Терминология и историческая справка

Название болезни происходит от греческих слов «остеон» кость и «хондрос» хрящ. Таким образом, слово «остеохондроз» означает «окостенение хряща»

Дегенеративным процесс называется потому, что при нем происходит замещение рабочих тканей позвоночника на функционально неполноценные: отложения солей кальция в хрящах, дисках, мышцах и рост соединительной ткани в местах повреждений.

Дистрофическим процесс называют из-за нарушения питания тканей и органов, которым не хватает силы поддерживать позвоночный столб.

Вертеброгнный процесс, то есть исходящий от позвоночника, но не ограничивающийся поражением в самих позвонках, а затрагивающий мышцы, суставы, кожу и даже внутренние органы.

Начиная со второй половины XVIII и до середины XX века в зависимости от понимания характера патологических процессов, в позвоночнике и в нервной системе, вместо термина «остеохондроз позвоночника» использовали различные термины: ишиас, радикулит, люмбалгия, люмбоишиалгия, позвоночная боль и т.д. Отражением этих взглядов явилось хождение термина «пояснично-крестцовый радикулит».

В середине XX столетия была доказана, связь болей в спине и радикулитов с дегенерацией межпозвоночного диска и потребовался термин, обозначающий связь корешковых нарушений с соответствующим типом патологии позвоночника. В 1928 году Р. Бенек отметил дистрофические изменения в позвоночнике и собирательно обозначил их довольно удачным термином «спондилез». Позже Ш.Г. Шморль, тщательно исследовав патоморфологические изменения в межпозвонковом диске и прилежащих к нему телах позвонков, предложил называть их «межтеловым остеохондрозом».

С этого времени понятие «остеохондроз» стало применяться для обозначения дегенеративного заболевания позвоночника. И.Л. Клейнер расширил «владения» остеохондроза, распространив этот термин из межтеловой области на задние отделы позвоночника — межпозвонковые суставы, модифицировав его на «межпозвонковый остеохондроз», а в 1935 году А. Гелдербранд предложил термин «остеохондроз позвоночника», который до сих пор применяется в России и на постсоветском пространстве.

В последующем, профессора Я.Ю. Попелянский, внесший большой вклад в изучение этого заболевания, даль более широкое трактование остеохондроза позвоночника «полифакториальное дегенеративное заболевание двигательного сегмента, поражающее первично межпозвонковый диск, а вторично — другие отделы опорно-двигательного аппарата позвоночника и нервную систему».

Теория остеохондроза позвоночника является наиболее корректной с позиции современного представления о патологии позвоночника. Нет противоречия в том, что подавляющая доля болей в спине при нагрузках и перегрузках статического и динамического характера возникает как следствие дистрофических изменений позвоночника, из которых наиболее часто встречаются остеохондроз и спондилоартроз.

Однако до настоящего времени нет полного единства мнений об остеохондрозе позвоночника у представителей разных медицинских специальностей и у представителей различных систем здравоохранения. Это связано с исторически сложившейся терминологией для обозначения этого процесса, отличной у неврогов и ортопедов, у представителей постсоветской и западной медицины. До настоящего времени термин «остеохондроз позвоночника» используется только на постсоветском пространстве и причин здесь несколько.

Во-первых - остеохондроз позвоночника является нейро-ортопедическим заболеванием, то есть его лечением занимаются неврологи и ортопеды, а на определённой стадии, нейрохирурги и мануальные терапевты.

Во-вторых, ни в одной из развитых стран мира, ни в одной медицинской классификации дегенеративно-дистрофических заболеваний нет нозологической единицы «остеохондроз позвоночника» и такой диагноз не ставится.

В России за последние 30 лет, на стыке неврологии, ортопедии и мануальной терапии сформировалась самостоятельная клиническая дисциплина – вертеброневрология, которая занимается вопросами остеохондроза позвоночника.

Неоценимый вклад в учение об остеохондрозе позвоночника внесли Р. Бенек, Г. Шморль, И.Л. Клейнер, А.П. Гелдербранд, Я.Ю. Попелянский, И.М. Иргер, И.П. Антонов, О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, Б.Г. Петров, Л.Ф. Васильева и другие.

