Вдавленные переломы костей черепа (вдавление больше толщины кости)

Если отсутствуют признаки повреждения твёрдой мозговой оболочки, значительная внутричерепная гематома, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны, если вдавление менее 1 сантиметров, не вовлечены воздухоносные пазухи, то больные с открытым вдавленным переломом черепа могут лечиться консервативно.

3. Внутричерепные травматические патологические образования, вызывающие компрессию и дислокацию мозга (очаги размозжения, гематомы, не поддающейся консервативному лечению отёк мозга).

В 40% случаев черепно-мозговой травмы диагностируют внутричерепные гематомы. Ранняя хирургическая декомпрессия является их императивным методом лечения. При значительной внутричерепной геморрагии, выявляемой при КТ-исследовании, задержка с оперативным вмешательством в течение первых четырех часов увеличивает летальность до 90%.

Клинические показания к операции – классическая триада: нарушение сознания, анизокория и гемипарез. Однако отсутствие этих симптомов не исключает гематому. Диагностическое значение имеет ухудшение состояния при повторном неврологическом исследовании. Большая вероятность наличия гематомы наблюдается у пациентов пожилого возраста, алкоголиков, при повреждениях, полученных при падении и переломе костей черепа в местах прохождения менингиальных сосудов и венозных синусов.

Смещение срединных структур мозга – более надежный показатель для хирургического вмешательства, чем размер гематомы. Смещение срединных структур на 8 миллиметров, ассоциируется с комой; на 6 мм – с глубоким оглушением. Операция показана при смещении срединных структур более 5 миллиметров и повышении внутричерепного давления более 25 мм рт. ст.; снижение давления на 45 мм рт. ст. также служит показанием для декомпрессионной краниотомии.

При наличии эпидуральной гематомы независимо от степени угнетения сознания необходимо экстренное хирургическое лечение, если ее объем превосходит 3 сантиметра. При объёме гематомы менее 3 сантиметров, толщине менее 15 миллиметра, смещении срединных структур менее 5 миллиметра, уровне сознания более 8 баллов по шкале комм Глазго и отсутствии очаговой неврологической симптоматики может быть выбрано консервативное лечение, с обязательным неврологическим контролем в нейрохирургическом стационаре.

При острой субдуральной гематоме толщиной более 10 миллиметра или при смещении срединных структур более 5 миллиметра необходимо хирургическое лечение независимо от состояния больного.

Экстренное вмешательство показано также при субдуральной гематоме толщиной менее 1 сантиметров и смещении срединных структур менее 5 миллиметра, если наблюдается прогрессивное угнетение сознания и развивается дислокационная симптоматика, а также отмечается повышение ВЧД более 20 мм рт. ст.

Для удаления острых субдуральных гематом выполняют костно-пластическую или резекционную трепанацию черепа с обязательной пластикой твёрдой мозговой оболочки. Пока не установлено преимущество ни одного из указанных видов трепанации (костно-пластической или резекционной).

При ушибах головного мозга экстренные операции производят, если очаговые размозжения вызывают прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или при наличии признаков масс-эффекта на компьютерной томографии. Также операцию производят, если у больного в состоянии комы имеется очаг ушиба лобной или височной доли объёмом более 2 сантиметров, а также есть смещение срединных структур на 5 миллиметров и более и/или признаки сдавления цистерн на КТ, или если объем очага ушиба превышает 5 сантиметров.

При повреждениях задней черепной ямки показание к экстренной операции – эпидуральные гематомы объёмом более 2,5 сантиметров, ушибы-размозжения мозжечка латеральной локализации объёмом более 2 сантиметров, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка. При меньшем объёме повреждений структур задней черепной ямки возможна выжидательная тактика, но с обязательным и тщательным динамическим неврологическим контролем. Таким пострадавшим необходимо динамическая КТ – исследование с учётом риска возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсаций больного.

Противопоказания к операции при ЧМТ: терминальное состояние пострадавшего, шок и острая кровопотеря с нарушением сердечной деятельности и необходимостью экстренного возмещения.