Адреналин (эпинефрин) против вазопрессина

Адреналин в течение 40 лет является важнейшим симпатомиметическим препаратом, используемым в ходе СЛР⁴³⁹. Его α-адреномиметический (сосудосуживающий) эффект обуславливает системную вазоконстрикцию, что повышает коронарную и церебральную перфузию. За счет β-адреномиметических эффектов (инотропное, хронотропное действие) адреналин может также повысить кровоток в коронарных и церебральных сосудах. Но при этом в миокарде происходит увеличение потребности в кислороде, учащаются эктопические желудочковые аритмии – особенно в условиях метаболического ацидоза, возникает транзиторная гипоксия за счет пульмонального шунтирования «shunting», блокируется микроциркуляция²⁸², а недостаточная функция сердца в постреанимационную фазу делает общий эффект от применения адреналина негативным^284,285. Потенциально опасные β-адреномиметические эффекты адреналина способствовали проведению исследований альтернативных вазопрессоров. Вазопрессин является эндогенным антидиуретическим гормоном. В высоких дозировках вазопрессин проявляет сосудосуживающий эффект, который развивается за счет стимуляции V₁-рецепторов клеток гладкой мускулатуры. Три проспективных клинических исследования ^440,441,442 и один мета-анализ⁴⁴³ не смогли выявить разницы в исходе лечения (восстановление спонтанного кровообращения, выживаемость до выписки из стационара, неврологический статус) при использовании адреналина и вазопрессина в качестве начального вазопрессора при проведении СЛР. Два актуальных исследования также не выявили различий от применения адреналина и комбинации адреналина и вазопрессина на восстановление спонтанного кровообращения, выживаемость до выписки из стационара и неврологический статус^444,445. Не существует альтернативного вазопрессора, который имеет больше преимуществ по сравнению с адреналином в ходе СЛР. Участники конференции, посвященной разработке руководству по СЛР от 2010 года, детально обсудили те рекомендации, которые следовали из этих исследований. Так как нет данных об улучшении долгосрочной выживаемости, то адреналин остается стандартным вазопрессором при проведении СЛР. Специалисты пришли к мнению, что в настоящее время имеется недостаточно клинических данных для того, чтобы рекомендовать или отклонять другие вазопрессоры в качестве альтернативы или дополнения к адреналину с целью увеличения выживаемости пациентов с хорошим неврологическим статусом. Несмотря на недостаточность сведений относительно преимуществ от использования адреналина в ходе СЛР, по причине лучшей краткосрочной выживаемости, доказанной в ряде исследований^246,247, рекомендуется его дальнейшее использование. Дозировка и интервал введения адреналина в ходе СЛР в руководстве по СЛР от 2010 года остались без изменений.

Адреналин

Показания:

· Адреналин остается средством выбора в ходе СЛР независимо от причины остановки кровообращения. В алгоритме расширенной СЛР рекомендуется введение адреналина каждые 3-5 минут (через каждый цикл).

· Адреналин является средством первого выбора при анафилактическом шоке (см. раздел 8g)²⁹⁵.

· Адреналин является препаратом второго выбора при лечении кардиогенного шока.

Дозировка:

Во время СЛР начальная доза адреналина при внутривенном или внутрикостном введении составляет 1 мг. Исследований по выяснению преимуществ высоких дозировок адреналина не проводилось. В постреанимационном периоде иногда бывает необходимо вводить адреналин инфузоматом. После восстановления спонтанного кровообращения даже небольшие дозы адреналина (50-100 мкг) могут вызвать тахикардию, ишемию миокарда, фибрилляцию желудочков, поэтому при спонтанном кровообращении необходимо осторожно титровать дозу адреналина, чтобы стабилизировать артериальное давление. В большинстве случаев достаточно дозы адреналина 50 мкг внутривенно, чтобы нормализовать артериальное давление. Вводите адреналин с большей осторожностью во время СЛР, если предполагается, что пациент принимал кокаин или другие симпатомиметические средства.

Как правило, адреналин используется в двух концентрациях:

· 1:10 000 (в 10 мл содержится 1 мг адреналина)

· 1:1 000 (в 1 мл содержится 1 мг адреналина).

Оба этих разведения адреналина имеют повсеместное распространение в Европе.