Этиология

Среди множества теорий происхождения остеохондроза позвоночника (травматическая, инфекционная, наследственная, иммунная и т. д.) и мифов («отложение солей», «болеют все») ни одна до конца полностью не выдерживает критики и поэтому остеохондроз позвоночника считается результатом воздействия многих и многих факторов (полиэтилогическое заболевание). До сих пор наука пока ещё не дает точного ответа, что же является главной причиной развития остеохондроза.

Считается, что остеохондроз позвоночника развивается при наличии двух условий:

1. Явления декомпенсации в трофических системах организма, которые могут быть обусловлены многими причинами: наследственными, сопутствующими заболеваниями, действием внешних факторов и т. д.

2. Локальные перегрузки двигательного сегмента позвоночника, которые возникают под действием перегрузок в быту и на производстве, из-за врожденных особенностей строения опорно-двигательного аппарата, особенностей функционирования мышечного аппарата, сопутствующих или перенесенных заболеваний, приводящих к нарушениям в цепи «позвоночник — нижние конечности».

Однако нужно добавить, что у одних людей наличие дистрофических изменений в межпозвонковом диске клинически не проявляется, а у других — развиваются вертебральные и неврологические проявления

Люди начинают чувствовать проявления остеохондроза чаще всего после 35 лет. Развитию и обострению болезни способствуют неправильно сформированный в детстве динамический стереотип, различные травмы спины, статические и динамические перегрузки, а также вибрация. Чем старше человек, тем больше у него проявлений остеохондроза. Но в последние годы все больше людей в возрасте от 18 до 30 лет обращаются с жалобами на боли в спине и причин для раннего проявления заболевания немало.

Основные причины, способствующие развитию остеохондроза позвоночника:

· наследственная (генетическая) предрасположенность;

· неправильно сформированный динамический стереотип;

· нарушение обмена веществ в организме, инфекции, интоксикации;

· избыточный вес, неправильное питание;

· травмы позвоночника;

· нарушение осанки, искривление позвоночника;

· нестабильность сегментов позвоночного столба, плоскостопие;

· неблагоприятные экологические условия;

· малоподвижный образ жизни;

· работа, связанная с подъемом тяжестей, частыми изменениями положения туловища и рывковыми движениями;

· длительное воздействие неудобных поз, в положении стоя, сидя, лежа, при подъеме и переносе тяжестей и выполнение других работ;

· чрезмерные физические нагрузки;

· неравномерное развитие костно-мышечной системы;

· перегрузки позвоночника, связанные с заболеваниями стопы;

· ношения неудобной обуви на высоких каблуках и беременности у женщин;

· резкое прекращение регулярных тренировок спортсменами;

· нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, курение;

· переохлаждение, и другие неблагоприятные метеоусловия.

Факторы развития:

• дистрофические;

• метаболические;

• сосудистые;

• инфекционные;

• травматические;

Факторы, реализующие развитие:

• перегрузки

• травмы

• нестабильное психологическое состояние.

Эпидемиология

Патология позвоночника занимает 5 место в мире среди причин госпитализации, и 3 место, среди причин хирургического лечения.

В России, в структуре заболеваемости с утратой трудоспособности взрослого населения более 38% составляют заболевания позвоночника, а в неврологических стационарах около 80% пациентов составляют больные с поражением позвоночника.

Высок также и процесс инвалидизации: среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы и в 80% случаев наблюдаются поражение позвоночника. Кроме того, боли в спине и шее ограничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни пациента, изменяют психику и поведение людей. Более чем у половины пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, имеются признаки хронических невротических расстройств.

С сожалением приходится констатировать факт, что год от года эпидемиология остеохондроза позвоночника выглядит все более удручающей. По оценкам различных специалистов до 90% взрослого населения России сталкиваются с данным заболеванием. Примерно 80% заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст (35-60 лет), что позволяет рассматривать данное заболевание не только как медицинскую, но и как серьезную социально-экономическую проблему. Экономические потери, связанные с временной утратой трудоспособности вследствие остеохондроза позвоночника в масштабах страны исчисляются миллиардами рублей.

За последние годы остеохондроз позвоночника значительно «помолодел». Все больше пациентов в возрасте от 15 до 20 лет обращаются в медицинские учреждения с жалобами на боли в спине.

