Острая окклюзионная гидроцефалия, требующая экстренного устранения синдрома окклюзии (наружное дренирование желудочков мозга)

На данном этапе одна из важнейших задач – хирургическое снижение внутричерепного давления методом декомпрессионной краниотомии. С целью дооперационной оценки больного с ЧМТ следует акцентировать внимание на следующих моментах:

· проходимость дыхательных путей (шейный отдел позвоночника);

· дыхание (вентиляция и оксигенация);

· состояние сердечно-сосудистой системы;

· сопутствующие повреждения;

· неврологический статус;

· хронические заболевания;

· обстоятельства травмы (время получения травмы, длительность пребывания в коме, прием алкоголя или лекарственных препаратов накануне травмы).

Прогноз, выписка и диспансерный учет при ЧМТ

Выделяют пять категорий исхода черепно-мозговой травмы

1. Смерть.

2. Постоянное вегетативное состояние.

3. Тяжелая инвалидность.

4. Инвалидность средней степени тяжести.

5. Хорошее восстановление.

При легких ушибах мозга двигательные, чувствительные и другие расстройства обычно полностью исчезают в течение 2-3 недели. При более тяжелых ЧМТ, как правило, остаются стойкие последствия: парезы и параличи, нарушения чувствительности, расстройства речи, могут возникать эпилептические припадки.

Полную оценку исхода черепно-мозговой травмы можно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после перенесенной травмы. Согласно данным, из пациентов, поступивших в стационары с тяжелой черепно-мозговой травмой, выживают 67%. Из этой группы пациентов только у 7% наблюдается хорошее выздоровление при выписке из стационара. Таким образом, почти все пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой имеют различные неврологические нарушения

При сотрясении мозга подавляющее большинство больных полностью выздоравливают. Исход ушиба мозга и открытых повреждений черепа зависит от тяжести повреждения мозга. В большинстве случаев у выживших сохраняются те или иные остаточные церебральные симптомы. Своевременное удаление гематомы спасает больным жизнь и во многих подобных случаях не остается существенных остаточных симптомов. При тяжелых повреждениях мозга смертность может достичь 40-50%.

Судебно-медицинская экспертиза

Главной задачей судебно-медицинской экспертизы при ЧМТ является установление тяжести телесных повреждений, причиненных пострадавшему.

Заключение должно основываться на аргументированном диагнозе клинических форм ЧМТ с использованием следующих экспертных критериев: опасность для жизни в момент причинения травмы; длительность расстройства здоровья; степень стойкости утраты трудоспособности.

Сотрясение головного мозга относится к легким телесным повреждениям и влечет за собой обычно кратковременное расстройство здоровья на период до 3 недель

Ушиб головного мозга легкой степени тяжести относится к менее тяжким телесным повреждениям: обычно расстройство здоровья наступает на срок более 3 недель, либо имеется стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть

Ушиб головного мозга средней степени чаще относится к менее тяжким телесным повреждениям по длительности расстройства здоровья или стойкой утрате трудоспособности менее чем на одну треть. Реже его относят к тяжким телесным повреждениям по признаку опасности для жизни в момент причинения (при выраженности стволовой симптоматики, длительном выключении сознания, переломах основания черепа с грубыми парезами черепных нервов, ликвореей).

Ушибы головного мозга тяжелой степени, диффузные аксональные повреждения, сдавление головного мозга относятся к тяжким телесным повреждениям по опасности для жизни, а также длительному расстройству здоровья в совокупности со стойкой утратой трудоспособности более чем на одну треть.

Вопрос об исходах ЧМТ при судебно-медицинской экспертизе решается не ранее чем через 3 мес. После ее получения. При оценке остаточных явлений ЧМТ учитывают, возраст пострадавшего и другие факторы, которые могут влиять на проявление и течение травматической болезни головного мозга.

Судебно-медицинская экспертиза тяжести телесных повреждений вследствие ЧМТ обычно проводится путем освидетельствования пострадавшего с участием невропатолога.

Диспансерный учет

Перенесшие ЧМТ подлежат длительному диспансерному наблюдению. По показаниям проводят восстановительное лечение. Наряду с методами лечебной физкультуры, физиотерапии и трудовой терапии применяют метаболические (Пирацетам, Аминалон, Пиридитол и др.), вазоактивные (Кавинтон, Сермион, Циннаризин и др.), противосудорожные (Фенобарбитал, Бензонал, Дифенин, Пантогам и др.), витаминные (B₁, В₆, В₁₅, С, Е и др.) и рассасывающие (алоэ, ФиБС, Лидаза и др.) препараты.

