Когда необходимо приступать к охлаждению?

В экспериментах на животных было установлено, что результаты лечения тем лучше, чем раньше после восстановления спонтанного кровообращения начато охлаждение⁷⁵³. Если исходить из этих данных, то польза должна быть тем больше, если охлаждение начинается уже в момент остановки кровообращения; данные лабораторных исследований свидетельствуют о том, что это даже облегчает восстановление спонтанного кровообращения^754,755. В нескольких клинических исследованиях доказывается, что гипотермия может проводиться и на догоспитальном этапе^{511,729,730,732,741}, но, тем не менее, нет данных, которые доказывают, что достижение целевой температуры приводит к лучшему прогнозу. В одной серии наблюдений, проводимой при обработке регистра 986 пациентов, находившихся в коматозном состоянии после восстановления спонтанного кровообращения, время начало проведения охлаждения не сопровождалось улучшением неврологического статуса при выписке из больницы⁶⁶⁶. В другой серии наблюдений, состоящей их 49 историй болезней пациентов, которым проводилось внутрисосудистое охлаждение сразу после восстановления спонтанного кровообращения, выяснилось, что время достижения целевой температуры не является решающим фактором улучшения неврологического статуса⁷⁴⁹.

Физиологические эффекты и осложнения гипотермии

Необходимо с осторожностью относиться к физиологическим эффектам гипотермии⁷¹⁶:

· мышечный тремор усиливает метаболизм, повышает теплопродукцию и снижает, таким образом, эффективность охлаждения; способы снижения мышечного тремора были описаны выше;

· легкая гипотермия увеличивает общее периферическое сопротивление и обуславливает возникновение аритмий (обычно брадикардию)⁷¹⁵;

· гипотермия также увеличивает диурез и вызывает такие электролитные нарушения, как гипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия^716,756;

· гипотермия уменьшает активность инсулина, а также его продукцию, что обуславливает инсулинозависимую гипергликемию⁶⁷⁰, которая требует коррекции с помощью инсулина (см.раздел «Коррекция уровня сахара в крови»);

· легкая гипотермия ухудшает свертываемость крови и увеличивает риск возникновения кровотечений, несмотря на то, что это не было доказано во многих клинических исследованиях^630,705. В одном исследовании, проводимом при статистической обработке регистра, выяснилось, что если у пациентов после коронарографии проводилась гипотермия, то у них имелся повышенный риск небольших кровотечений, одновременно это было хорошим признаком благополучного исхода⁶⁶⁶;

· гипотермия способствует ослаблению иммунной системы и увеличивает риск инфекционных осложнений^716,735,737;

· при гипотермии в плазме повышается концентрация амилазы, причины этого состояния до сих пор неизвестны;

· элиминация седативных препаратов и мышечных релаксантов при температуре тела 34⁰ С уменьшается на 30 %⁷⁵⁷.

Противопоказания для проведения гипотермии

К общим противопоказаниям для проведения терапевтической гипотермии, которые не всегда признаются, относятся: тяжелые системные инфекции, доказанная полиорганная недостаточность и имеющаяся коагулопатия. Фибринолиз не является противопоказанием для терапевтической гипотермии.

Другие методы лечения

Использование нейропротективных препаратов (коэнзим Q⁷³⁸, тиопентал натрия⁷⁵⁸, глюкокортикоидов^759,760, нимодипина^761,762, лидофлазина⁷⁶³ или диазепама⁴⁵³) отдельно или в комбинации с терапевтической гипотермией в постреанимационном периоде не позволяет улучшить неврологический статус пациентов. Также имеется недостаточно доказательств того, что рутинное использование высокообъемной гемофильтрации⁷⁶⁴ у пациентов после восстановления спонтанного кровообращения способствует улучшению неврологического статуса.

Прогноз

Две трети пациентов, которые поступали после остановки кровообращения на догоспитальном этапе в отделения интенсивной терапии, умирали от неврологических повреждений. Это происходило как при использовании терапевтической гипотермии²⁴⁶, так и без нее⁶⁴¹. У четверти пациентов, перенесшие остановку кровообращения в условиях больницы, причина смерти также заключалась в повреждении головного мозга. Прогнозирование неврологического статуса возможно только после восстановления спонтанного кровообращения. Многие клинические исследования были посвящены вопросам долгосрочного прогнозирования неблагоприятного исхода (кома или смерть мозга), опираясь на результаты, которые указывают на необратимые повреждения головного мозга, для того, чтобы дать возможность медикам ограничить уход и прекратить органо-поддерживающую терапию. Следствием этого является то, что эти тесты должны иметь 100 %-ную специфичность или давать 0 % ложноположительных результатов, это означает, что количество пациентов, которые имеют впоследствии хороший долгосрочный прогноз, несмотря на негативные результаты, должно составлять 0 %. Тема прогнозирования в постреанимационном периоде дискутируется по следующим причинам:

1. Многие исследования приводили в заблуждение из-за неправильно сформулированных заключений. Постреанимационное лечение в редких случаях было достаточно продолжительным и проводилось на достаточном количестве пациентов, чтобы давать надежную оценку ложноположительных результатов для каждого заявленного параметра.

2. Многие исследования учитывали, таким образом, недостаточное количество пациентов, что даже, если ложноположительный результат составлял 0 %, то верхняя 95 %-ная граница интервала конфиденциальности может оказаться очень высокой.