Наиболее часто встречается остеохондроз поясничного отдела позвоночника (55-60%) и шейного отдела позвоночника (20-25%). Остеохондроз грудного отдела позвоночника, как самостоятельное заболевание, встречается значительно реже.

Патогенез

Позвоночник человека состоит из 33 — 34 позвонков. Среди них выделяют 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4 —5 копчиковых позвонков.

Каждый позвонок состоит:

· из тела позвонка;

· дуги, прикрепленной к телу сзади, в результате чего между телом и дугой образуется позвоночное отверстие. Совокупность позвоночных отверстий в позвоночном столбе образует позвоночный канал, в котором располагается спинной мозг;

· от дуги отходят 7 отростков (кзади — остистый отросток, по бокам с каждой стороны — по поперечному отростку, вверх и вниз — парные суставные отростки). Отростки приспособлены для движения позвонков, прикрепления связок и мышц. Через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков, проходят позвоночные артерии. Суставные отростки создают межпозвонковые отверстия, образующиеся между двумя позвонками. Через межпозвонковые отверстия выходят корешки спинного мозга, отсюда и встречающееся в медицинских диагнозах понятие — корешковый синдром, что означает наличие сдавления, отека или воспаления нервного корешка. Одной из основных функций позвоночника является защита спинного мозга;

Между позвонками находится межпозвонковый диск, который состоит из двух частей – прочного фиброзного (хрящевого) кольца, обеспечивающего фиксационную функцию, и желеобразного пульпозного ядра, обеспечивающего амортизационную функцию. Пульпозное ядро состоит из воды, и содержит специальные вещества – мукополисахариды гликозаминогликаны (гиалуроновая кислота, хондриатинсульфаты и др.). При физической нагрузке усиливается нагрузка на межпозвонковые диски, что приводит к усилению обмена веществ в диске. К диску поступает большое количество ферментов, и в том числе гиалуронидаза. Под воздействием гиалуронидазы гиалуроновая кислота начинает в большом количестве притягивать воду, ядро диска разбухает и компенсирует нагрузку на позвоночник. Связывание воды идет до той поры, пока не уравновесится давление на диск. Когда же нагрузка на позвоночник уменьшается, все идет в обратном порядке: гиалуроновая кислота отдает воду, упругость ядра и диска уменьшается.

Кровоснабжение дисков у детей до 15-18 лет осуществляется специальными сосудами, у взрослых людей межпозвонковый диск не имеет своей сосудистой системы и поэтому питается за счёт других тканей. Важным источником питательных веществ, для диска в это время являются мышцы спины.

Главный из факторов развития остеохондроза считается спазмированность и гипертонус спинных мышц, связанные с неправильно сформированным двигательным стереотипом в детском и молодом возрасте.

Двигательный динамический стереотип «балерина» у девочек и «военный» у мальчиков позволяет длительное время сохранять позвоночник в состоянии естественного физиологического шейного и поясничного лордоза и уменьшает напряжение мышц спины и наоборот рано возникшая «сутулость» создает дополнительную нагрузку на отдельные отделы диска, а напряжение мышц спины уменьшают их трофику.

С одной стороны - мышечные спазмы вызывают зажатие кровеносных сосудов, питающих позвоночник, что нарушает кровоснабжение и питание межпозвонковых дисков и нервных тканей спинного мозга и его ответвлений, с другой стороны - спазмированные мышцы стягивают позвоночник, создавая дополнительную нагрузку на межпозвонковые диски. Будучи постоянно в сдавленном состоянии, диски расплющиваются, теряя амортизационные свойства. Со временем это приводит к выступанию дисков за пределы позвоночного столба (пролапсу), а затем и разрыву фиброзного кольца, выпадению ядра диска и образованию межпозвоночной грыжи.

Второй по значимости фактор развития остеохондроза – избыточный вес, который дополнительно давит на позвоночник. На фоне избыточного веса наиболее часто возникает остеохондроз позвоночника.

Третья по значимости причина, по которой возникает остеохондроз – общее нарушение обменных процессов в организме. Как правило, оно бывает связано с началом естественного старения организма, однако, может произойти и в молодом возрасте.

