Дыхательные пути и вентиляция

Обязательно проводите между разрядами дефибриллятора при оказании реанимационной помощи высококачественные компрессии грудной клетки. Подумайте о возможных причинах (гипоксия, гиповолемия, гипо/гиперкалиемия, гипотермия), а также (тампонада перикарда, токсины, тромбоэмболия (легочная, коронарная), напряженный пневмоторакс). При возможности приступайте к устранению возможной причины. Проконтролируйте электроды ЭКГ, положение дефибриллирующих электродов, контакт с поверхностью. Эндотрахеальная интубация является проверенным средством обеспечения проходимости дыхательных путей. Но она должна проводиться только опытным медицинским персоналом, который регулярно осуществляет совершенствование своих реанимационных навыков. Специалисты, обученные расширенным реанимационным мероприятиям, должны проводить интубацию без прерывания компрессий грудной клетки. Допускается короткая пауза (не больше 10 секунд) во время установки интубационной трубки в трахею. Попытка интубации трахеи может быть отложена, если отмечается восстановление спонтанного кровообращения. До сих пор ни в одном исследовании не было доказано, что интубация трахеи увеличивает выживаемость после остановки кровообращения. После интубации трахеи необходимо удостовериться в нахождении интубационной трубки в трахее и зафиксировать ее. Проводите вентиляцию легких с частотой 10 вдохов в минуту, избегайте гипервентиляции. После удачной интубации проводите непрерывно компрессии грудной клетки с частотой 100 раз в минуту, не делая пауз для вентиляции легких. При прекращении компрессий грудной клетки сразу же начинает снижаться перфузионное давление в коронарных сосудах. После того, как продолжится проведение компрессий грудной клетки, перфузионное давление в коронарных сосудах восстановится только через определенное время. Поэтому не прерываемые во время интубации трахеи компрессии грудной клетки поддерживают среднее коронарное давление на относительно достаточном уровне. Если профессиональные медицинские работники не обладают достаточным навыком по интубации трахеи, то они должны использовать надгортанные воздуховоды (например, ларингеальная маска). После установки надгортанного воздуховода необходимо продолжать компрессии грудной клетки, не прерываясь на проведение вентиляции легких. Если в ходе реанимации выяснится, что надгортанный воздуховод установлен неплотно, то реанимационные мероприятия следует проводить в соотношении 30 : 2.

Внутривенный доступ и медикаменты

Катетеризация периферических вен протии катетеризации центральных вен

Обеспечьте внутривенный доступ в периферическое русло, если этого не было сделано раньше. Несмотря на то, что максимальная концентрация веществ в плазме выше и время действия медикамента короче при введении его через центральную вену²⁶⁹, установка центрального венозного катетера (ЦВК) требует прерывания реанимационных мероприятий и связано с различными осложнениями. Доступ в периферические вены можно сделать быстрей, техника установки периферического катетера проще и безопасней. Чтобы медикамент, введенный в периферическое русло, быстрей достиг центральной части кровеносного русла, рекомендуется разводить его на 20 мл физраствора и приподнимать конечность с установленным катетером на 10-20 секунд после введения препарата.

Внутрикостный доступ

Если осуществление внутривенного доступа связано с техническими трудностями или невозможно, то существует возможность установки внутрикостного доступа. Несмотря на то, что данная манипуляция часто проводится у детей, ее можно также проводить и у взрослых²⁷⁰. При введении медикаментов через внутрикостный доступ их максимальная концентрация в плазме достигается примерно за такое же время, как при введении через центральный доступ²⁷¹. Появились новые приспособления, которые значительно облегчают проведение данной манипуляции²⁷².

Эндотрахеальное введение

При эндотрахеальном введении трудно определить ту концентрацию вещества, которая попадает в кровь пациента. До сих пор остается неизвестной оптимальная дозировка медикаментов при эндотрахеальном введении. Применяемая в ходе СЛР дозировка адреналина при эндотрахеальном введении в 3-10 раз больше, чем при внутривенном введении^273,274. В ряде экспериментов на животных было выявлено, что при эндотрахеальном введении концентрация адреналина в плазме держится на низком уровне, при котором развивается в основном β-адренергический эффект, что обуславливает гипотензию и снижение коронарного перфузионного давления^275-278. Так как после эндотрахеального введения концентрация препарата в плазме абсолютно не достоверна и к тому же в распоряжении медработников имеются специальные приспособления для внутрикостного введения препаратов, то эндотрахеальное введение больше не рекомендуется. Еще трудней добиться определенной концентрации препаратов в плазме при их введении через надгортанные воздуховоды, поэтому препараты не должны вводиться через них²⁷⁹.