3. Большинство исследований по определению прогноза проводилось до начала оказания терапевтической гипотермии. Существует даже мнение, что терапевтическая гипотермия делает эти исследования менее достоверными.

Клиническое обследование

Не существует клинико-неврологических признаков, по которым в течение 24 часов после восстановления спонтанного кровообращения можно достоверно определить неблагоприятный прогноз [“Cerebral Performance Category“ (CPC) 3 или 4 степени или смерть мозга]. У взрослых, находящихся в коматозном состоянии в постреанимационном периоде, которым не проводилась терапевтическая гипотермия и лечение седативными препаратами и мышечными релаксантами, не имеющих таких отягощающих факторов, как гипотония, то отсутствие реакции зрачков на свет и корнеального рефлекса через 72 часа после восстановления спонтанного кровообращения свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (0 % ложноположительных результатов, верхняя 95 %-ная граница интервала конфиденциальности составляет 0 – 9 %)⁶⁸¹. Отсутствие вестибулоокулярного рефлекса через 24 часа после восстановления спонтанного кровообращения (0 % ложноположительных результатов, верхняя 95 %-ная граница интервала конфиденциальности составляет 0 – 14 %)^765,766, а также уровень двигательной реакции по шкале ком Глазго 2 и менее через 72 часа после восстановления спонтанного кровообращения (5 % ложноположительных результатов, верхняя 95 %-ная граница интервала конфиденциальности составляет 2 – 9 %)⁶⁸¹ являются менее надежными критериями. Другие клинические признаки, включая клонические судороги, для предсказания неблагоприятного исхода не рекомендуются. Несмотря на то, что наличие продолжительных клонических судорог у взрослых часто ассоциируется с неблагоприятным прогнозом^{680,681,767-769}, описаны редкие случаи с благоприятным неврологическим исходом, поэтому опираться на них при постановке диагноза не следует^770-774.

Биохимические маркеры

Повышенное содержание нейронспецифической энолазы (NSE) у пациентов, находящихся в коматозном состоянии в постреанимационном периоде, ассоциируется с неблагоприятным исходом^{681,749,775-793}. Несмотря на то, что специфическое пограничное значение ложноположительных результатов было определено как 0 %, клиническое использование из-за выявленных в разных клинических исследованиях различных величин пограничных значениях ограничено 0 % ложноположительными результатами. Повышение в сыворотке протеина S 100 также свидетельствует о неблагоприятном прогнозе у пациентов, находящихся в коматозном состоянии в постреанимационном периоде^{681,775,776,777,783,785,786,788,789,792,794-799}. Многие другие серозные маркеры, определяющиеся у пациентов, находящихся в коматозном состоянии в постреанимационном периоде, связываются с неблагоприятным прогнозом. К ним относятся мозговой натрийуретический пептид „brain natriuretic peptide“ (BNP)⁸⁰⁰, фактор фон Виллебранда (vWF)⁸⁰¹, внутриклеточные адгезивные молекулы 1 „inter-cellular adhesion molecule 1“ (ICAM-1)⁸⁰¹, прокальцитонин⁷⁹⁵, антагонист к рецепторам интерлейкина 1 (IL-1RA), регулируемый после активации, нормальный Т-лимфоцит выраженный и спрятанный RANTES („regulated upon activation, normal t-cell expressed, and secreted“), обратимый рецептор к фактору некроза опухолей тип 2 „soluble receptor for tumor necrosis factor type II“ (sTNFR II), а также интерлейкин-6, интерлейкин-8, интерлейкин-10⁶⁴⁶. В других исследованиях не было обнаружено взаимосвязи между результатом лечения и содержанием в сыворотке интерлейкина-8⁷⁹⁴, прокальцитонина и обратимого рецептора к фактору некроза опухолей тип 1 „soluble receptor for tumor necrosis factor type II“ (sTNFR I)⁸⁰². Неблагоприятный прогноз для пациентов, находящихся в коматозном состоянии в постреанимационном периоде, ассоциируется также с повышенным содержанием в ликворе креатинкиназы (СК)^803,804 и креатинкиназы тип ВВ (CKBB)^{775-778,790,804-808}. В другом исследовании не было обнаружено корреляции между содержанием CKBB в ликворе и прогнозом⁸⁰⁹. Прогноз, тем не менее, взаимосвязан с повышенным содержанием в ликворе других маркеров, как нейронспецифическая энолаза^776,785,790, протеин S 100⁷⁸⁵, лактатдегидрогеназа (LDH), глутамат-оксалат-трансаминаза (GOT)^778,804, нейрофиламент⁸¹⁰, кислая фосфатаза и лактат⁸⁰⁴. Содержание в ликворе β-D-N-ацетилглюкозаминидазы и пирувата не влияет на прогноз в постреанимационном периоде⁸⁰⁴. В заключение можно отметить, что не следует опираться при определении неблагоприятного прогноза для пациентов, находящихся в коматозном состоянии в постреанимационном периоде, на содержание биомаркеров в сыворотке и ликворе при проведении терапевтической гипотермии или отказе от ее проведения. Ограничения касаются небольшого количества пациентов, подвергшихся исследованию и/или неоднородных пограничных значений для определения неблагоприятного прогноза.