Глава 3. Средства, влияющие на афферентную иннервацию

Местные анестетики

Местные анестетики – средства, угнетающие чувствительные нервные окончания. Местное анестезирующее действие связано не только с подавлением болевого эффекта, но и угнетением температурной, тактильной и других видов чувствительности, а также при выполнении различных хирургических вмешательств, болезненых и диагностических манипуляций. Некоторые из них обладают антиаритмическим влиянием (лидокаин). При введении в ткани или ограниченные анатомические пространства, аппликации на кожу и слизистые оболочки, местные анестетики вызывают обратимую блокаду рецепторов и проведения возбуждения по нервным волокнам.

Таким образом, в основе механизма действия местных анестетиков лежит взаимодействие их со специфическими рецепторами натриевых каналов мембраны нервных окончаний и волокон. В связи с блокадой Na⁺-каналов нарушаются процессы деполяризации мембраны, возникновения и распространения потенциалов действия (рис. 3.1.1).

Рис.3.1.1. Деполяризация мембран нарушается в результате блокады ионов натрия анестетиками

К анестезирующим средствам предъявляют определенный ряд требований. Прежде всего они должны иметь:

1) высокую избирательность действия, не вызывая раздражающего эффекта ни на нервные элементы, ни на окружающие ткани;

2) обладать коротким латентным периодом;

3) высокой активностью при разных видах местной анестезии;

4) определенной продолжительностью действия, удобного для проведения разнообразных манипуляций.

5) желательно, чтобы они: суживали сосуды или хотя бы не расширяли их. Сужение сосудов усиливает анестезию, снижает кровотечение из тканей, уменьшает токсические эффекты.

6) низкую токсичность и минимальные побочные эффекты. Препараты также должны хорошо: 7) растворяться в воде и не разрушаться при стерилизации.

Местные анастетики значительно различаются по анестезирующей активности, продолжительности действия, стабильности растворов, растворимости в воде и липидах, а также способности проникать через слизистые оболочки.

Классификация по химическому строению:

1.Сложные эфиры ароматических кислот – прокаин (новокаин), дикаин (тетракаин), бензокаин (анестезин), кокаин.

2.Замещенные амиды аминокислот – лидокаин (ксикаин), тримекаин (мезокаин), бумекаин (пиромекаин), бупивакаин (маркаин), ропивакаин (наропин).

Преимущества амидов:

- более длительный период действия;

- мало аллергенны;

- не ослабляют действия сульфаниламидов.

По способу применения местных анастетиков различают следующие основные виды местной анестезии:

1/ Поверхностная (терминальная, аппликационная) анестезия (кокаин, бензокаин, тетракаин, бумекаин, лидокаин)достигается нанесением на поверхность слизистых оболочек, кожи растворов, содержащих местные анестетики (при выполнении инструментальных, эндоскопических и других болезненых процедур).

2/ Инфильтрационная анестезия(прокаин, лидокаин, бупивакаин, артикаин, тримекаин, ропивакаин) осуществляется путем пропитывания (инфильтрации) тканей раствором местных анестетиков. Применяется во всех областях хирургии, в стоматологической практике совместно с эпинефрином как сосудосуживающий препарат (в разведении от 1:80000 до 1:200000) для уменьшения всасывании, во избежание токсического действия анастетика.

3/ Проводниковая анестезия (прокаин, лидокаин, тримекаин, артикаин, бупивакаин, ропивакаин) достигается за счет блокады проведения болевого импульса по нервным стволам и сплетениям в хирургии, травматологии, ортопедиии, акушерстве, гинекологии, стоматологии и других областях практической медицины.

4/ Субарахноидальная (спинальная) анестезия(лидокаин, тримекаин, артикаин, бупивакаин) широко используется при операционных вмешательствах на органы малого таза, промежностей, нижних конечностей.

5/ Эпидуральная и каудальная анестезия(лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) широко используется при оперативных вмешательствах на органы малого таза, промежности, нижних конечностях, а также для послеоперационного обезболивания, обезболивания родов и в качестве лечебных блокад.

По химической структуре местные анестетики делят на сложные эферы (прокаин, тетракаин, бензокаин) и замещенные амиды кислот (лидокаин, бумекаин, бупивакаин и др). Основные фармакологические свойства местных анестетиков определяются их липофильностью (анестезирующая активность, диффузная способность), способность связываться с белками (длительность действия, токсичность) и константой диссоциации (начало действия, диффузная способность).

Побочные действия местных анестетиков связаны с попаданием их в системный кровоток, тогда могут вызываться возбуждения и депрессия нервной системы, угнетение сердечно-сосудистой системы. Большинство анестетиков вызывают расширение кровеносных сосудов. Поэтому добавление к раствору анестетиков сосудосуживающего вещества эпинефрина (адреналина) уменьшает абсорбцию их в кровь и пролонгирует его действие. Из-за опасности ишемических некрозов эпинефрин необходимо использовать с большой осторожностью, особенно при блокаде нервов пальцев. Назначение анестетиков беременным может оказать токсическое влияние на плод, так как они проходят через плацентарный барьер. Необходимо также учитывать различное влияние их на гладкую и поперечнополосатую мускулатуру у женшин во время родов, что может изменить сократительную активность матки и эффективность потуг.

Скорость абсорбции местных анестетиков зависит от способа и места введения (степень васкулиризации тканей), дозы (объём и концентрация раствора), способности вызывать вазодилатацию, связываться с тканью и от липофильности. Скорость абсорбции снижается при добавлении к раствору анестетиков эпинефрина. Максимальная концентрация местных анестетиков достигается в крови обычно через 10-30 минут после местного применения и через 1-5 минут после интратрахеального или внутрисосудистого введения. Выбор безопасной дозы конкретного препарата местных анестетиков определяется скоростью его абсорбции и элиминации, активностью и токсичностью.

Биотрансформацияместных анестетиков, состоящих из сложных амидов, происходит в печени, замещенные эфиры гидролизируются в большей степени холинэстеразой плазмы и в меньшей степени эстеразами тканей.

Выведение местных анестетиков осуществляется преимущественно почками (незначительное количество в неизменённом виде, а в основном в виде метаболитов).

Таблица 3.1. Общая характеристика местных анестетиков