Актуальное состояние LUCAS и AutoPulse

В настоящее время проводятся два крупных проспективных рандомизированных мультицентровых исследования по использованию LUCAS и AutoPulse. Результаты этих исследований ожидаются с интересом. В стационаре эти механические устройства с успехом используются для оказания экстренной помощи пациентам в отделении интенсивной терапии^294,586, в ходе компьютерно-томографического исследования⁶⁰¹ а также в ходе пролонгированных реанимационных мероприятий (например, при гипотермии^602,603, отравлениях, тромболизисе при ТЭЛА, длительной транспортировке и др.), если физическое истощение спасающих снижает эффективность стандартных реанимационных мероприятий. В условиях догоспитального этапа (тесные помещения, салон санитарного автомобиля), которые ограничивают эффективность СЛР, эти приборы могут играть важную роль. В ходе транспортировки пациента с остановкой кровообращения проведение стандартных реанимационных мероприятий часто затруднено. Механические приборы СЛР могут обеспечить высокое качество реанимационных мероприятий в ходе транспортировки^344,604. Эти приборы кроме того имеют важное преимущество, так как гарантируют непрерывность компрессий грудной клетки, а также возможность одновременной дефибрилляции. Роль этих механических приборов в использовании различных областей должна исследоваться.

G Периреанимационные аритмии

Своевременная диагностика и лечение аритмий первично у тяжелых пациентов может предотвратить остановку кровообращения или вторично уже после успешной реанимации. Лечебные алгоритмы, представленные в этом разделе, были составлены таким образом, чтобы неспециализированные спасающие могли эффективно и уверено оказывать экстренную медицинскую помощь. По этой причине они были как можно проще сформулированы. Если пациент не находится в критическом состоянии, то для его лечения имеются другие возможности. Они заключаются в даче медикаментов (орально или парентерально), которые заслуживают доверия и у неспециалистов. В данной ситуации всегда имеется возможность привлечения для консультации кардиолога или других опытных врачей. Обширный справочный материал по лечению нарушений сердечного ритма можно найти в интернете: http://www.escardio.org.

Принципы лечения аритмий

Начальная оценка состояния и лечение пациентов с нарушениями сердечного ритма должно проходить в соответствии со схемой: ABCD (A «airway-проходимость дыхательных путей», «breathing-адекватность дыхания», «circulation-признаки кровообращения», «disability-потеря работоспособности, «exposure-наличие риска для здоровья»). Ключевые элементы этой схемы ориентируют на поиск угрожающих симптомов, для устранения которых необходима кислородотерапия с высоким потоком, наложение внутривенного доступа и проведение мониторинга жизненно важных функций (ЭКГ, АД, сатурация кислорода). При любой возможности следует снимать 12-канальную ЭКГ. Она может помочь в более точном определении нарушения сердечного ритма, а также при решении спорных вопросов до и после лечения. Проведите коррекцию электролитного баланса (например, K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺). Определите причину и сопутствующие обстоятельства возникновения нарушения сердечного ритма и включите их устранение в план лечения.

Диагностика и лечение аритмий основываются на двух факторах: состояние пациента (стабильное или нестабильное) и виде аритмии. Антиаритмические препараты имеют более длительное время начала действия и слабое воздействие по сравнению с электрической кардиоверсией при переводе аритмии в синусовый ритм. Поэтому медикаменты предпочтительней давать пациентам, находящимся в стабильном состоянии без признаков угрожающих симптомов, а электрическую кардиоверсию наоборот желательно проводить у нестабильных пациентов с угрожающими симптомами.

Угрожающие симптомы

Лечение большинства аритмий заключается в решении вопроса, имеются ли угрожающие симптомы или нет. Следующие угрожающие симптомы указывают на то, что пациент с нарушением сердечного ритма находится в нестабильном состоянии:

1. шок: клинически проявляется бледностью, потливостью, холодные влажные конечности (признаки повышенного симпатического тонуса), угнетение сознания (снижение церебрального кровотока) и падение АД (систолическое АД меньше 90 мм.рт.ст.).

2. обморок: потеря сознания вследствие снижения церебрального кровотока.

3. сердечная недостаточность: при аритмии нарушается сократимость миокарда за счет уменьшения коронарного кровотока. В экстренной ситуации это проявляется отеком легких (левожелудочковая недостаточность) и / или застоем в шейных венах и печеночных сосудах (правожелудочковая недостаточность).

4. ишемия миокарда: симптомы ишемии миокарда возникают в том случае, когда потребление кислорода в миокарде превышает его доставку с кровью. Ишемия миокарда проявляется болью за грудиной (грудная ангина), но также может не сопровождаться болевым синдромом, а проявляться только за счет изменений на 12-канальной ЭКГ (безболевая форма инфаркта миокарда). Проявления ишемии миокарда имеют особое значение в том случае, если пациент раньше страдал ИБС или сердечной недостаточностью, так как могут возникнуть жизнеугрожающие осложнения вплоть до остановки кровообращения.

Принципы лечения

Если нарушение сердечного ритма диагностировано и выявлены угрожающие симптомы, то имеются две возможности оказания экстренной помощи:

1. электроимпульсная терапия (кардиоверсия, кардиостимулятор);

2. медикаментозная терапия (антиаритмические и другие медикаменты).

Тахикардии

Нестабильный пациент

Если состояние пациента нестабильное, с отрицательной динамикой, а имеющиеся угрожающие симптомы грозят осложниться тахикардией, то его нужно экстренно подвергнуть электроимпульсной терапии с помощью синхронизированной кардиоверсии (рис.11). У пациента с неотягощенным сердечным анамнезом возникновение угрожающих симптомов при ЧСС меньше 150 в минуту маловероятно. Пациенты с компримированной сердечной системой или серьезной сопутствующей патологией могут даже при низкой ЧСС находиться в нестабильном состоянии. Если не удается восстановить синусовый ритм с помощью кардиоверсии, а состояние пациента остается нестабильном, то следует ввести 300 мг амиодарона в течение 10 – 20 минут, а затем повторить попытку кардиоверсии.

Эта доза насыщения («loading dose») амиодарона может быть дополнена инфузией 900 мг в течение 24 часов. Повторные попытки кардиоверсии не показаны в том случае, если в течение нескольких часов или дней возникают пароксизмальные (спонтанные) эпизоды мерцания предсердий. Относительно часто это происходит у пациентов, находящихся в критическом состоянии, так как провоцирующие факторы (например, метаболические изменения, сепсис) сохраняются. Кардиоверсия не снижает вероятности возникновения последующих эпизодов аритмии. Если постоянно возникают пароксизмы аритмий, то их необходимо лечить медикаментозно.