Адреналин

Несмотря на повсеместное использование адреналина при проведении реанимационных мероприятий, действие которого изучалось в ряде исследований, до сих пор нет научных данных, полученных в ходе плацебо контролируемых исследований, которые бы доказывали положительное влияние вазопрессоров, введенных в любой период остановки кровообращения, на неврологический статус пациентов при выписке из стационара. Существующих данных недостаточно, чтобы рекомендовать или опровергать использование какого-либо медикамента в ходе СЛР. Хотя имеется мало клинических данных, до сих пор рекомендуется использование адреналина, исходя из результатов экспериментов на животных и краткосрочной выживаемости, доказанной в клинических исследованиях^246,247. За счет α-адренергического эффекта адреналина происходит вазоконстрикция, что приводит к повышению перфузионного давления в коронарных и церебральных сосудах. Усиленный коронарный кровоток способствует увеличению амплитуды и частоты волн дефибрилляции, что должно приводить к восстановлению спонтанного кровообращения после дефибрилляции^261,280,281. Несмотря на то, что адреналин увеличивает краткосрочную выживаемость, в экспериментах на животных было выявлено ухудшение микроциркуляции^282,283 и развитие сердечной недостаточности в постреанимационную фазу^284,285, что оказывает негативное влияние на долгосрочную выживаемость. Оптимальная доза адреналина остается неизвестной, кроме того нет клинических данных, оправдывающих повторное введение адреналина. Фармакокинетика препаратов в ходе СЛР до сих пор остается неизученной. Также неизвестно, как долго нужно проводить СЛР и сколько попыток дефибрилляции нужно сделать перед введением адреналина. Основываясь на консилиуме экспертов, рекомендовано введение адреналина после третьего разряда дефибриллятора при ФЖ/ЖТ, а также повторное введение в ходе реанимационных мероприятий. Не следует прерывать реанимационные мероприятия для введения адреналина.

Антиаритмические препараты

Нет данных в отношении любого антиаритмического препарата, который бы повышал долгосрочную выживаемость пациентов после остановки кровообращения. Амиодарон способен в сравнении с плацебо²⁸⁶ и лидокаином²⁸⁷ повышать краткосрочную выживаемость при рефрактерной ФЖ/ЖТ. В этих исследованиях антиаритмические препараты вводились после третьего разряда дефибриллятора. При этом следует учитывать тот факт, что три разряда дефибриллятора наносили быстро друг за другом. Не имеется данных об успешном использовании амиодарона при рефрактерной ФЖ/ЖТ после нанесения трех однократных разрядов дефибриллятора. Согласно экспертному соглашению амиодарон необходимо вводить при рефрактерной ФЖ/ЖТ после третьего разряда дефибриллятора в дозе 300 мг. Можно произвести повторное введение амиодарона в дозе 150 мг, если будет сохраняться рефрактерная ФЖ/ЖТ. В последующем рекомендуется введение амиодарона с помощью инфузомата в дозе 900 мг за 24часа. В качестве альтернативы может использоваться лидокаин (1 мг/кг), если отсутствует амиодарон. Лидокаин нельзя вводить пациенту, если ему уже был введен амиодарон.

Магния сульфат

Обязательное введение магния сульфата в ходе СЛР не увеличивает шансы на благоприятный исход^288-292. Его можно вводить, если только имеются подозрения на веретенообразную желудочковую тахикардию («Torsades de pointes»).

Натрия бикарбонат

Рутинное введение натрия бикарбоната в ходе и после СЛР не рекомендуется. Используйте натрия бикарбонат (50 ммоль) в том случае, если причиной остановки кровообращения явилась гиперкалиемия или передозировка трициклических антидеприсантов. Повторное введение данной дозировки возможно после оценки клинического состояния и анализа газов крови. В ходе остановки кровообращения показатели газов артериальной крови не отображают точно кислотно-щелочное соотношение в тканях²⁹³; как правило, рН в тканях меньше, чем в артериальной крови. Если у пациента имеется доступ в центральное венозное русло, то рекомендуется проводить анализ показателей крови, взятой из ЦВК, так как они более корректно отображают кислотно-щелочное соотношение в тканях, чем показатели артериальной крови.

