Дыхательные пути и вентиляция. Пациенты, у которых время остановки кровообращения было коротким, которым была быстро оказана адекватная помощь

Пациенты, у которых время остановки кровообращения было коротким, которым была быстро оказана адекватная помощь, могут сохранить нормальную мозговую деятельность. Этих пациентов не нужно интубировать и вентилировать, тем не менее желательно инсуфлировать кислород через лицевую маску. Гипоксия и гиперкапния могут обусловить повторное возникновение остановки кровообращения и привести к вторичным повреждениям головного мозга. Результаты одного исследования, проводимого на животных, показали, что гипероксимия вызывает оксидативный стресс и разрушает нейроны, пострадавшие от ишемии^648-651. В экспериментах на животных было доказано, что при коррекции концентрации кислорода во вдыхательной смеси таким образом, чтобы сатурация кислородом в первые часы после восстановления спонтанного кровообращения составляла 94 – 96 % (контролируемая реоксигенация) обеспечивается более лучший неврологический статус, чем вентиляция 100 %-ным кислородом³²⁹. Актуальный клинический анализ регистра более чем 6 000 историй болезни подтверждает эти экспериментальные результаты, что гипероксимия после остановки кровообращения обуславливает более плохой неврологический статус, чем нормоксемия и гипоксемия³³⁰. В клинической практике это означает, что после определения сатурации кислорода с помощью пульсоксиметрии или анализа газов крови, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси должна быть подобрана таким образом, чтобы показатель SaO₂ находился между 94 и 98 %.

Всех пациентов со сниженной мозговой деятельностью необходимо интубировать, седировать и переводить на искусственную вентиляцию. Убедитесь, что эндотрахеальная трубка установлена корректно выше бифуркации трахеи. Гипокапния приводит к вазоконстрикции и снижению кровотока⁶⁵². Гипокапния, обусловленная гипервентиляцией после остановки кровообращения, приводит ишемии головного мозга^653-656. Нет клинических данных по необходимому уровню парциального давления углекислого газа в артериальной крови (p_aCO₂) после проведения успешной реанимации. Необходимо подобрать такие параметры вентиляции, при которых достигается нормокапния. Эту нормокапнию необходимо постоянно контролировать с помощью парциального давления углекислого газа на выдохе (p_etCO₂) и анализа газов крови.

Установите желудочный зонд для обеспечения пассажа из желудка. Искусственную вентиляцию может затруднять высоко стоящая диафрагма из-за перераздутия желудка в ходе вентиляции «рот-в-рот» или масочной вентиляции. Вводите седативные препараты в достаточном количестве, чтобы уменьшить потребление кислорода. Необходимо также вводить болюсно мышечные релаксанты. Особенно это касается тех случаев, когда проводится терапевтическая гипотермия (см.ниже). Непрерывное введение мышечных релаксантов не рекомендуется, чтобы не пропустить церебральные судороги. Сделайте рентгенографию грудной клетки, чтобы проверить положение эндотрахеальной трубки и центрального венозного катетера, а затем с ее помощью можно выявить возможный отек легких и такие осложнения реанимационных мероприятий, как пневмоторакс и переломы ребер.

Сердечнососудистая система

Наиболее частая причина остановки кровообращения у пациентов на догоспитальном этапе является ишемическая болезнь сердца^657,658. Острые изменения атеросклеротических бляшек, расположенных в коронарных сосудах, были выявлены у 40 – 86 % перенесших остановку кровообращения и у 15 – 64 % людей, не выживших после остановки кровообращения, при аутопсическом исследовании⁶⁵⁹. Общепризнанно, что пациентам после остановки кровообращения по причине инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, необходимо экстренно провести коронарографию. Так как ни боли в грудной клетке, ни изменения сегмента ST у пациентов после остановки кровообращения не позволяют корректно исключить острую окклюзию коронарных сосудов⁶⁶⁰, то всем пациентам после остановки кровообращения, у которых предполагается ИБС, необходимо провести коронарографию^{630,634,660-666}. Несколько исследований доказали, что у пациентов, у которых остановка кровообращения возникла по причине острого коронарного синдрома, можно без осложнений провести как терапевтическую гипотермию, так и коронарографию^{630,634,639,666,667}.

Постреанимационная дисфункция миокарда обуславливает сердечную гемодинамическую нестабильность, которая проявляется низким сердечным индексом, гипотонией и аритмией⁶⁴². Своевременно проведенное ультразвуковое исследование сердца позволяет определить размах дисфункции миокарда⁶⁴³. При проведении комплекса мероприятий интенсивной терапии необходимо постоянно контролировать артериальное давление. Инфузионная терапия, использование инотропных препаратов и вазопрессоров зависит от артериального давления, частоты сердечных сокращений, продукции мочи, уровня лактата в крови сатурации кислорода в центральной венозной крови (ScvO₂). Неинвазивное измерение сердечного выброса может оказывать поддержку при лечении, но не доказано его влияние на улучшение состояния пациента. Если для стабилизации гемодинамики используется инфузионная терапия и вазоактивные препараты, то необходимо установить внутриаортальный баллонный насос (IABP)^630,639. Инфузия больших объемов инфузионных сред переносится пациентами с постреанимационным синдромом на удивление хорошо^{514,630,631,642}. Несмотря на то, что ранняя целенаправленная терапия („early goal directed therapy“ EGDT) используется широко при лечении сепсиса⁶⁶⁸, а также предложено ее в качестве лечебной стратегии при лечении в постреанимационном периоде, не было проведено рандомизированных контролируемых исследований, которые бы доказывали ее рутинное использование.

Проведено мало клинических исследований в отношении влияния уровня артериального давления на состояние после остановки кровообращения. В одном рандомизированном исследовании не было выявлено разницы в неврологическом статусе пациентов, которые были разделены на две группы: в одной были пациенты, у которых после восстановления спонтанного кровообращения в течение пяти минут поддерживалось среднее артериальное давление на уровне > 100 мм рт.ст., в другой исследуемой группе среднее артериальное давление было ≤ 100 мм рт.ст. Тем не менее более качественная функциональная передышка отмечалась у тех пациентов, у которых артериальное давление в течение 2 часов после восстановления спонтанного кровообращения было высоким⁶⁶⁹. В одном исследовании регистра более чем 6 000 пациентов был сделан вывод, что низкое артериальное давление (систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.) у пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии, сопровождается с более неблагоприятным прогнозом⁸⁵⁵. Наиболее благоприятный прогноз отмечался у тех пациентов, у которых после остановки кровообращения на догоспитальном этапе при поступлении в стационар среднее артериальное давление было минимум 65 – 75 мм рт.ст.⁶³⁰ и максимум 90 – 100 мм рт.ст.^633,670. По причине отсутствие конкретных данных целевой уровень среднего артериального давления должен быть на таком уровне, на котором обеспечивается достаточная продукция мочи (1 мл/кг/час), а также нормальная или уменьшающаяся концентрация лактата в плазме. Необходимо при этом учитывать у пациента его рабочее артериальное давление, причину остановки кровообращения и выраженность дисфункции миокарда⁶²⁹. Следует принимать во внимание тот факт, что при гипотермии создаются условия для увеличения продукции мочи и уменьшения клиренса лактата. Непосредственно после остановки кровообращения следует типичный период гиперкалиемии. Затем после этого высвободившиеся катехоламины обуславливают смещение калия внутрь клетки, что вызывает развитие гипокалиемии. Эта гипокалиемия может способствовать развитию желудочковых аритмий. Необходимо вводить в калий в таких дозировках, при которых концентрация сывороточного калия составляет 4,0 – 4,5 ммоль/л.