Антиаритмические препараты

Также как и для вазопрессоров, нет клинических данных, свидетельствующих о пользе применения антиаритмических препаратов в ходе СЛР. Ни один из используемых при оказании реанимационной помощи антиаритмических препаратов не увеличивает выживаемость пациентов к моменту выписки из стационара. Но при этом рекомендуется использовать амиодарон (кордарон), так как этот препарат увеличивает краткосрочную выживаемость^286,287. Несмотря на отсутствие клинических исследований в отношении долгосрочной выживаемости, клинические данные свидетельствуют в пользу использования антиаритмических препаратов для лечения нарушений сердечного ритма в ходе СЛР.

Амиодарон

Амиодарон является мембраностабилизирующим препаратом, который удлиняет продолжительность потенциала действия и рефрактерную фазу в предсердиях и левом желудочке. Амиодарон замедляет атриовентрикулярную проводимость, что влияет также на проводимость по другим путям проведения импульса. Кроме того амиодарон обладает невыраженным негативным инотропным эффектом, а также обуславливает легкую дилатацию сосудов за счет обратимого α-блокирующего действия. Амиодарон вызывает выброс гистамина, что сопровождается падением артериального давления. Данный эффект как правило развивается при быстром внутривенном введении амиодарона и в большей степени обусловлен действием растворителя (полисорбат 80 и бензилалкоголь), чем самим действующим веществом⁴⁴⁶. Использование водорастворимого амиодарона, который вызывает небольшую гипотензию, было только недавно разрешено в США^447,448. После нанесения трех начальных разрядов дефибриллятора амиодарон увеличивал кратковременную выживаемость при фибрилляции желудочков по сравнению с плацебо²⁸⁶ и лидокаином²⁸⁷. В нескольких исследованиях был доказано, что амиодарон повышает вероятность успешной дефибрилляции при фибрилляции желудочков и нестабильной желудочковой тахикардии как у людей, так и в экспериментах на животных^447-451. Нет клинических данных, по которым можно рекомендовать тот момент, когда следует вводить амиодарон при нанесении только одного разряда дефибриллятора. Во всех исследованиях амиодарон вводился при ФЖ/ЖТ только после трех безуспешных разрядов дефибриллятора. По этой причине, а также из-за отсутствия достаточного количества клинических данных рекомендуется вводить амиодарон (300 мг) при ФЖ/ЖТ после нанесения трех безуспешных разрядов дефибриллятора.

Показания:

Амиодарон показан при:

· рефрактерной ФЖ/ЖТ;

· гемодинамически нестабильной ЖТ и других рефрактерных тахиаритмиях (см. раздел 4g)/

Дозировка:

Если после нанесения трех разрядов дефибриллятора ФЖ/ЖТ не проходит, то проведите инъекцию 300 мг амиодарона в 20 мл 5 % раствора глюкозы (или другого раствора) или готовым шприцем. Повторите инъекцию 150 мг амиодарона, если ФЖ/ЖТ не проходит. Амиодарон при введении в периферическую вену может вызвать тромбофлебит. Поэтому амиодарон следует вводить в центральную вену, если в нее обеспечен доступ. Если этого доступа нет, то амиодарон желательно вводить в крупную периферическую вену или внутрикостно. После введения амиодарона следует струйно ввести в вену инфузионный раствор. Подробности использования амиодарона для лечения других аритмий будут обсуждаться в главе 4g.

Клинические аспекты:

Парадоксально, но амиодарон может вызывать аритмии, если вводится одновременно с другими медикаментами, которые удлиняют интервал QT. С другой стороны амиодарон обладает меньшим проаритмогенным эффектом, чем другие антиаритмики при использовании в схожих условиях. Наиболее тяжелым побочным эффектом является снижение артериального давления и брадикардия, которые можно купировать более медленным введением амиодарона, проведением достаточной инфузионной терапии или использованием инотропных препаратов. Нежелательные побочные эффекты, возникающие при длительном приеме таблетированных форм амиодарона (снижение функции щитовидной железы, микроотложения в радужку, периферическая нейропатия, а также печеночные и легочные инфильтраты) не имеют клинического значения при использовании его в ходе СЛР.

