Средства для лечения язвенной болезни. Принципы действия, основные группы, препараты

Средства, применяемые при язвенной болезни

ЯБ – это хроническое, циклическое заболевание гастродуоденальной зоны. Изъязвления слизистой оболочки желуд­ка или двенадцатиперстной кишки связаны с действием факторов агрессии и/или с недостаточностью защитных факторов.

Для лечения язвенной болезни применяются:

1. Средства для эрадикации H. Pylori.

2. Вещества, снижающие активность кислотно-пептического фактора

· Антисекреторные средства

· Антациды

3. Гастропротекторы.

4. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и 12-перстной кишки.

· Прокинетики

· Спазмолитики

Антигеликобактерная терапия — терапия выбора при ЯБЖ, ЯБДК и MALT-лимфоме желудкаА и один из лечебных подходов при функциональной диспепсииВ. Основными антигеликобактерными препаратами, входящими в современные схемы лечения, являются метронидазол, кларитромицин, тетрациклин, амоксициллин (см. гл. 18) и висмута трикалия дицитрат. Эрадикацию H. pylori можно проводить в стадии обострения ЯБЖ или ЯБДК и в стадии ремиссии. При обострении неосложненной дуоденальной язвы у больных без сопутствующих заболеваний допустимо проводить только курс эрадикации H. pylori без последующей монотерапии ингибитором протонной помпы, что сокращает сроки лечения и снижает его стоимость

Минимальная продолжительность курса лечения — 7 дней.

Терапия первой линииА:

Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе в сочетании с кларитромицином и амоксициллином

Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза/сут в сочетании с кларитромицином по 2 раза/сут и метронидазолом по 2 раза/сут.

Ранитидина висмута цитрат по 2 раза/сут в сочетании с кларитромицином по 2 раза/сут и амоксициллином по 2 раза/сут1.

Ранитидина висмута цитрат по 2 раза/сут в сочетании с кларитромицином по 2 раза/сут и метронидазолом по 2 раза/сут.

При неэффективности первого курса лечения назначают терапию второй линииВ:

Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза/сут в сочетании с субцитратом/субсалицилатом висмута по 120 мг 4 раза/сут, метронидазолом по 0,5 г 3 раза/сут и тетрациклином по 0,5 г 4 раза/сут.

Побочные эффекты при проведении эрадикационной терапии вызваны в основном антибактериальными средствами (металлический вкус во рту, обусловленный метронидазолом, диарея — кларитромицином, аллергические реакции — амоксициллином), редко бывают серьезными и обычно не требуют отмены лечения (она требуется не более чем в 5% случаев).

Антисекреторные средства

1) М-холиноблокаторы

• неизбирательные: атропин
• гастроселективные (М₁): пирензепин

2) Блокаторы Н₂- гистаминовых рецепторов

Ранитидин, фамотидин, низатидин и др.

3) Ингибиторы протонового насоса

Омепразол, лансопразол, париет

М-холиноблокаторы

Атропинэффективно снижает секрецию НС1, так как уменьшает стимулирующее влияние парасимпатической ин­нервации на париетальные и энтерохромаффиноподобные клетки. Кроме этого атропин обладает местноанестезирующим и спазмолитическим действием. Однако в дозах, при которых снижается секреция НС1, атропин вызывает побочные эффекты (сухость во рту, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардию).

Пирензепин(гастроцепин) преимущественно блокирует М₁-ХР энтерохромаффиноподобных клеток и парасимпатических ганглиев желудка. Он угнетает базальную (в покое, вне приема пищи) и вызванную специальными раздражителями секрецию HCl, пепсиногена и гастрина. Возможно, проявляет и гастропротекторное действие. Плохо проходит через ГЭБ, вызывает лишь небольшую сухость в полости рта.

Н₂-гистаминоблокаторы

Производные гистамина по химическому строению.

Блокируют Н₂-рецепторы париетальных кле­ток, уменьшая стимулирующее действие гистамина, и эффективно снижают базальную, стимулированную и ночную секрецию НCl, несколько тормозят выработку пепсина.

Применяются при язвах 12-перстной кишки и желудка, при гипергастринемии, рефлюксном эзофагите, эрозивном гастрите и дуодените.

Ранитидин, фамотидин –препараты 2-го 3-го поколения. По сравнению с циметидином более активны, имеют меньше побочных эффектов. На­значаются 1 – 2 раза в сутки. Создан препарат – ранитидина вистмут цитрат (пилорид), сочетающий в себе свойства гистаминоблокатора и антихеликобактерного средства.

Низатидин и роксатидин– Н₂-гистаминоблокаторы 4-го и 5-го поколения высокоактивные препараты, практически лишенные побочных эффектов, стимулирующие выработку защитной слизи и нормализующие моторную функцию ЖКТ.

