Влияние терапевтической гипотермии на прогноз

Существует недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать специфический метод для определения неблагоприятного прогноза у пациентов, находящихся в коматозном состоянии в постреанимационном периоде, которым проводилась терапевтическая гипотермия. Не существует ни клинико-неврологических признаков, ни электрофизиологических исследований, ни биомаркеров или графических исследований, с помощью которых можно было достоверно дать неврологический прогноз в первые 24 часа после восстановления спонтанного кровообращения. По причине ограниченных данных к возможным надежным критериям неблагоприятного прогноза пациентов, находящихся в коматозном состоянии в постреанимационном периоде, которым проводилась терапевтическая гипотермия, можно отнести отсутствие с обеих сторон кортикального N 20 ответа на соматосенсорные провоцирующие потенциалы (SSEP) через 24 часа после восстановления спонтанного кровообращения (ложноположительные результаты в 0 % случаев, верхняя 95 %-ная граница интервала конфиденциальности составляет 0 – 69 %), а также отсутствие корнеального рефлекса и зрачковых реакций через три дня после восстановления спонтанного кровообращения (ложноположительные результаты в 0 % случаев, верхняя 95 %-ная граница интервала конфиденциальности составляет 0 – 48 %)^767,811. Ограниченное количество данных свидетельствует о том, что моторная реакция по шкале ком Глазго 2 и менее баллов через трое суток после восстановления спонтанного кровообращения (14 % ложноположительных результатов при 3 – 44 % случаев верхней 95 %-ной границе интервала конфиденциальности)⁷⁶⁷ и наличие эпистатуса (от 7% ложноположительных результатов при 1 – 25 % случаев верхней 95 %-ной границе интервала конфиденциальности до 11,5 % ложноположительных результатов при 3 – 31 % случаев верхней 95 %-ной границе интервала конфиденциальности)^812,813 являются ненадежными прогностическими критериями неблагоприятного исхода. В исследовании, проводимом на 111 пациентах после терапевтической гипотермии, была сделана попытка проверки прогностических критериев, предложенных Американской неврологической ассоциацией (American Academy of Neurology)^775,814. Эти исследования доказали, что клинические симптомы после 36 – 72 часа от восстановления спонтанного кровообращения являются ненадежными критериями неблагоприятного исхода, а отсутствие с обеих сторон кортикального N 20 ответа на соматосенсорные провоцирующие потенциалы (SSEP) (0 % ложноположительных результатов при 0 – 13 % случаев верхней 95 %-ной границы интервала конфиденциальности) и ареактивный фон на ЭЭГ (0 % ложноположительных результатов при 0 – 13 % случаев верхней 95 %-ной границы интервала конфиденциальности) наоборот являются надежными прогностическими критериями. На основании результатов этих исследований можно сделать вывод, что наличие двух независимых критериев (неполное восстановление рефлексов ствола мозга, ранние судороги, ареактивная ЭЭГ и отсутствие с обеих сторон кортикального N 20 ответа на соматосенсорные провоцирующие потенциалы (SSEP)) позволяет предположить неблагоприятный прогноз с 0 % ложноположительных результатов при 0 – 14 % случаев верхней 95 %-ной границы интервала конфиденциальности. Определение таких биомаркеров в сыворотке пациента, как нейронспецифическая энолаза (NSE), может помочь в определении неблагоприятного результата у пациентов, получающих терапевтическую гипотермию, но надежность этих результатов низкая, так как было исследовано недостаточное количество пациентов и выборочные группы не были хорошо стандартизированы^815,816. Ввиду ограниченной доказательной базы решение о приостановлении терапевтической гипертермии не должно приниматься на основании только одного прогностического критерия.

Трансплантация органов

Крупные органы можно успешно трансплантировать после смерти сердца⁸¹⁷. Эта группа пациентов предлагает неиспользуемый шанс по увеличению количества доноров органов. Забор органов от донора, у которого сердце больше не бьется, может быть контролируемым и неконтролируемым⁸¹⁸. Контролируемый забор органов происходит после планового прекращения лечения или, если у пациента имеется несовместимое с жизнью повреждение или заболевание. Неконтролируемым называется такой забор органов, который происходит у тех пациентов, которые уже были мертвы до приезда бригады или были доставлены с приемный покой при продолжающихся безуспешных реанимационных мероприятиях. Функционирование трансплантируемого органа зависит от продолжительности теплой ишемии между осуществлением сердечного выброса и пересадкой органа. Если предполагается задержка с пересадкой органа, то для поддержания кровообращения и перфузии органов могут использоваться механические аппараты, осуществляющие компрессии грудной клетки. В это время можно уладить все юридические вопросы, связанные с получением разрешения на трансплантацию органов^819,820,821.

Реанимационные центры

Количество выживших пациентов после остановки кровообращения сильно отличается в разных больницах, в которых проводится постреанимационное лечение^{499,632,636,637,822,823,824}. Замечено, что в тех больницах, в которых получают постреанимационное лечение 50 пациентов в год, по статистике больше успешных исходов, чем в тех больницах, в которых оказывается постреанимационное лечение менее 20 пациентам в год⁶³⁷. В другом эмпирическом исследовании некорригированное количество выживших до выписки из больницы пациентов было больше в тех лечебных учреждениях, где проводилась постреанимационная терапия больше 40 пациентам в год, чем в тех, в которых постреанимационная терапия проводилась меньше 40 пациентам в год. Однако, эта разница нивелировалась после учета оказывающих на пациентов влияние факторов⁸²⁵. В нескольких исследованиях с привлечением контрольных групп пациентов выяснилось, что больше шансов на выживание существует тех больницах, в которых проводится терапевтическая гипотермия и коронарография^630,633,634. Также имеется доказательство того, что больше шансов на выживание у пациентов в крупных больницах, в которых имеется отделение коронарографии по сравнению с небольшими больницами, в структуре которых нет этих отделений⁶³². В нескольких исследованиях остановки кровообращения на догоспитальном этапе у взрослых не было обнаружено влияния времени транспортировки с места происшествия до больницы на выживаемость до выписки из больницы, если восстановление спонтанного кровообращения произошло при бригаде, а время транспортировки было коротким (3 – 11 минут)^826,827,828. Это означает, что возможно, имеет смысл транспортировать пациента не в местную больницу, а межрегиональный специализированный лечебный центр. Существуют непрямые доказательства того, что оказание помощи в межрегиональных специализированных центрах увеличивает количество выживших после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST^829-851. Следствием этих исследований заключается в том, что система оказания помощи в специализированных центрах является более эффективной. Но до сих пор, к сожалению, нет прямых подтверждений этой гипотезы^852,853,854.