Лидокаин

Вплоть до момента опубликования рекомендаций по СЛР международного согласительного комитета в 2000 году лидокаин считался средством первого выбора в качестве антиаритмического препарата. Сравнительные исследования с амиодароном сместили лидокаин с этого места²⁸⁷; лидокаин рекомендуется использовать только в том случае, если под рукой нет амиодарона. Амиодарон должен быть всегда в наличии на случай проведения СЛР как в стационаре, так и на скорой помощи. Лидокаин является мембраностабилизатором, который проявляет свое действие за счет удлинения рефрактерного периода в мышечных клетках. За счет этого лидокаин уменьшает желудочковые аритмии, а его местноанестезирующие свойства подавляют желудочковую эктопическую активность. Подавляя активность деполяризированной аритмогенной ткани, лидокаин в минимальной степени воздействует на электрическую активность нормальной ткани. Таким образом, лидокаин более эффективен в подавлении деполяризационных аритмий (например, при ишемии, интоксикации сердечными гликозидами) и менее эффективен при лечении аритмий в нормально поляризуемых клетках (например, при трепетании и мерцании предсердий). Лидокаин повышает порог при фибрилляции желудочков. При интоксикации лидокаином возникают парестезии, угнетение сознание и мышечные подергивания, которые могут перейти в судороги. Для предотвращения нежелательных эффектов максимальная доза лидокаина в течение первых часов не должна превышать 3 мг/кг. При возникновении признаков интоксикации необходимо сразу же прекратить введение лидокаина и начать лечение судорожного синдрома. Кроме того лидокаин обладает негативным воздействием на функционирование миокарда, но значительно в меньшей степени, чем амиодарон. Дисфункция миокарда имеет преходящий характер и хорошо поддается коррекции инфузионной терапией и введением вазопрессоров.

Показания:

Лидокаин показан при рефрактерной ФЖ/ЖТ, если нет в наличии амиодарона.

Дозировка:

Если в наличии нет амиодарона, то введите лидокаин в начальной дозе 100 мг (1 – 1,5 мг/кг) при рефрактерной ФЖ/ЖТ после третьего разряда дефибриллятора. При необходимости допускается повторное болюсное введение 50 мг лидокаина. Общая доза лидокаина в течение первого часа не должна превышать 3 мг/кг.

Клинические аспекты:

Лидокаин метаболизируется в печени; таким образом, время полувыведения удлиняется при снижении печеночного кровотока, например, при сниженном сердечном выбросе, заболеваниях печени или старческом возрасте. Так как при остановке кровообращения также снижается почечный кровоток, то даже после одной инъекции достигается высокая концентрация препарата в плазме. После непрерывного введения препарата в течение 24 часов время полувыведения значительно увеличивается. В этом случае необходимо уменьшить дозу препарата, а также определить более точные показания к проводимой терапии. Лидокаин менее эффективен в условиях гипомагниемии и гипокалиемии, поэтому необходимо быстро провести их коррекцию.

Магний

Магний является важнейшей составной частью многих ферментных систем, особенно при выработке АТФ в мышечных клетках. Кроме того, магний играет важную роль при передаче нейромышечного импульса; он уменьшает выброс ацетилхолина и понижает чувствительность нейромышечной конечной пластины. Кроме того магний улучшает сократимость ишемизированных участков миокарда, а также пока не выясненным способом уменьшает зону некроза при инфаркте миокарда⁴⁵². Нормальная концентрация магния в плазме составляет 0,8 – 1,0 ммоль/л. Гипомагниемия часто возникает при гипокалиемии, что обуславливает возникновение аритмий и способствует остановке кровообращения. При гипомагниемии возникают условия для лучшего проникновения сердечных гликозидов в миокард и снижения активности сердечной Na / К – АТФ-азы. Даже при нормальной терапевтической концентрации сердечных гликозидов в крови пациента в условиях гипомагниемии и/или гипокалиемии могут возникнуть кардиотоксические эффекты. Недостаток магния часто встречается у госпитализированных пациентов, особенно в сочетании с гипокалиемией, гипофосфатемией, гипонатриемией и гипокальциемией. Несмотря на то, что преимущества от введения магния сульфата при гипомагниемии не вызывают сомнения, рутинное использования его при проведении СЛР не рекомендуется. В исследованиях на пациентах, проведенных на госпитальном и догоспитальном этапах, не было выявлено увеличения выживаемости при использовании магния сульфата в ходе СЛР^288-292,453.

