Неотложная помощь на догоспитальном этапе при ЧМТ

Исход черепно-мозговой травмы во многом зависит от ранней помощи, оказанной пострадавшему.

Неврологический статус оценивается именно на этом этапе. Гипотензия и гипоксия, связанные с черепно-мозговой травмой, встречаются в 50% случаев; гипотензия сопровождает системные повреждения и может быть обусловлена геморрагическими осложнениями и снижением сосудистого тонуса при повреждении ствола мозга; гипоксия возникает при гемо-, пневмотораксе либо при обструкции верхних дыхательных путей. Причинами обструкции могут быть западение языка, попадание крови и аспирационных масс в дыхательные пути.

Лечебные мероприятия направлены на устранение гипотензии и гипоксии. Любого больного с ЧМТ необходимо рассматривать как больного с полным желудком, так как существует риск аспирации рвотными массами.

Медицинский персонал на месте происшествия, при необходимости при тяжелой ЧМТ, должен провести интубацию трахеи и начать внутривенную инфузию с целью жидкостной коррекции травматического шока.

Показания к интубации трахеи: обструкция верхних дыхательных путей, потеря защитных рефлексов верхних дыхательных путей, неспособность пациента обеспечить дренирование дыхательных путей, необходимость механической поддержки дыхания при брадипноэ и апноэ.

Чтобы избежать повреждения шейного отдела позвоночника, которое регистрируется в 10% ЧМТ, рекомендуется интубация при нейтральном положении головы. Интубация облегчается введением Сукцинилхолина (1 мг/кг) или Лидокаина (1,5 мг/кг в/в). Во время процедуры используется метод тракции головы за сосцевидные отростки вдоль вертикальной оси тела, что препятствует переразгибанию и движению позвоночника в шейном отделе, при этом для профилактики аспирации и рвоты применяют прием Селика (надавливание на щитовидный хрящ).

При транспортировке, шея пострадавшего, должна быть иммобилизирована жестким воротником. Пострадавшего укладывают на специальной доске, к которой привязывают ремнями, что препятствует движению позвоночника во время транспортировки. Доска для иммобилизации должна быть рентгеннеконтрастная, что позволяет проводить необходимые исследования, не перекладывая пострадавшего.

При транспортировке проводят ингаляцию 100% увлажненного кислорода, при необходимости осуществляют вспомогательную вентиляцию легких с помощью аппаратов ИВЛ.

Коррекцию травматического шока начинают с внутривенной введений разных растворов: струйно вливают 500-1000 миллилитров изотонического раствора, или 50-100 миллилитров 10% раствора NaCl, или 250-500 миллилитров другого коллоидного раствора (применение гипертонического раствора NaCl не вызывает повышения внутричерепного давления). На догоспитальном этапе объем внутривенных инфузий ограничивается, во избежание отека легких, усиления кровотечения и повышения внутричерепного давления при резком подъеме АД. На догоспитальном этапе маннитол не применяется.

По данным многочисленных исследований, Дексаметазон или Преднизолон, введенные на ранних этапах оказания помощи при ЧМТ, не влияет, на клинический исход травматического шока.

Стационарное лечение ЧМТ

Особенности ухода за пациентами при ЧМТ

I. Мотивация ухода

1. Излечение пациента

2. Улучшение состояния пациента.

II. Цели ухода:

1. Ограничение процессов дальнейшего поражения нервной системы;

2. Восстановление пораженных тканей нервной системы;

3. Профилактика осложнений

III. Прогнозируемые проблемы пациента:

1. Гипертермия более 38 градусов;

2. Слабость;

3. Головная боль;

4. Гиперестезия органов чувств;

5. Расстройство сна;

6. Судороги;

7. Боли в мышцах;

8. Боли в суставах;

9. Головокружение;

10. Тошнота;

11. Рвота;

12. Жажда;

13. Снижение возможности самообслуживания;

14. Задержка мочи;

15. Задержка стула;

16. Чувство страха;

17. Расстройство сна;

18. Расстройство активного движения в конечностях:

IV. Независимые вмешательства:

1. Установление психологического контакта с пациентом;

2. Обучение пациента самоконтроля своего состояния;

3. Постоянный контроль физиологического состояния пациента;

4. Рациональная и суггестивная психотерапия;

5. Смена нательного и постельного белья;

6. Оказание помощи при рвоте;

7. Оказание помощи при задержке мочи;

8. Оказание помощи при задержке стула;

9. Оказание помощи при судорогах;

10. Оказание мощи при гипертермии;

11. Оказание помощи при расстройстве сознания;

12. Профилактика осложнений;

13. Ведение документации;

14. Соблюдение режима инфекционной безопасности.