Рефрактерная ФЖ/ЖТ

Попробуйте при рефрактерной ФЖ/ЖТ поменять положение электродов. Определитесь с возможной причиной (см.ниже) и по возможности устраните ее. Рефрактерная ФЖ/ЖТ может явиться показанием для проведения коронарографии или тромболизиса. В данном случае желательно использовать механические аппараты СЛР, так как реанимацию следует проводить в течение длительного времени²⁹⁴.

Продолжительность реанимационных мероприятий в каждом случае индивидуальна. При этом следует учитывать клиническую картину, условия возникновения остановки кровообращения и шансы на благоприятный исход СЛР. Существует правило, если Вы приняли решение о начале реанимационных действий, то следует их продолжать в течение всего того времени, в течение которого отмечается ФЖ/ЖТ.

Недефибриллируемые сердечные ритмы (электромеханическая диссоциация и асистолия)

Электромеханическая диссоциация (ЭМД) означает остановку кровообращения с сохраненной электрической сердечной активностью, которая, как правило, сопровождается прощупываемым пульсом. У этих пациентов происходят сокращения миокарда, но они очень слабые, чтобы обусловить пульсовую волну или даже артериальное давление – иногда это состояние называют «ложная ЭМД». ЭМД часто вызывают потенциально устранимые причины. Она поддается лечению, если удается распознать эти причины и устранить их. Выживание при асистолии и ЭМД будет менее вероятным, если не удается распознать и устранить причины.

При диагностируемой ЭМД или асистолии немедленно приступайте к реанимационным мероприятиям в соотношении 30 : 2, введите 1 мг адреналина, как только будет обеспечен доступ в сосудистое русло. Если на кардиомониторе определяется асистолия, проверьте правильность наложения электродов ЭКГ, не прерывая при этом компрессии грудной клетки. Также прекратите делать перерывы компрессий грудной клетки после того, как будут защищены дыхательные пути. Каждые 2 минуты проводите анализ сердечного ритма. Если будет продолжаться асистолия, то сразу приступайте к реанимационным мероприятиям. Если будет диагностирован организованный сердечный ритм, то проверьте пульс. Если Вы не можете определить пульс или у Вас имеются любые сомнения в наличии пульса, то сразу приступайте к реанимационным мероприятиям. Вводите каждые 3-5 минуты по 1 мг адреналина через в/в или в/к доступ. Приступайте к постреанимационному лечению, если у пациента стал определяться пульс. Если в ходе СЛР у пациента появились признаки жизни, то проведите анализ сердечного ритма и определите пульс.

Если сохраняется асистолия, то следует внимательно проанализировать ЭКГ на наличие волн Р, которые являются показанием для чрескожной кардиостимуляции. Применение кардиостимулятора при чистой асистолии не имеет смысла. Если у Вас имеется сомнения в дифференцировке сердечного ритма (асистолия или мелковолновая ФЖ), то не следует проводить дефибрилляцию, а наоборот продолжайте базовые реанимационные мероприятия. Мелковолновая ФЖ, которую трудно отличить от асистолии, как правило, не поддается электроимпульсному лечению. Непрерывные высококачественные базовые реанимационные мероприятия способствуют переходу мелковолновой ФЖ в крупноволновую, что повышает шансы на успешную последующую дефибрилляцию. Повторные попытки дефибрилляции при мелковолновой ФЖ оказывают вредное воздействие на миокард с одной стороны за счет электрической энергии, а с другой за счет прерываний компрессий грудной клетки.

Следуйте алгоритму лечения дефибриллируемых сердечных ритмов, если после проводимого через 2-минутные промежутки времени СЛР анализа сердечного ритма, диагностируется переход асистолии в ФЖ. В любом другом случае продолжайте СЛР и вводите каждые 3-5 минуты адреналин до тех пор, пока не станет определяться пульс. Если при выполнении базовых реанимационных мероприятий стала диагностироваться по кардиомонитору ФЖ, то вначале следует закончить полностью 2-минутный цикл СЛР, прежде чем приступить к дефибрилляции – эта стратегия уменьшает паузы в проведении компрессий грудной клетки.

Возможные причины

Необходимо в каждом случае оказания реанимационной помощи учитывать возможные причины или провоцирующие факторы, которые требуют специальных методов лечения. Для облегчения запоминания они были распределены в 2 группы по 4 в каждой в зависимости от первых букв. Более детально они описаны в разделе № 8²⁹⁵.