Показания:

Магния сульфат показан при:

· желудочковые и наджелудочковые тахикардии при гипомагниемии;

· веретенообразная тахикардия «Torsades de pointes»

· интоксикация сердечными гликозидами.

Дозировка:

Начальная доза 2 гр. (4 мл (8 ммоль) 50% магния сульфата) вводится в периферическую вену в течение 1-2 минут. При необходимости дозу можно повторить через 10-15 минут. Концентрация магния сульфата в разных европейских странах различная.

Клинические аспекты:

Пациенты с гипокалиемией часто имеют гипомагниемию. Внутривенное введение магния сульфата часто бывает эффективным при желудочковых тахиаритмиях. Значимость использования магния сульфата при остром инфаркте миокарда имеет спорное мнение. Магний выделяется через почки; но даже при почечной недостаточности гипермагниемия часто не обуславливает тяжелых побочных эффектов. Магний ингибирует сократимость гладкой мускулатуры, что проявляется дозозависимой дилатацией сосудов, которая легко поддается коррекции инфузионной терапией и назначением вазопрессоров.

Другие медикаменты

Нет клинических данных, свидетельствующих о том, что назначение в ходе СЛР других медикаментов (атропин, прокаинамид, бретилиум, кальций и гормоны) улучшает выживаемость пациентов до выписки из стационара. Рекомендации по использованию этих препаратов основываются на ограниченном количестве клинических данных, понимании фармакодинамических свойств и патофизиологических изменений, возникающих в организме при остановке кровообращения.

Атропин

Атропин является антагонистом парасимпатического нейротрансмиттера ацетилхолина в мускариновых рецепторах. Атропин блокирует эффекты блуждающего нерва на синатриальную и атриовентрикулярную проводимость, что приводит к повышению возбудимости синусового узла и проводимость через атриовентрикулярный узел. Нежелательные побочные эффекты атропина зависят от дозы (расплывчатый взгляд, сухость кожных покровов и задержка мочи), они не имеют клинического значения при СЛР. Острые расстройства сознания могут возникать при внутривенном введении атропина, особенно у пожилых пациентов. После СЛР расширение зрачков не должно приписываться только действию атропина. В большинстве случаев асистолия возникает из-за сердечной патологии, а не чрезмерным воздействием блуждающего нерва. Не имеется клинических данных, свидетельствующих о рациональности использования атропина при асистолии или ЭМД. Несколько недавно проведенных научных исследований не выявили эффективности от использования атропина при остановке кровообращения, как в стационаре, так и внебольничных условиях^245,454-459. Таким образом, использование атропина при СЛР больше не рекомендуется. Атропин рекомендуется при нестабильной синусовой, атриальной или узловой брадикардии (см. раздел 4g).

Кальций

Кальций играет очень важную роль в механизмах, лежащих в основе сокращения миокарда. Несмотря на это, нет клинических данных, обосновывающих использование кальция в ходе СЛР^454,460-464. В ряде клинических исследований были наоборот описаны нежелательные эффекты при рутинном использовании растворов кальция в ходе СЛР^465,466. После внутривенного введения кальция достигается в плазме такой уровень, который неблагоприятно влияет на ишемизированный миокард и осложняет восстановление неврологического статуса. Вводить кальций в ходе СЛР следует только по строгим показаниям, например, гиперкалиемия, гипокальциемия или передозировка блокаторов кальциевых каналов. Начальную дозу кальция (10 мл 10% раствора кальция хлорида(6,8 ммоль Ca²⁺)) можно при необходимости повторить. Кальций снижает частоту сердечных сокращений и вызывает аритмии. В ходе СЛР кальций можно вводить быстро, а при восстановлении спонтанного кровообращения его необходимо вводить медленно. Кальций нельзя вводить через один внутривенный доступ с натрия бикарбонатом, так как при этом образуется осадок.

