Патогенетическая (синдромальная) терапия

Характер лечебных мероприятий определяется тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью отека головного мозга, внутричерепной гипертензией, нарушений мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, метаболизма мозга и его функциональной активности, а также сопутствующими осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего, преморбидными и другими факторами.

А. Стабилизация гемодинамики.

Необходимо скорректировать гиповолемию, которая, может быть связана с кровопотерей или рвотой, избежав при этом гипергидратацию и усиление отека мозга.

Обычно достаточно 1,5 — 2 л/сут изотонического раствора или коллоидных растворов. Следует избегать, из-за хорошей проходимости через гематоэнцефалический барьер, введения больших растворов глюкозы. При значительном повышении АД назначают гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики). Следует учитывать, что вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения быстрое падение АД может вызвать ишемию мозга; особая осторожность необходима по отношению к пожилым пациентам, длительное время страдающим артериальной гипертензией. При низком АД вводят жидкость, кортикостероиды, вазопрессоры;

Б. Коррекция внутричерепной гипертензии

Нормальные значения ВЧД 3-15 мм рт. ст. Показание к терапии – стойкое увеличение ВЧД выше 20-25 мм рт. ст.

В настоящее время для коррекции внутричерепной гипертензии используют «пошаговый» подход.

Шаг 1. Выполнение компьютерной томографии

Проводится компьютерная томография головного мозга для исключения причин повышения ВЧД, требующих хирургической коррекции. При наличии вентрикулярного катетера проводят дренирование СМЖ.

Шаг 2. Профилактика внутричерепной гипертензии

· постоянное приподнятое положение головного конца кровати под углом в 30 градусов;

· устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа (чрезмерное приведение головы, повышенное внутригрудное давление и др.);

· недопущение гипертермии более 38 градусов;

· своевременная профилактика и лечение судорожного синдрома;

· купирование двигательного возбуждения, эпизодов десинхронизации с респиратором с помощью анальгетиков, седативных препаратов, миорелаксантов;

· поддержание адекватной оксигенации и нормокапнии;

· удержание ЦПД на уровне не ниже 70 мм рт.ст.

Шаг 3. Применение гиперосмолярных растворов.

Для быстрого снижения внутричерепного давления применяют Маннитол (0,25-1 г/кг массы тела) в/в капельно в течение 15-20 минут. Пик снижения внутричерепного давления наблюдается через 10-20 минут после введения препарата. В некоторых случаях эффект дает гипертонический раствор NaCl, который снижает продукцию цереброспинальной жидкости, хотя при его применении уменьшение объема мозговой ткани и объема кровенаполнения головного мозга отмечается в меньшей степени и эффект снижения внутричерепного давления менее продолжительный, чем при использовании Маннитола.

Болюсное введение концентрированных (7,5% и 10%) растворов NaCl эффективнее снижает внутричерепное давление и вызывает меньший риск задержки натрия в организме, чем капельное введение больших объемов 2-3% растворов. 23,4% раствор NaCl успешно применяют при дополнительном, к маннитолу лечению, повышенного внутричерепного давления. Как правило, введение NaCl сочетается с одновременным введением фуросемида.

Следует отметить, что маннитол накапливается в клетках головного мозга и СМЖ и повторные его введения могут приводить к парадоксальному увеличению ВЧД (эффект отдачи)

Использование Маннитола чревато следующими осложнениями: сердечная недостаточность, гиперкалиемия, почечная недостаточность и гиперосмолярный синдром.

Неплохой эффект получают при внутривенном введении 30% раствора глицерина.

Использование глюкокортикоидов не рекомендовано для снижения ВЧД и т. к. это не приводит к ожидаемому эффекту.

Шаг 4. Лечение гипертермии

Лечение гипертермии один из перспективных методов терапии, гипертензионного синдрома. Умеренное снижение температуры головного мозга угнетает церебральный метаболизм, что в свою очередь может приводить к уменьшению мозгового кровотока, внутричерепного объёма крови и ВЧД.

Шаг 5. Создание «искусственной комы»

Для создания «искусственной комы» в реанимационных палатах специализированных стационаров используют барбитураты или оксибутират натрия на фоне искусственной вентиляции легких при тщательном контроле внутричерепного и артериального давления. Реализация эффекта достигается снижением метаболической и кислородной потребности преимущественно неповрежденных отделов мозга, сокращением внутричерепного объема крови и, следовательно, снижением ВЧД. Наиболее часто и давно для этих целей используют производные барбитуровой кислоты.

Проводится многодневное строго дозированное применение препаратов, иногда в значительном количестве. Этот чётко спланированный компонент интенсивной терапии, применяют у самой тяжелой категории пострадавших при неэффективности всех других методов лечения, и проводится только в ОРИТ.