Верапамил, в меньшей степени также и дилтиазем, могут у пациентов с тяжелой левожелудочковой недостаточностью критически снижать сократимость миокарда и минутный объем сердца. Также как и аденозин (см.выше) блокаторы кальциевых каналов противопоказаны у пациентов с мерцательной аритмией или трепетанием предсердий в сочетании с WPW-синдромом.

Блокаторы β-рецепторов

β-адреноблокаторы [атенолол, метопролол, лабетолол (α- и β-блокирующее действие), пропранолол, эсмолол] уменьшают эффект циркулирующих катехоламинов, уменьшают частоту сердечных сокращений, а также снижают артериальное давление. Дополнительно они обладают кардиопротективным действием у пациентов с острым коронарным синдромом. Они показаны при следующих видах тахиаритмий:

· регулярные тахикардии с узкими комплексами QRS с сохраненной функцией желудочков, которых не удается купировать с помощью введения аденозина и вагусных приемов;

· мерцательная аритмия и трепетание предсердий с сохраненной функцией желудочков.

Доза атенолола (β₁) для внутривенного введения составляет 5 мг в течение 5 минут, дозу можно при необходимости повторить через 10 минут. Метопролол (β₁) вводится в дозе 2 – 5 мг через 5-минутные интервалы до достижения общей дозы 15 мг. Пропранолол (β₁ и β₂) вводится трехкратно по 100 мкг/кг медленно через 2 – 3 минуты.

Вводимый внутривенно эсмолол имеет короткий период полувыведения 2 – 9 минуты, он является селективным β₁ блокатором. Внутривенная доза насыщения составляет 500 мкг/кг в течение 1 минуты, затем вводится инфузия 50 – 200 мкг/кг/мин.

Побочными эффектами терапии адреноблокаторами являются брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости и снижение артериального давления. Адреноблокаторы противопоказаны при атриовентрикулярной блокаде II или III степени, гипотонии, тяжелой сердечной недостаточности, а также при тяжелых бронхообструктивных заболеваниях.

Магний

Магний является препаратом первого выбора при лечении полиморфной желудочковой тахикардии. Кроме того он способен замедлять частоту сердечных сокращений при мерцательной аритмии^618,626-628. Магния сульфат вводится в дозе 2 гр. (8 ммоль) в течение 10 минут, причем эта доза может быть однократно повторена.