Буферные растворы

При остановке кровообращения прекращается легочной газообмен, а клеточный метаболизм переходит на анаэробный путь, возникает комбинированный метаболический и респираторный ацидоз. Наилучшим способом лечения ацидоза при остановке кровообращения является проведение компрессий грудной клетки, искусственная вентиляция создает дополнительные преимущества. Анализ газов артериальной крови, взятый в ходе проведения СЛР, может быть недостоверным, так как эти значения не соотносятся с кислотно-щелочным равновесием в тканях²⁹³. Анализ крови, взятой из центральной вены, наиболее точно приближается к тканевому значению pH (см.раздел 4d). При инфузии бикарбоната натрия образуется СО₂, который вновь быстро проникает в клетки и обуславливает следующие неблагоприятные эффекты:

· ухудшение внутриклеточного ацидоза;

· отрицательный инотропный эффект в ишемизированном миокарде;

· возникновение перегрузки натрием, обладающим сильно выраженным осмотическим эффектом, в уже ишемизированном миокарде и мозге;

· смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что в свою очередь затрудняет высвобождение кислорода в тканях.

Компенсированный ацидоз может обусловить расширение сосудов и повышение мозгового кровотока, поэтому полная коррекция артериального значения pH в ходе СЛР может теоретически привести к критическому снижению мозгового кровотока. Так как за счет реакции с натрия бикарбонатом в организме возникает СО₂, то для его выведения необходимо увеличить минутный дыхательный объем.

Роль буферных растворов в ходе СЛР изучалась во многих научных исследованиях и экспериментах на животных. Клинические исследования по использованию трибоната®⁴⁶⁷ и натрия бикарбоната в ходе СЛР не выявили убедительных данных, свидетельствующих об эффективности этих препаратов^467-473. Только в двух исследованиях была доказана лучшая краткосрочная и долгосрочная выживаемость, а также лучший неврологический прогноз у пациентов после остановки кровообращения при использовании реанимационной бригадой натрия бикарбоната^474,475. Эксперименты на животных в большинстве случаев были недоказательными, в некоторых исследованиях приводились доказательства лучшей выживаемости, если натрия бикарбонат вводился, чтобы купировать последствия передозировки (гипотензия, нарушения сердечного ритма) трициклических антидеприсантов и других блокаторов быстрых натриевых каналов^295,476 (см. раздел 8b). Рутинное использование натрия бикарбоната в ходе СЛР и после восстановления спонтанного кровообращения не рекомендуется. Используйте натрия бикарбонат в том случае, если у пациента имеются признаки:

· жизнеугрожающей гиперкалиемии;

· остановка кровообращения при гиперкалиемии;

· передозировка трициклических антидеприсантов.

Рекомендуется внутривенное введение 50 ммоль (50 мл 8,4% раствора) натрия бикарбоната. При необходимости можно повторить введение такой же дозы, но после определения газов крови (артериальной, взятой из центральной вены) или костного мозга, взятого через внутрикостную канюлю. При внесосудистом введении натрия бикарбоната может возникнуть некроз мягких тканей. Натрия бикарбонат нельзя вводить вместе с кальцием, так как при этом образуется осадок.

Тромболизис в ходе СЛР

Наиболее частой причиной остановки кровообращения является образование внутрисосудистого тромбоза. Чаще всего тромб возникает в коронарных сосудах, что в свою очередь приводит к ишемии миокарда. Попавший в легочной ствол венозный эмбол также может привести к остановке кровообращения. Использование тромболитических препаратов по растворению тромбов коронарных и легочных сосудов изучалось в ходе нескольких научных исследований. В экспериментах на животных было достигнуто улучшение мозгового кровотока в ходе СЛР после проведения тромболизиса^477,478. В одном клиническом исследовании отмечалось уменьшение аноксической энцефалопатии после проведения тромболизиса в ходе СЛР⁴⁷⁹.