ЧМТ – одна из самых тяжких травм, требующая особого отношения медицинского персонала к пострадавшему на всех этапах лечения, начиная от места происшествия и до восстановления трудоспособности. Уход за больными с ЧМТ определяется предписанным врачом режимом.

Мероприятия по уходу за больными с ЧМТ включают профилактику пролежней, гипостатической пневмонии, пассивную гимнастику для предупреждения формирования контрактур в суставах паретичных конечностей.

У больных в состояния сопора или комы, с нарушением глотания, снижением кашлевого рефлекса необходимо следить за проходимостью дыхательных путей и с помощью отсоса освобождать их от слюны или слизи, а при интубации трахеи или трахеостомии санировать просвет трахеобронхиального дерева.

Осуществляют контроль за физиологическими отравлениями. Принимают меры для защиты роговицы от высыхания. Регулярно проводят туалет полости рта.

Медсестры должны владеть специальными манипуляциями и методами подготовки больных к обследованиям.

При ранениях первая помощь и уход за пострадавшим заключаются в остановке кровотечения, защите ран от инфицирования и обезболивании, а также в туалете кожи вокруг раны: волосы сбривают в направлении от раны, удаляют грязь и засохшую кровь, обмывают окружающую кожу.

Соблюдение асептики необходимо и при гнойной ране. Кожу вокруг раны защищают слоем жира, мази или пасты. Присохшую повязку предварительно смачивают перекисью водорода; снимают повязки, тампоны и дренажи осторожно, стерильными инструментами.

При консервативном лечении ЧМТ, особенно если пациент без сознания, на медицинскую сестру возлагается особая ответственность по профилактике наиболее часто встречающихся осложнений.

Профилактика пневмонии

Профилактика пневмонии начинается с первых же часов. Она включает: предупреждение аспирации жидких сред, попадающих в рот, и поддержание дренажной функции трахеобронхиального дерева. Из ротовой полости жидкие среды удаляют, протирая рот салфетками или с помощью электроотсоса. Дренажную функцию трахеи и бронхов поддерживают с помощью кашлевого рефлекса или пассивного удаления слизи электроотсосом. Для облегчения отсасывания мокроты в трахею вводят растворы натрия бикарбоната, протеолитические ферменты, проводят ингаляцию аэрозолями. Для улучшения дренирования проводится поколачивание и вибрационный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, попеременные приподнимания головного и ножного конца кровати. При аспирации большого количества рвотных масс делается лаваж трахеобронхиального дерева (промывание дыхательных путей). Во время проведения эндотрахеального наркоза пациенту вливают в трахею 50 миллилитров стерильного изотонического раствора натрия хлорида, в котором разведены антибиотики, затем его сразу же отсасывают.

При умеренном оглушении в отсутствие нарушений дыхания назначают кислород через маску или назальный катетер. При более глубоком нарушении сознания и угнетении дыхательного центра необходимы интубация и ИВЛ.

Во избежание аспирации следует очистить желудок с помощью назо-гастрального зонда.

Для предупреждения вторичного инфицирования легких медицинская сестра обязана строго соблюдать правила асептики при работе с катетерами, инструментами и растворами вводимыми в трахею. Все они должны быть стерильными и индивидуальными.

Профилактика паротита

Профилактика паротита и отчасти пневмонии включает тщательный туалет за полостью рта, носоглотки, который проводится несколько раз в день.

Медицинская сестра осуществляет кормление пациента:

· парентерально – внутривенное введение жидкостей (белковые гидролизаты, протеин, липофундии, глюкоза и др.);

· энтерально – через назогастральный зонд до восстановления глотательного рефлекса.

Для профилактики пролежней используются противопролежневые матрацы, резиновые круги, «бублики»; осуществляется уход за кожей.

Важным моментом в уходе за пациентом с ЧМТ, является контроль над мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника. Особой осторожности требует смена белья, и выполнение других процедур нарушающих покой пациентом, что чревато всевозможными осложнениями.

Профилактика стрессового желудочного кровотечения — предусматривает введение антацидов.

С выздоравливающими пациентами, родственниками медицинская сестра должна проводить беседы по профилактике ЧМТ. В предупреждении этих травм и их осложнений большую роль играет соблюдение техники безопасности, правил уличного движения водителями и пешеходами, умение грамотно оказать первую помощь пострадавшему.

Лечение

Психотерапия

Психотерапия у больных с ЧМТ направлена:

1. На формирование мотивации к изменению жизненных стереотипов, и, отказу от вредных привычек;

2. На создание у пациентов адекватного отношения к ЧМТ и лечению.