Четвертая по значимости причина, по которой возникает остеохондроз позвоночника – гиподинамия, которая приводит к ослаблению мышечного каркаса, поддерживающего позвоночник, и одновременно провоцирует застойные явления в области спины, что приводит к нарушению циркуляции крови и питания тканей позвоночника (межпозвонковых дисков).

К пятой причине, приводящей к развитию остеохондроза позвоночника можно отнести искривление позвоночника, плоскостопие, травмы и ушибы позвоночника, системные заболевания суставов (ревматизм) и т.д.

Обострение остеохондроза может быть спровоцировано внешним охлаждением, неловким движением, подъемом тяжести.

Защемление нерва при остеохондрозе может сопровождаться его воспалением или ограничиваться сдавлением (радикулопатия).При остеохондрозе позвоночника все начинается с неполадок в межпозвонковом диске и в частности в пульпозном ядре.

Изменяется содержание и состав мукополисахаридов, уменьшается концентрация хондриатинсульфатов, гиалуроновой кислоты и увеличивается количество кератансульфата и гликомукопротеидов, перестает качественно работать водный насос, наступает «перерождение» пульпозного ядра, оно обезвоживается и сморщивается. Диск теряет упругость, усыхает, уменьшается в размерах и уже не может полноценно противодействовать нагрузке. Фиброзное кольцо утрачивает эластичность, поэтому под влиянием физических нагрузок и других причин дает трещины и разрывы. В образовавшиеся трещины и разрывы выпячивается, а затем выпадает часть пульпозного ядра или все ядро и возникает грыжа межпозвонкового диска. Может наблюдаться выпадение ядра как в сторону фиброзного кольца — срединные и боковые грыжи диска, так и вверх или вниз через разрыв гиалиновой пластинки в тело позвонка (грыжа Шморля).

(а. — нормальный межпозвоночный диск;

б. — протрузия диска в результате перемещения части студенистого ядра и выпячивание фиброзного кольца в позвоночный канал;

в. — протрузия диска в результате повышения его гидрофильности;

г. — протрузия диска в результате его обезвоживания;

д. — внутригубчатая грыжа диска Шморля)

При переднебоковых грыжах может травмироваться расположенный на переднебоковой поверхности позвонков симпатический ствол. От узлов симпатического ствола отходят волокна к кровеносным сосудам и внутренним органам, поэтому их повреждение проявляется нарушениями функций внутренних органов и сосудистого тонуса.

Боковая грыжа в шейном отделе может вызывать раздражение или сдавление позвоночной артерии, которая снабжает кровью ствол мозга и задние отделы коры.

Задняя грыжа диска (чаще заднебоковая) локализуется в области позвоночного канала или межпозвонкового отверстия и может сдавливать спинной мозг или спинномозговые корешки, артерии и вены.

При грыже Шморля, когда фрагмент пульпозного ядра погружается в губчатое тело позвонка, обычно нижележащего, никакие структуры не сдавливаются и боль носит ограниченный локальный характер (дискалгия).

Итак, в связи с изменениями, произошедшими в тканях межпозвонкового диска, нарушаются его фиксирующие и амортизирующие свойства, особенно при нагрузках. Какое-то время это ослабление фиксации компенсируется мышцами позвоночника. В дальнейшем, по мере действия различных неблагоприятных факторов, может наступить ослабление мышечной фиксации, растяжение связок, что приводит к патологической подвижности тел позвонков по отношению друг к другу, чего не бывает в норме. Из-за патологической подвижности и постоянной травматизации тел смежных позвонков и грубого натяжения связок, дальнейшим дегенеративным и деструктивным изменениям подвергаются костные поверхности смежных позвонков. Поверхностный слой позвонков (замыкательная пластинка) уплотняется и развивается его склероз. Под влиянием хронического раздражения начинаются явления разрастания костной ткани позвонка, то есть образуются краевые шипы — остеофиты, располагающиеся обычно перпендикулярно к оси позвоночника. Остеофиты компенсаторно увеличивают поверхность позвонка, а значит, уменьшают нагрузку на данный отдел.

При развитии патологической подвижности позвонков, вышележащий позвонок опускается к нижележащему, смещаясь немного кзади, и плоскости суставных отростков начинают располагаться под небольшим углом друг к другу, что приводит к их подвывиху. При резко выраженных дистрофических изменениях в межпозвоночном диске происходит склерозирования щели между суставными отростками и развивается спондилоартроз (срастание позвонков), а это в свою очередь приводит к уменьшению размеров межпозвонкового отверстия.