Существенный недостаток блокаторов Н₂-рецепторов – при прекращении приема этих препаратов секреция НС1 увеличи­вается (синдром отмены; синдром рикошета) и возникает рецидив яз­венной болезни. Поэтому после курса лечения блокаторы Н₂-рецепторов назначают длительное время в порядке поддерживающей терапии.

Ингибиторы Н⁺, К⁺- АТФазы(блокаторы протонового насоса)

Наи­более эффективные антисекреторные средства.

Омепразол(омез, лосек), лансопразол, пантопразол– пролекарства. Они всасываются в кровь и попадают в секреторные канальца париетальных клеток желудка. В кислой среде канальцев (рН 1,0) эти со­единения превращаются в активные вещества (сульфеновая кислота и сульфенамид), которые необратимо ингибируют Н⁺, К⁺- АТФазу. После отмены препаратов эффект сохраняется 4-5 дней (время, необходимое для синтеза нового фермента).

Омепразол подавляет базальную и стимулированную секрецию HCl, снижает общий объем желудочной секреции, угнетает выделение пепсиногена, обладает гастропротекторной активностью.

Препараты этой группы при­меняют для лечения язвенной болезни желудка и кишечника, рефлюкс-эзофагита; при синдроме Золлингера-Эллисона. Назначаются обычно 1 раз в сутки и при система­тическом назначении больным язвенной болезнью способствуют рубцеванию язвы через 4-6 нед.

Побочные эффекты: диарея, тошнота, сухость во рту, слабость, кишечные колики, компенсаторная гипергастринемия, нарушения функции печени.

Гастропротекторы

Гастропротекторами называют вещества, которые механически за­щищают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки или повышают устойчивость слизистой оболочки к повреждающим факторам. При этом секреция НС1 не изменяется; соответственно, не нарушается пищеварительное действие пепсина и противомикробное действие НС1.

1. Пленкообразующие (создают механическую защиту слизистой оболочки)

· Препараты алюминия: вентер (сукральфат)

· Препараты висмута: де-нол

2. Истинные (повышают защитную функцию слизистого барьера и устойчивость слизистой оболочки к действию повреждающих факторов)

· Мизопростол (ПГЕ₁)

· карбеноксолон

Висмута трикалия дицитрат(де-нол) в кислой среде (рН < 4) образует клейкую массу, которая взаимодействует с денатурированными белками язвенной поверхно­сти и образует на поверхности язвы плотный слой, который удержи­вается около 6 ч, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты пепсина и ферментов. Увеличивает синтез ПГЕ₂, стимулирующего образование слизи, приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта.

Кроме того, де-нол оказывает противомикробное действие в отношении Helicobacter pylori, так как снижает образование и выделение лейкотриена С₄.

Препарат назначают внутрь за 1 ч до еды 3 раза в день и на ночь. Не следует применять препарат совместно с антацидами или сред­ствами, снижающими секрецию НС1.

Побочные эффекты висмута трикалия дицитрата: почернение языка, почернение стула (образование сульфита висмута).

Сукралфат– алюминиевая соль сульфатированной сукрозы (са­харозы).

В кислой среде (рН < 4) из сукралфата высвобождается А1₂ (ОН)₅ (может стимулировать образование гастропротекторных простагландинов). Оставшийся октасульфат сукрозы полимеризуется и образует клейкую массу, аффинитет которой к денатурированным белкам примерно в 6 раз выше, чем к клеткам здорового эпителия. В результате на поверхно­сти язвы образуется плотный защитный слой, который удерживает­ся около 6 ч.

Препарат снижает активность пепсина, адсорбирует забрасываемые в желудок желчные кислоты, обладает локальными антацидными свойствами.

Сукралфат назначают 2 – 4 раза в день (в зависимости от дозы) за 1 ч до еды и на ночь.

Побочные эффекты сукралфата: тошнота, сухость во рту, констипация.

Простагландины группы Е (ПГЕ_1; ПГЕ₂) стимулируют простагландиновые рецепторы париетальных клеток. При этом через G_i-белки угнетается аденилатциклаза и снижается активность Н⁺, К⁺- АТФазы – секреция НС1 уменьшается. ПГ повышают секрецию бикарбоната и слизи, стимулируют регенерацию слизистой оболочки.

Препарат аналога простагландина Е₁, – мизопростол(сайтотек) в небольших дозах назначают вместе с НПВС для уменьшения их ульцерогенного действия. В частности, применяют сочетание диклофенака и мизопростола (комбинирован­ный препарат – артротек). Часто вызывает диарею.