С целью предупреждения эпилептических припадков, часто развивающихся у больных после ЧМТ, назначают препараты, содержащие Фенобарбитал (Паглюферал-1, 2, 3, Глюферал и др.). Показан их длительный, в течение 1—2 лет, однократный прием на ночь. Терапию подбирают индивидуально с учетом характера и частоты эпилептических пароксизмов, их динамики возраста и общего состояния больного. Используют различные комбинации противосудорожных и седативных средств, а также транквилизаторов.

Для нормализации общего функционального состояния ЦНС, компенсации нарушенных мозговых функций после операций, и ускорения темпа выздоровления применяют вазоактивные (Кавинтон, Сермион, Циннаризин, Ксантинол и др.) и ноотропные (Пирацетам, Пиридитол, Аминалон и др.) препараты, которые следует сочетать, назначая их чередующимися двухмесячными курсами (с интервалами 1—2 мес.) на протяжении 2—3 лет.

Эту терапию, особенно, для профилактики и лечения посттравматических и постоперационных спаечных процессов, целесообразно дополнять средствами влияющими на тканевой обмен; аминокислотами (Церебролизин, Кислота глутаминовая и др.), биогенными стимуляторами (Алоэ, Стекловидное тело и др.), ферментами (Лидаза, Лекозим и др.).

По показаниям, в амбулаторных условиях, осуществляют также лечение различных синдромов послеоперационного периода — общемозговых (внутричерепной гипертензии, цефальгического. Вестибулярного, астенического, диэнцефального и др.) и очаговых (пирамидного, мозжечкового, подкоркового и др.).

При нарушениях психики к наблюдению и лечению больных обязательно привлекают психиатра. У лиц пожилого и старческого возраста, оперированных в связи с ЧМТ целесообразно усиление противосклеротической терапии.

Острые психозы с помрачением сознания, серии судорожных припадков, состояния психомоторного возбуждения купируются парентеральным введением Сибазона либо нейролептиков преимущественно седативного действия (Аминазин). При эндоформных психозах показаны препараты преимущественно антипсихотического действия (Трифтазин, Галоперидол и др.). Средствами выбора при эмоционально-долевых расстройствах отдаленного периода являются Перициазин, Карбамазепин.

В период реабилитации проводят психотерапию, устраняют конфликтные переживания, регулируют межличностные отношения, решают вопросы профессионального обучения и трудового устройства. Все это является главным условием предупреждения психогенных расстройств и социальной деформации личности.

Спинномозговая травма (СМТ)

Определение

Спинномозговая травма — это травма, в результате которой нарушается функции и анатомическая целостность спинного мозга и/или его магистральных сосудов и/или корешков спинномозговых нервов.

Этиология

Травма спинного мозга может быть получена в результате прямого удара, при падении с высоты, при нырянии в мелкий водоем, в момент дорожной аварии, во время занятий активными видами спорта. Тяжесть травм определяют сила удара, скорость движения транспорта, высота падения, возраст, масса больного и особенности анатомического строения позвоночного столба. Наиболее ранимыми являются позвонки нижнего грудного и верхнего поясничного отделов. Повреждение этих отделов составляет 50% всех случаев, 25% СМТ приходится на нижний шейный отдел позвоночника

Эпидемиология

Частота СМТ в России, по разным регионам, составляет от 1,5 до 6,95% от травм ЦНС, а летальность от 19,1 до 52,9%. Около 25% смертельных осложнений возникает сразу после травм, примерно треть пострадавших погибают до поступления в больницу, а около 30—50% пострадавших погибают в дальнейшем от осложнений, вызванных повреждением спинного мозга. Травма поясничного отдела позвоночника выявляется у 40 – 48% пострадавших; травма шейного отдела отмечается у 28 – 38% пострадавших; травма грудного отдела у 12 – 24% пострадавших.

Чаще СМТ получают наиболее активные люди в возрасте 20-50 лет. Среди пострадавших мужчины составляют 75%. Около 8 тысяч человек в России ежегодно становятся инвалидами с серьезными нарушениями движений, расстройством функций тазовых органов, болевыми синдромами, которые сохраняются у них на многие годы и часто на всю жизнь.

Существует определенная зависимость между причиной травмы и уровнем повреждения позвоночника. При падении с высоты чаще повреждаются поясничный и грудной отделы позвоночника, а у пострадавших, находившихся в салоне автомобиля и у «ныряльщиков», чаще повреждается шейный отдел.

Патогенез