Нерегулярные тахикардии с широкими комплексами

Нерегулярные тахикардии с широкими комплексами чаще всего проявляются в виде мерцательной аритмией с блокадой пучка Гиса. Другим вариантом может быть мерцательная аритмия в сочетании с синдромом предвозбуждения желудочков (Wolff-Parkinson-White- (WPW-синдром)). При WPW-синдроме имеется больше вариантов изменений на ЭКГ, а также большая ширина комплексов QRS по сравнению с мерцательной аритмией с блокадой пучка Гиса. Третьей возможной причиной может быть полиморфная желудочковая тахикардия (например, Torsades de pointes), которая часто сочетается с угрожающими симптомами.

Для диагностики и лечения нерегулярных тахикардий с широкими комплексами необходимо привлекать специалистов-кардиологов. Мерцательная аритмия с блокадой пучка Гиса лечится как обычная мерцательная аритмия (см. ниже). При лечении мерцательной аритмии или трепетании предсердий с синдромом предвозбуждения нельзя использовать аденозин, дигоксин, верапамил и дилтиазем. Эти препараты блокируют атриовентрикулярный узел, усиливая таким образом предвозбуждение, что может провоцировать развитие тяжелых тахикардий. Наиболее эффективным методом лечения здесь является электрическая кардиоверсия.

При веретеновидной аритмии (Torsades-de-pointes) необходимо экстренно прекратить прием медикаментов, увеличивающих интервал QT. Следует провести коррекцию электролитных нарушений, особенно гипокалиемию. Введите 2 гр. раствора магния сульфата внутривенно в течение 10 минут^608,609. Необходимо привлечь для консультации специалиста, так как дополнительно может потребоваться установка кардиостимулятора в режиме „Overdrive“ для уменьшения риска возникновения рецидива после проведения начальной терапии. При возникновении угрожающих симптомов (что случается часто) необходимо экстренно провести кардиоверсию. Если у пациента не будет обнаруживаться пульс, то следует провести дефибрилляцию в соответствии с алгоритмом расширенной СЛР.

Тахикардии с узкими комплексами

Первый шаг в лечении тахикардий с узкими комплексами является разграничение регулярных и нерегулярных сердечных ритмов. К типичным регулярным тахикардиям с узкими комплексами относятся:

· синусовая тахикардия;

· узловая тахикардия по механизму «re-entry» (AV-NRT), которая является наиболее частым видом наджелудочковых тахикардий;

· атриовентрикулярная тахикардия по механизму «re-entry» (AVRT), возникающая при WPW-синдроме;

· трепетание предсердий с регулярным проведением через атриовентрикулярный узел (например, АВ-блокада тип 2:1).

Нерегулярные тахикардии с узкими комплексами чаще обусловлены мерцательной аритмией или трепетанием предсердий с нерегулярным проведением через атриовентрикулярный узел.

Регулярные тахикардии с узкими комплексами

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия является физиологической реакцией, возникающей при нагрузке или чувстве страха. У пациентов она может возникнуть из-за множества раздражителей, таких как боль, высокая температура, анемия, кровопотеря или сердечная недостаточность. Лечение заключается в устранении причины. Попытки замедления синусовой тахикардии приводят часто к ухудшению состояния пациентов.

Узловая тахикардия по механизму «re-entry», атриовентрикулярная тахикардия по механизму «re-entry» (и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия)

Узловая тахикардия по механизму «re-entry» (AV-NRT) является наиболее частым видом пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Как правило, она встречается у людей без предшествующей сердечной патологии, она редко проявляется при остановке кровообращения⁶¹⁰. Она приводит к развитию регулярной тахикардии с узкими комплексами, часто без диагностируемой на ЭКГ активности предсердий. Сердечные сокращения регулярные, их частота превышает физиологическую границу (60 – 120 ударов в минуту). При отсутствии дополнительной патологии сердечных структур или ишемической болезни сердца этот вид тахикардии принято считать доброкачественным. Атриовентрикулярная реентри-тахикардия возникает у пациентов, страдающих WPW-синдромом и как правило относится к доброкачественным тахикардиям, если не имеется структурной патологии сердца. Обычно атриовентрикулярная реентри-тахикардия проявляется тахикардией с узкими комплексами QRS с часто не распознаваемыми на ЭКГ предсердными комплексами.

Трепетание предсердий с регулярным проведением через атриовентрикулярный узел (часто блокада 2:1)

Трепетание предсердий с регулярным проведением через атриовентрикулярный узел (часто с проведением 2:1) проявляется тахикардией с узкими комплексами QRS, при которой трудно точно дифференцировать волны трепетания. При этом часто вначале невозможно отличить эту форму трепетания предсердий от ре-ентри-тахикардий. Если трепетание предсердий с проведение 2:1 или 1:1 сочетается с блокадой пучка Гиса, то на ЭКГ будет диагностироваться регулярная тахикардия с широкими комплексами, которую обычно трудно дифференцировать от желудочковой тахикардии. Лечение этого нарушения сердечного ритма аналога желудочковой тахикардии, как правило, проходит успешно или, по меньшей мере, добивается замедления желудочковых сокращений. При этом обеспечивается возможность дифференцировки основного сердечного ритма. Типичное трепетание предсердий сопровождается частотой сокращений предсердий 300 в минуту, а трепетание предсердий с проведением 2:1 при частоте сокращений предсердий 150 в минуту имеет тенденцию к переходу в желудочковую тахикардию. Если отмечается более высокая частота сокращений, то с большей степенью вероятности данный вид нарушения сердечного ритма не будет являться трепетанием предсердий с проведением 2:1.