При остеохондрозе позвоночника выделяют следующие основные симптомокомплексы, или синдромы: вертебральные, мышечные, нейрососудистые, невральные.

Мышечные, нейрососудистые и невральные синдромы всегда формируются на фоне вертебральных и проявляются вне позвоночника (экстравертебрально).

Вертебральные синдромы

Для развития вертебральных синдромов необходимо наличие раздражения синувертебрального нерва (нерв Люшка), который проникает в позвоночный канал через межпозвонковые отверстия и иннервирует надкостницу, связки, наружные волокна фиброзного кольца, сосудистые сплетения и заднюю продольную связку. Раздражение рецепторов синувертебрального нерва Люшка происходит в результате следующих факторов:

· сдавления (грыжа диска, выпячивание диска);

· нарушения фиксации;

· сосудистые нарушения (отек, ухудшение кровообращения);

· асептическое воспаление (реактивное, иммунное).

Раздражение синувертебрального нерва воспринимается человеком в виде боли.

Боль — это сигнал опасности, информирующий о наступлении «поломки» в цепи «голова — позвоночник — конечности» и необходимости формирования нового двигательного стереотипа, основная цель которого — функционирование без явлений дискомфорта, то есть адаптация к очагу поражения в межпозвонковом диске.

Происходят «выключение» пораженного участка и рациональное перераспределение нагрузок в сохранных звеньях цепи «голова — позвоночник — конечности». Это происходит не сразу, а постепенно, вначале за счет мышечных реакций, а затем за счет органической фиксации.

Закрепление нового двигательного стереотипа происходит за счет репаративных (восстановительных) и приспособительных реакций организма.

Полное восстановление диска способствует практическому выздоровлению пациентов. Неполная репарация приводит к фиброзно-рубцовым изменениям, что может привести к фиксации или потере подвижности позвоночника (анкилозу). Если фиброзно-рубцовые процессы прочные и не избыточные, то есть не вызывают сдавление сосудисто-нервных образований, то это также способствует выздоровлению или, по крайней мере, значительному улучшению самочувствия больного пациента. Чем меньше объем дефекта, тем больше возможности для полной регенерации, и наоборот. Чем старше возраст пациента, тем меньше его регенераторные возможности. При нарушении характера питания и изменении общей реактивности организма регенерационные процессы также замедляются. Определенное значение принадлежит обеспечивающим системам: пищеварительной, дыхательной, сосудистой и выделительной.

В плане улучшения обмена веществ в пораженном участке позвоночника большое значение принадлежит нагрузкам, и чрезмерные нагрузки могут ухудшить состояние больного.

Раздражение рецепторов синувертебрального нерва Люшка в зоне пораженного диска может так же привести к возникновению мышечных, нейрососудистых и невральных синдромов.

Невральные синдромы обусловлены патологией, как центральной нервной системы, так и периферической. Среди поражений центральной нервной системы выделяют патологию головного мозга (энцефалопатия) и патологию спинного мозга (миелопатия), развивающиеся при действии сдавления и нарушений кровообращения.

Из поражений периферической нервной системы выделяют корешковую патологию (радикулит, радикулопатия) и поражения ганглиев симпатического ствола, развивающиеся при действии сдавления, воспаления, нарушений фиксации и кровообращения.

Мышечные синдромы, при остеохондрозе позвоночника, часто относят к туннельным синдромам, и развитие их связывают с сокращением мышц, под которыми проходят сосудисто-нервные образования (синдромы лестничной, грушевидной мышц и т.д.)

На фоне вертебрального синдрома у лиц с одинаковым уровнем поражения могут развиваться различные синдромы: у одних мышечные, у других — нейрососудистые.

В развитии указанных синдромов помимо очага поражения в области межпозвонкового диска значительная роль принадлежит способствующим и реализующим факторам.

Способствующие факторы должны действовать еще перед обострением остеохондроза.

К реализующим факторам относятся сосудистые нарушения, изменения сосудистой стенки, вызванные обменной или воспалительной патологией, мышечные перегрузки вследствие деформаций позвоночника, нарушений осанки, особенностей строения тела и т. д.