Наиболее приемлема рациональная психотерапия, основанная на аргументированном, логически обоснованном убеждении и разъяснении, обращенная к личности пациента.

Рациональная психотерапия выделяет активную роль самого пациента в деле сохранения и укрепления здоровья, предоставляя ему право самому принять правильное решение выбора пути к достижению цели. Критика взглядов, неверных установок должна проводиться деликатно, не провоцируя страх перед ЧМТ по принципу – «помогая, не унижай».

Необходимо научно аргументировать перед пациентом свои доводы в пользу оздоровления жизненных привычек, не устрашать, а показать какую «выгоду» получит пациент в ближайшем, если будет следовать советам.

Советы больному по изменению образа жизни воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они даются в доверительном тоне, с акцентом на положительных ассоциациях с предложением альтернативных вариантов замены нездоровых жизненных установок, рекомендацией конкретных способов поведения, мерах повышения двигательной активности и т.д. Советы следует давать в ненавязчивой, недирективной форме, что требует большое терпения, особенно среди населения с укоренившимися жизненными привычками поведения.

Механическое назначение даже самых современных и эффективных препаратов без сопровождения их объяснительной индивидуальной психотерапии редко достигнет цели у больного с ЧМТ. Цель индивидуального консультирования – дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, поддержать стремление пациента и его начинания в сторону оздоровления привычек.

В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные особенности: потребности пациента, его заинтересованность, понимание необходимости изменения образа жизни именно для него самого и, конечно, его возможностей и желания следовать этим изменениям. Советы по изменению образа жизни не должны содержать трудновыполнимые рекомендации и восприниматься пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств.

Содержание бесед при индивидуальном консультировании надо строить в зависимости от того, как пациент относится к рекомендациям: при непонимании необходимости – объяснить, почему нужны те или иные изменения, при заинтересованности – помочь конкретизировать шаги, поддержать начинания, при начале изменений – поощрять, одобрять действия, объяснять и сопереживать успехам или возможным неудачам.

Желательно сопровождать советы выдачей памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, иллюстрированных таблиц, схем и т.д.

Разновидности психотерапии:

1. Седативная психотерапия – успокоить больного, снять или ослабить болезненные ощущения;

2. Регулирующая психотерапия – формирование правильного отношения к болезни;

3. Стимулирующая психотерапия – мобилизация компенсаторных сил организма;

4. Устраняющая патологический стереотип психотерапия – снимающая фиксацию на симптомах заболевания;

5. Когнитивная психотерапия –нормализирующая эмоциональное состояние;

6. Аутотренинг –расслабляющая психотерапия.

Базисная терапия

А. Охранительный режим

В остром периоде ЧМТ рекомендован постельный режим.

Длительность постельного режима при сотрясении головного мозга составляет 5-7 суток.

Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 10-14 суток.

Длительность постельного режима при ушибе средней степени составляет от 2 до 3 недель в зависимости от клинического течения травмы и результатов инструментальных исследований.

Длительность постельного режима при ушибе тяжелой степени и других, тяжелых ЧМТ, зависит от клинического течения травмы и результатов инструментальных исследования.

Расширение режима, во избежания ортостатических осложнений (обморок, коллапс), производят постепенно и поэтапно.

Б. Лечебное питание

Питание больных с легкой и средней степенью тяжести ЧМТ производят энтерально, не ранее 24 часов после травмы. Средняя энергетическая потребность больных составляет 25-35 ккал/кг (2100-2500 ккал/сут). Не менее 15% энергетической ценности должно приходиться на белок.

Питание пациентов с тяжелой ЧМТ следует начинать не позднее 48 часов после травмы, постепенно наращивая его объём. К концу первой недели питание должно обеспечивать 100% энергетической потребности у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% у остальных больных. Средняя энергетическая потребность больных с тяжелой ЧМТ составляет 25-35 ккал/кг (2100-2500 ккал/сут). К 7-м суткам после травмы не менее 15% энергетической ценности питательной смеси должно приходиться на белок. Питание можно осуществлять как энтерально, так и парентерально, но преимущество следует отдавать энтеральному способу.

Для проведения энтерального питания устанавливают назо- или орогастральный зонд. Питание больного через назогастральный зонд обычно начинают на 2-й день.

При неэффективности гастрального варианта питания и противопаретической терапии более двух суток проводят установку назального тонкокишечного зонда. В таком случае для питания больных следует использовать специальные полуэлементные смеси.

При необходимости длительного энтерального зондового питания (более 4 недель) возможно наложение гастростомии.