Несколько исследований были посвящены изучению проведения тромболизиса у пациентов с нетравматической остановкой кровообращения, у которых стандартные реанимационные мероприятия были безуспешны^308,480-485. В нескольких из этих исследований было обнаружено незначительное улучшение состояния пациентов до выписки из стационара^308,482, а также выживаемости до перевода из отделений интенсивной терапии⁴⁷⁹. В одной небольшой серии наблюдений прослеживалась лучшая выживаемость до выписки из стационара (n=3) после того, как стандартные реанимационные мероприятия при ФЖ или ЭМД были неэффективны⁴⁸⁶. В двух других крупных клинических исследованиях, посвященных изучению использования тромболизиса в ходе СЛР^487,488, не выявили существенного влияния на выживаемость при остановке кровообращения на догоспитальном этапе, если первичные реанимационные мероприятия были неэффективны. Результаты проведения тромболизиса при оказании реанимационной помощи пациентам с тромбоэмболией легочной артерии неоднозначны. В одном мета-анализе оказания реанимационной помощи пациентам, у которых причиной остановки кровообращения явилась ТЭЛА, исследователи пришли к заключению, что тромболизис увеличивает вероятность восстановления спонтанного кровообращения, улучшает выживаемость до выписки из стационара и неврологический статус⁴⁸⁹. Несколько других исследований демонстрировали увеличение частоты восстановления спонтанного кровообращения, а также улучшение выживаемости до поступления в приемное отделение и отделения интенсивной терапии. Но при этом не было отмечено влияния на выживаемость с нормальным неврологическим статусом до выписки из стационара^{308,480-482,484,485,490-493}. Несмотря на то, что в ряде небольших клинических исследованиях^{308,480,482,491} и серии наблюдений^{479,486,494-496} не было отмечено увеличение количества осложнений в виде кровотечений у пациентов с нетравматической остановкой кровообращения после проведения им тромболизиса, в одном актуальном крупном исследовании⁴⁸⁸ и мета-анализе⁴⁸⁹ было доказано увеличение количества внутримозговых кровоизлияний после рутинного проведения тромболизиса у пациентов с нетравматической остановкой кровообращения. Успешный тромболизис у пациентов с остановкой кровообращения, как правило, связан с благоприятным неврологическим статусом^489-492. Но, несмотря на это, не рекомендуется рутинное проведение тромболизиса в ходе СЛР. Проводите тромболизис в том случае, если предполагается остановка кровотечения из-за ТЭЛА. Доказана лучшая выживаемость после проведения тромболизиса у пациентов с остановкой кровообращения по причине ТЭЛА даже после 60-минутной СЛР. Если вы проводите тромболизис в данных условиях, то СЛР следует проводить в течение 60-90 минут^497,498. Хирургическое удаление эмбола у пациентов с остановкой кровообращения сопровождается высокой летальностью, поэтому ее нельзя проводить в ходе СЛР. Если пациенту нельзя проводить тромболизис, то ему можно использовать механическую чрескожную тромбэктомию. Длительная СЛР не является противопоказанием для проведения тромболизиса.

Инфузионная терапия

Гиповолемия является устранимой причиной остановки кровообращения. Следует быстро восполнять ОЦК, если у пациента имеется гиповолемия. В начале СЛР нет четких показаний для использования коллоидных растворов. Используйте 0,9 % раствор натрия хлорида или раствор Гартманна-Рингера. Нельзя вводить растворы глюкозы, так как они быстро выходят из внутрисосудистого русла и обуславливают развитие гипергликемии, что в свою очередь ухудшает неврологический статус у пациентов после СЛР^499-506. В отношении необходимости проведения в ходе СЛР инфузионной терапии сохраняются противоречивые мнения. Еще нет опубликованных клинических исследований, в ходе которых сравнивалось проведение инфузионной терапии в ходе СЛР у пациентов с нормоволемией. В двух экспериментальных исследованиях, проводимых на животных^507,508, было выявлено, что инфузионная терапия в ходе СЛР повышает давление в правом желудочке, что обуславливает в свою очередь понижение перфузионного давления в коронарных сосудах. В другом исследовании на животных⁵⁰⁹ исследователи пришли к выводу, что предполагаемое повышение перфузионного давления в коронарных сосудах за счет использования адреналина не может быть улучшено за счет инфузионной терапии. Небольшие клинические исследования, в ходе которых использовались гипертонические кристаллоидные растворы⁵¹⁰ или охлажденные растворы^511,512, также не выявили преимуществ. В одном исследовании на животных было отмечено повышение мозгового кровотока в ходе СЛР при использовании гипертонических солевых растворов⁵¹³. Убедитесь, что у пациента нет признаков гиповолемии. При наличии признаков гиповолемии не следует проводить агрессивную инфузионную терапию, так как она может привести к неблагоприятному исходу⁵¹⁴. После каждого введения медикаментов через периферический внутривенный катетер необходимо болюсно вводить инфузионный раствор, чтобы медикамент быстрей достиг центральных кровеносных сосудов.